Sferocitoza ereditară (boala Minkowski-Schoffar)

Sferocitoza ereditară (boala Minkowski-Chauffard) este o anemie hemolitică bazată pe tulburări structurale sau funcționale ale proteinelor membranare, care apare odată cu hemoliza intracelulară.

Terapeutul german O. Minkowski (1900) a fost primul care a descris anemia hemolitică familială; M.A. Chauffard (1907), un terapeut francez, a descoperit o scădere a rezistenței eritrocitelor și o creștere asociată a hemolizei la pacienți.

Boala este răspândită, cu o incidență de 1:5.000 în populație. Se transmite pe cale autosomal dominantă; aproximativ 25% din cazuri sunt sporadice, cauzate de apariția unei noi mutații.

Este mai frecventă în rândul locuitorilor din Europa de Nord, unde prevalența bolii este de 1 la 5000 de locuitori.

Moștenirea autosomal dominantă apare în aproximativ 75% din cazuri. Severitatea anemiei și gradul de sferocitoză pot varia în funcție de membrii familiei. În 25% din cazuri, nu există antecedente familiale. La unii pacienți, modificările parametrilor de laborator sunt minime, ceea ce sugerează un model de moștenire autosomal recesiv, în timp ce alte cazuri sunt rezultatul unor mutații spontane.

Cum se dezvoltă boala Minkowski-Chauffard?

Asociat cu un defect ereditar al membranei eritrocitare sub forma unui deficit al anumitor proteine structurale (spectrine, ankirine, actine). Aceste proteine servesc la menținerea formei biconcave a eritrocitelor și, în același timp, le permit să se deformeze la trecerea prin capilare înguste. Există un deficit parțial izolat de spectrină, un deficit combinat de spectrină și ankirină (30-60% din cazuri), un deficit parțial al proteinei banda 3 (15-40% din cazuri), un deficit al proteinei 4.2 și al altor proteine mai puțin semnificative. Deficiența acestor proteine duce la destabilizarea structurii lipidice a membranei eritrocitare, iar funcționarea pompei de sodiu-potasiu a membranei este perturbată. Permeabilitatea eritrocitului pentru ionii de sodiu crește. La intrarea în celulă, sodiul trage apa după el. Umflături, eritrocitul capătă o formă sferică - cea mai avantajoasă din punct de vedere energetic. În acest caz, diametrul său scade, dar grosimea sa crește. Un astfel de eritrocit, datorită structurii alterate a membranei, nu este capabil de transformare atunci când trece prin spațiile intersinusoidale mici ale splinei, unde concentrația de glucoză și colesterol este redusă, ceea ce contribuie la o umflare și mai mare a eritrocitului. Această trecere este însoțită de desprinderea structurilor lipidice. Eritrocitul devine din ce în ce mai defectuos și mai mic. Un astfel de eritrocit este perceput de macrofagele splinei ca fiind străin, captat și distrus. Astfel, are loc hemoliza intracelulară. Durata de viață a eritrocitelor este redusă brusc (până la 12-14 zile) din cauza uzurii lor severe, deoarece este necesară mai multă energie pentru a elimina ionii de sodiu din celulă, care intră în celulă în exces. Eritrouoeza compensatorie în măduva osoasă crește. Ca urmare a hemolizei, cantitatea de bilirubină indirectă din sânge crește, dar nu există o creștere bruscă, deoarece ficatul își crește semnificativ activitatea funcțională: crește formarea de bilirubină directă, în urma căreia crește concentrația acesteia în bilă și conținutul în canalele biliare. În acest caz, în vezica biliară și în canale se formează adesea calculi de bilirubină - se dezvoltă colelitiază. Drept urmare, poate apărea icterul mecanic: cantitatea de stercobilinogen și conținutul de urobilină cresc. După vârsta de 10 ani, calculii biliari se găsesc la jumătate dintre pacienții care nu au suferit splenectomie.

Patogeneza sferocitozei ereditare (boala Minkowski-Chauffard)

Simptomele bolii Minkowski-Chauffard

Severitatea și diversitatea tabloului clinic sunt determinate de tipul de proteină structurală lipsă din membrana eritrocitară (deficitul lanțului α al spectrinei este moștenit autosomal dominant și este ușor, în timp ce deficitul lanțului beta provoacă o boală severă, moștenită autosomal recesiv). În jumătate din cazuri, sferocitoza ereditară se manifestă deja în perioada neonatală, imitând tabloul bolii hemolitice a nou-născutului sau al hiperbilirubinemiei de conjugare prelungită. Tabloul clinic al unei crize hemolitice constă într-o triadă de simptome: paloare, icter, splenomegalie. Crizele pot fi provocate de boli infecțioase, administrarea unei serii de medicamente, dar pot fi și spontane. În perioada intercriză, pacienții nu se plâng, dar splina lor mărită este întotdeauna palpabilă. Cu cât boala este mai severă, cu atât anumite trăsături fenotipice sunt mai pronunțate, și anume: craniu turrit, palat gotic, punte nazală largă, spații mari între dinți. Aceste modificări ale țesutului osos sunt asociate cu hiperplazia compensatorie a măduvei osoase (germen eritroid) și, ca o consecință, cu osteoporoza oaselor plate. În funcție de severitatea sferocitozei ereditare, gradul de expresie a simptomelor clinice poate varia. Uneori, icterul poate fi singurul simptom pentru care pacientul consultă un medic. Tocmai acestor persoane li se aplică celebra expresie a lui M.A. Chauffard: „Sunt mai degrabă icteri decât bolnavi”. Pe lângă semnele clasice tipice ale bolii, există forme de sferocitoză ereditară, când anemia hemolitică poate fi atât de bine compensată încât pacientul află despre boală numai după examinarea adecvată.

Simptomele sferocitozei ereditare (boala Minkowski-Chauffard)

Complicațiile bolii Minkowski-Chauffard

Cea mai frecventă complicație a sferocitozei ereditare este dezvoltarea colelitiazei din cauza tulburării metabolismului bilirubinei. Adesea, dezvoltarea icterului mecanic în colelitiază este confundată cu o criză hemolitică. În prezența calculilor în vezica biliară, colecistectomia este indicată împreună cu splenectomia. Efectuarea doar a colecistectomiei este inadecvată, deoarece hemoliza continuă va duce mai devreme sau mai târziu la formarea de calculi în canalele biliare.

Formarea ulcerelor trofice este o complicație destul de rară care apare la copii. Ulcerele apar din cauza distrugerii globulelor roșii, ceea ce duce la tromboza vaselor de sânge și dezvoltarea ischemiei.

Foarte rar apar așa-numitele crize aregenerative sau aplastice, când hemoliza crescută nu este însoțită de eritropoieza crescută timp de câteva zile. Drept urmare, reticulocitele dispar din sânge, anemia crește rapid, iar nivelul bilirubinei indirecte scade. În prezent, rolul etiologic principal în această complicație este atribuit parvovirusului (B 19).

[ 1 ]

Cum să recunoști sferocitoza ereditară?

Diagnosticul acestei boli este destul de simplu. Următoarele semne fac ca diagnosticul de sferocitoză ereditară să fie incontestabil: icter, deformarea craniului facial, splina mărită, sferocitoza eritrocitelor, rezistența osmotică redusă a acestora, reticulocitoză ridicată. O anamneză amănunțită joacă un rol important în stabilirea diagnosticului corect. De regulă, simptome similare pot fi întâlnite la unul dintre părinții pacientului, deși severitatea lor poate fi diferită (de exemplu, icter periodic al sclerozei). În cazuri rare, părinții sunt complet sănătoși. Dificultățile de diagnostic se datorează adesea colelitiazei, care însoțește de obicei microsferocitoza ereditară (datorită formării de calculi de bilirubină în canale și vezica biliară). Bilirubinemia indirectă, caracteristică hemolizei, este înlocuită de bilirubinemie directă în colelitiază - apare icter mecanic. Durerea în zona vezicii biliare, o oarecare mărire a ficatului sunt semne frecvente în microsferocitoza ereditară. Adesea, timp de mulți ani, pacienții sunt considerați în mod eronat că au o boală a tractului biliar sau a ficatului. Unul dintre motivele diagnosticului greșit în acest caz este lipsa informațiilor despre reticulocite.

Diagnosticul de laborator include o serie de studii.

Analiză clinică de sânge - se determină anemie hiperregenerativă normocromă, microsferocitoza eritrocitelor. În timpul crizei, poate exista leucocitoză neutrofilă cu deplasare spre stânga. Creșterea VSH-ului este caracteristică.

Analiza biochimică a sângelui relevă o creștere a bilirubinei indirecte, a fierului seric și a LDH.

Este necesar să se studieze rezistența osmotică a eritrocitelor în soluții de clorură de sodiu de diferite concentrații. În sferocitoza ereditară, se observă o scădere a rezistenței osmotice minime, atunci când hemoliza eritrocitelor cele mai puțin rezistente începe deja la o concentrație de clorură de sodiu de 0,6-0,7% (norma este 0,44-0,48%). Rezistența maximă poate fi crescută (norma este 0,28-0,3%). Printre pacienții cu sferocitoză ereditară, există persoane care, în ciuda modificărilor evidente ale morfologiei eritrocitelor, în condiții normale, prezintă o rezistență osmotică normală a eritrocitelor. În aceste cazuri, este necesar să se studieze după o incubare preliminară de 24 de ore a eritrocitelor.

Caracteristicile morfologice ale eritrocitelor în sferocitoza ereditară includ o formă sferică (sferocite), o scădere a diametrului (diametrul mediu al unui eritrocit este <6,4 μm) și o creștere a grosimii (2,5-3 μm cu o normă de 1,9-2,1 μm) cu un volum mediu de eritrocite de obicei normal. În acest sens, în majoritatea celulelor, nu este vizibilă o curățare centrală, deoarece eritrocitul se schimbă de la biconcav la sferic.

Conținutul de hemoglobină din eritrocite rămâne în limitele normei fiziologice sau puțin mai mare. Indicele de culoare este apropiat de 1,0. Curba eritrocitometrică Price-Jones este alungită, deplasată spre stânga.

Puncția măduvei osoase nu este obligatorie. Se efectuează doar în cazuri neclare. Mielograma trebuie să evidențieze iritații compensatorii ale liniei hematopoietice eritroide.

Pentru a efectua diagnosticul diferențial cu anemiile hemolitice imune, este necesară efectuarea testului Coombs. În sferocitoza ereditară, acesta este negativ.

Electroforeza proteinelor membranare ale eritrocitelor în combinație cu determinarea cantitativă a proteinelor permite o confirmare definitivă și fiabilă a diagnosticului de sferocitoză ereditară.

Diagnostic diferențial

Sferocitoza eritrocitelor și alte semne de hemoliză (icter, splină mărită, reticulocitoză) se întâlnesc și în anemiile hemolitice autoimune. Cu toate acestea, spre deosebire de microsferocitoza ereditară, acestea din urmă nu prezintă modificări ale oaselor craniului sau semne de microsferocitoză ereditară la niciunul dintre părinți; la primele manifestări clinice ale hemolizei autoimune, nu există o mărire semnificativă a splinei sau durere la nivelul vezicii biliare, dar anizocitoza și poikilocitoza eritrocitelor sunt mai pronunțate decât în microsferocitoză. În cazurile dubioase, este necesar să se efectueze testul Coombs, care este pozitiv (test direct) în majoritatea cazurilor de anemie hemolitică autoimună și negativ în microsferocitoza ereditară.

Diagnosticul sferocitozei ereditare (boala Minkowski-Chauffard)

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tratamentul bolii Minkowski-Chauffard

Tratamentul în timpul unei crize hemolitice constă în terapia de substituție cu globule roșii atunci când hemoglobina scade sub 70 g/l. În unele cazuri, este necesară terapia perfuzabilă în scop de detoxifiere. În cazul nivelurilor ridicate de bilirubină, este indicat tratamentul cu albumină. În perioada fără criză, trebuie efectuat tratamentul cu medicamente coleretice. În cazul unei evoluții severe a bolii, în combinație cu o întârziere a dezvoltării fizice, însoțită de crize frecvente care necesită terapie de substituție constantă, este indicată splenectomia. În plus, indicația pentru splenectomie este dezvoltarea hipersplenismului. Splenectomia nu vindecă această patologie, dar după îndepărtarea splinei, principala platformă pentru distrugerea globulelor roșii dispare și durata lor de viață este prelungită. De regulă, crizele hemolitice nu se repetă la copiii cu splină îndepărtată. Există, de asemenea, aspecte negative ale splenectomiei. Îndepărtarea splinei are un efect negativ asupra reactivității imunologice a organismului copilului, există o scădere a activității fagocitare a leucocitelor și crește susceptibilitatea la infecții parazitare, fungice și virale. Se crede că îndepărtarea splinei duce la dezvoltarea sindromului de hiposplenism, care se manifestă printr-o scădere a vitalității, labilitate mentală și scăderea capacității de muncă. Factorii de risc potențiali pentru splenectomie sunt dificultățile tehnice în timpul intervenției chirurgicale la pacienții cu organe mari, dezvoltarea sângerărilor în timpul și după intervenția chirurgicală, precum și complicațiile infecțioase și septice. Există cazuri de infecții bacteriene fatale în perioada postoperatorie târzie la copiii care au suferit o splenectomie la vârsta sub 5 ani. Acesta este motivul pentru care splenectomia la vârsta sub 5 ani nu este recomandată. Pregătirea pentru splenectomie include introducerea vaccinurilor pneumococice și meningococice cu 2 săptămâni înainte de operație, glucocorticoizi și IVIG. În următorii 2 ani, este indicată administrarea lunară de bicilină-5. În ultimii ani, splenectomia laparoscopică a fost efectuată pe scară largă, având semnificativ mai puține complicații chirurgicale și postoperatorii, lasă un defect cosmetic minim și permite reducerea șederii pacientului în spital. O alternativă la splenectomie poate fi considerată ocluzia endovasculară a splinei - introducerea de substanțe în artera splenică care provoacă spasmul acesteia și ulterior duc la dezvoltarea infarctului splenic. 2-5% din țesut, după ocluzia organului, își păstrează vascularizația datorită colateralelor. Acest lucru menține reactivitatea imunologică a organismului, ceea ce este important pentru practica pediatrică. Această operație are un număr minim de complicații. În străinătate, embolizarea proximală a splinei este cel mai adesea utilizată cu câteva zile înainte de splenectomie pentru a reduce riscul de complicații după intervenția chirurgicală.

Cum se tratează sferocitoza ereditară (boala Minkowski-Chauffard)?

Exod

În cazurile ușoare ale bolii, precum și în cazul splenectomiei efectuate la timp, prognosticul este favorabil. Cursul sferocitozei ereditare este ondulat. În urma dezvoltării crizei, indicatorii clinici și de laborator se îmbunătățesc și apare remisia, care poate dura de la câteva săptămâni până la câțiva ani.