Semne cu raze X ale bolilor osoase și articulare

Radiodiagnosticul bolilor musculo-scheletice este un domeniu fascinant și, în același timp, foarte complex al cunoașterii. Au fost descrise peste 300 de boli și anomalii ale dezvoltării osoase și articulare. Fiecare boală este caracterizată printr-o anumită dinamică - de la manifestări inițiale, adesea evazive în timpul examinării radiologice, până la deformări și distrugeri macroscopice. În plus, procesul patologic se poate dezvolta atât în întregul schelet, cât și în aproape oricare dintre cele 206 oase care îl alcătuiesc. Simptomele bolii sunt influențate de caracteristicile scheletului legate de vârstă, de proprietățile agentului patogen, de numeroase influențe reglatoare, inclusiv endocrine. În legătură cu cele de mai sus, este clar cât de eterogene sunt radiografiile fiecărui pacient, cât de atent trebuie să ia în considerare medicul totalitatea datelor anamnestice, clinice, radiologice și de laborator pentru a pune diagnosticul corect.

Leziuni sistemice și extinse

Leziunile sistemice și extinse se bazează pe una dintre cele 5 condiții patologice:

1. anomalii de dezvoltare ale sistemului musculo-scheletic;
2. tulburare a metabolismului proteinelor, vitaminelor sau fosfor-calciu;
3. afectarea altor organe și sisteme (glandele endocrine, sistemul sanguin, ficatul, rinichii);
4. procese tumorale generalizate;
5. intoxicații exogene (inclusiv efecte iatrogene, cum ar fi tratamentul cu hormoni steroizi).

Tulburările congenitale de dezvoltare apar in utero. După naștere, acestea pot progresa, dar în principal atâta timp cât creșterea și diferențierea sistemului musculo-scheletic continuă. Unele dintre aceste anomalii sunt latente și sunt detectate accidental în timpul examinării cu raze X, în timp ce altele provoacă disfuncții scheletice semnificative. Anomaliile sistemice afectează starea întregului sistem musculo-scheletic, dar afectarea anumitor părți este cea mai pronunțată. Dacă tulburarea de dezvoltare apare în timpul formării scheletului de țesut conjunctiv, apar diferite tipuri de displazie fibroasă, iar dacă în timpul formării scheletului cartilaginos, apare displazia cartilaginoasă (discondroplazie). Multe anomalii sunt asociate cu tulburări care apar în timpul înlocuirii scheletului cartilaginos cu os (displazie osoasă). Acestea includ defecte izolate și combinate de osificare encondrală, periostală și endostală.

Simptomele radiografice ale anomaliilor sistemice și răspândite sunt variate. Printre acestea se numără modificări ale dimensiunii, formei și structurii oaselor. De exemplu, o displazie cartilaginoasă precum condrodistrofia este caracterizată de oase disproporționat de scurte și dense ale membrelor, cu metafize evazate și epifize masive. În cazul unui defect precum arahnodactilia, dimpotrivă, oasele tubulare sunt excesiv de alungite și subțiri. În exostozele cartilaginoase multiple, pe suprafața oaselor membrelor apar proeminențe bizare, constând din os și țesut cartilaginos. În condromatoza osoasă, radiografiile arată incluziuni cartilaginoase de diferite forme în metafizele extinse ale oaselor tubulare lungi.

Anomaliile osificării endostale se manifestă adesea prin compactarea țesutului osos. Observatorul este afectat de boala marmurei; în aceasta, oasele craniului, vertebrele, oasele pelvine, femurul proximal și distal sunt foarte dense, în imagini par a fi făcute din fildeș și fără structură. Și într-un defect precum osteopoiciloza, în aproape toate oasele sunt determinate multiple insule de substanță osoasă compactă.

Tulburările endocrine și metabolice se manifestă printr-o întârziere sau modificare a creșterii normale a oaselor în lungime și osteoporoză sistemică. Rahitismul este un exemplu clasic al unor astfel de tulburări. Oasele sunt foarte rare și adesea curbate, deoarece nu pot suporta încărcări normale. Secțiunile metafizare ale oaselor sunt extinse sub formă de farfurie, capetele lor orientate spre epifiză având aspectul unei franje. Între metafiză și epifiză există o bandă lată și deschisă la culoare, care este suma cartilajului de creștere și a substanței osteoide, care nu a fost calcificată în timp. Intoxicațiile exogene duc cel mai adesea la osteoporoză sistemică, dar când sărurile metalelor grele intră în corpul copilului, se găsește o bandă transversală intens închisă la culoare în partea distală a metafizelor. O imagine particulară poate fi observată cu penetrarea prelungită a compușilor fluorurați în organism: imaginile prezintă scleroză sistemică a oaselor, care amintește de boala marmurei. În practica clinică, leziunile scheletice sistemice sunt cel mai adesea observate în leziunile tumorale: metastaze canceroase la nivelul oaselor, mielom, leucemie, limfoblastom, inclusiv limfogranulomatoză. În toate aceste boli, în măduva osoasă se pot forma focare tumorale, care duc la distrugerea țesutului osos. Deși distrugerea este mică, aceasta poate fi detectată în principal prin osteoscintigrafie. Când focarele cresc, acestea sunt determinate pe radiografii ca zone de distrugere. Astfel de focare se numesc osteolitice.

Țesutul osos reacționează uneori la formarea nodulilor tumorali cu o reacție osteoblastică pronunțată. Cu alte cuvinte, în jurul nodulilor canceroși se formează o zonă de scleroză. Astfel de focare nu provoacă defecte pe radiografii, ci focare de compactare în oase, care se numesc metastaze osteoblastice. Acestea sunt ușor de distins de anomaliile de dezvoltare în care se formează insule osteosclerotice dense în țesutul osos: acestea din urmă, spre deosebire de metastazele tumorale, nu concentrează radiofarmaceutic în timpul osteoscintigrafiei.

Merită menționată o altă boală care adesea capătă un caracter sistemic - osteodistrofia deformantă (boala Paget). Manifestarea sa caracteristică este reorganizarea structurii osoase, în primul rând o îngroșare particulară și, în același timp, o uzură a stratului cortical: este ca și cum ar fi împărțită în plăci osoase rugoase. Oasele tubulare sunt deformate, canalul lor medular este blocat de imaginea fasciculelor osoase curbate și îngroșate care se intersectează în direcții diferite. În oasele bolții craniene și ale pelvisului se observă de obicei zone de scleroză îngroșate, fără formă, uneori alternând cu defecte ale țesutului osos. Cauza acestei boli nu a fost stabilită, dar imaginea sa radiografică este tipică și servește de obicei ca bază fiabilă pentru diagnostic.

Osteoporoza este una dintre cele mai frecvente și, în același timp, importante boli sistemice ale scheletului. Rotteg a descris pentru prima dată tabloul clinic al osteoporozei și a izolat-o de osteomalacie în 1885. Cu toate acestea, abia în 1940, după munca celebrului osteolog american F. Albright și a reprezentanților școlii sale, această boală a devenit cunoscută unei game largi de medici. Osteoporoza a dobândit o relevanță deosebită în anii '60 datorită creșterii semnificative a numărului de persoane în vârstă și, nu mai puțin important, datorită dezvoltării metodelor de diagnostic radiologic al acestei boli. Semnificația socială a osteoporozei este deosebit de mare, deoarece este cea mai frecventă cauză a fracturilor la persoanele de vârstă mijlocie și în special la persoanele în vârstă. Astfel, 17% dintre bărbați și 32% dintre femeile cu vârsta de 80 de ani suferă fracturi de șold, 20% dintre aceștia decedează, 25% devin invalide.

Osteoporoza sistemică este o afecțiune scheletică caracterizată prin scăderea masei osoase și anomalii microarhitecturale ale țesutului osos, ceea ce duce la creșterea fragilității osoase și a riscului de fracturi.

Cel mai probabil, osteoporoza nu ar trebui considerată o formă nozologică separată, ci un răspuns uniform al scheletului la influența diferiților factori endogeni și exogeni.

În primul rând, este necesar să se facă o distincție clară între osteoporoza primară (numită și senilă sau involutivă). Una dintre varietățile sale este osteoporoza postmenopauză (presenilă) la femei. Osteoporoza juvenilă idiopatică (boala vertebrelor de pește) este rară. Osteoporoza secundară apare ca o consecință a diferitelor boli sau a unor tipuri de terapie medicamentoasă.

Osteoporoza, atât primară, cât și secundară, trebuie distinsă de osteomalacie (demineralizarea scheletului datorită influenței diverșilor factori asupra structurii conservate a matricei organice a osului), hipostazie (formarea insuficientă a țesutului osos în timpul dezvoltării scheletice) și atrofie fiziologică legată de vârstă.

Factorii de risc pentru osteoporoză includ antecedentele familiale ale bolii, sexul feminin, debutul tardiv al menstruației, menopauza precoce sau indusă chirurgical, lipsa calciului din dietă, consumul de cafeină și alcool, fumatul, tratamentul cu corticosteroizi, anticoagulante, anticonvulsivante, metotrexat, postul repetat pentru reducerea greutății corporale („pierdere în greutate prin dietă”) și hipermobilitatea. Există un tip special de „persoane osteoporotice” - femei scunde, slabe, cu ochi albaștri și păr deschis la culoare, pistrui și hipermobilitate a articulațiilor. Se pare că astfel de femei au îmbătrânit prematur.

În înțelegerea osteoporozei ca afecțiune patologică a scheletului, este important să studiem dinamica mineralizării osoase pe tot parcursul vieții unei persoane. După cum se știe, la ambele sexe, oasele se formează până la aproximativ 25 de ani, dar la femei, cantitatea de masă osoasă este cu 13% mai mică decât la bărbați. Începând cu vârsta de 40 de ani, masa osoasă corticală scade la bărbați cu o medie de 0,4%, la femei cu 1% anual. Astfel, pierderea totală de substanță compactă până la vârsta de 90 de ani ajunge la 19% la bărbați și 32% la femei. Dinamica substanței spongioase este diferită: pierderea acesteia începe mult mai devreme decât cea a substanței compacte - de la 25-30 de ani, în același ritm la bărbați și femei - în medie 1% pe an. Pierderea totală de substanță spongioasă până la vârsta de 70 de ani ajunge la 40%. Masa osoasă scade deosebit de rapid la femei în perioada postmenopauză.

Diagnosticul radiografic al osteoporozei include o serie de metode de cercetare. În primul rând, este necesară efectuarea unei radiografii a coloanei vertebrale în două proiecții: oasele pelvine, craniul și mâinile. Semnele radiografice ale osteoporozei sunt creșterea transparenței oaselor și deformarea vertebrelor, de la ușoară la severă („vertebre de pește”). Trebuie menționat, totuși, că evaluarea vizuală a transparenței osoase prin radiografie este foarte subiectivă: ochiul uman este capabil să aprecieze modificarea transparenței radiografiei numai atunci când masa osoasă scade cu cel puțin 30-40%. În acest sens, diverse metode cantitative de evaluare a densității minerale a țesutului osos sunt mai importante.

În ultimii ani, în practica clinică au fost introduse metode de absorbție densitometrică cu radionuclizi și raze X pentru determinarea densității osoase. Se disting mai mulți indicatori cheie.

• Conținutul mineral osos (CMO), măsurat în grame pe 1 cm (g/cm).
• Densitatea minerală osoasă (DMO), măsurată în grame pe 1 cm² ⁽ g/cm² ⁾.
• Densitatea volumică minerală osoasă (DMOV), măsurată în grame pe 1 cm3 ⁽ g/ ^cm3 ).

Cel mai precis indicator este BMV. Cu toate acestea, indicele DMO este mai important, deoarece se potrivește mai bine cu creșterea riscului de fractură, prin urmare are o valoare prognostică mai mare. Indicatorul BMVD este utilizat în prezent relativ rar, deoarece obținerea sa necesită tomografie computerizată cu un program de procesare a datelor foarte complex și costisitor.

În conformitate cu recomandările OMS, se adoptă următoarea diviziune a osteoporozei și osteopeniei.

• Normă. Valorile DMO și DIU nu sunt mai mari de 1 DS - deviația pătratică standard obținută în timpul examinării grupului de referință de subiecți tineri.
• Scăderea masei osoase (osteopenie). Valorile BMC și DMO sunt cuprinse între 1 și 2,5 DS.
• Osteoporoză. Valorile DMO și CMO depășesc 2,5 DS.
• Osteoporoză severă (stabilă). Valorile DMO și CMO sunt mai mari de 2,5 DS și există o singură fractură sau fracturi osoase multiple.

În prezent, există mai multe metode cantitative pentru determinarea mineralizării scheletice. În absorptiometria cu un singur foton, ^{se utilizează ca sursă de radiații 125I, care are o energie gamma-cuantică de 27,3 keV, în timp ce pentru absorptiometria cu doi fotoni, se utilizează ca sursă de radiații153Gd} cu o energie cuantică de 44 și 100 keV. Cu toate acestea, absorptiometria cu raze X cu un singur foton este cea mai populară. Acest studiu este efectuat pe atașamente compacte speciale pentru raze X: sunt studiate partea distală (conținut osos cortical 87%) și epifiza (conținut osos trabecular 63%) ale oaselor antebrațului.

Cea mai avansată și răspândită metodă este absorptiometria cu raze X cu fotoni duali. Esența metodei constă într-o analiză comparativă a două vârfuri de energie a radiațiilor X (de obicei 70 și 140 keV). Folosind un computer, parametrii DIU și DMO sunt determinați în „zone de interes” individuale - de obicei în vertebrele lombare, oasele antebrațului și femurul proximal. În prezent, această metodă este principalul test de diagnostic în organizarea screening-ului în scopul identificării osteoporozei involutive la vârstnici și femei în perioada pre- și postmenopauză. Depistarea mineralizării scheletice reduse permite o terapie la timp și reduce riscul de fracturi.

Tomografia computerizată cantitativă este utilizată pentru a determina mineralizarea scheletului, în principal a coloanei vertebrale, antebrațului și tibiei. Caracteristica fundamentală a metodei este capacitatea de a determina mineralizarea osului spongios, despre care se știe că este cel mai devreme absorbit în osteoporoză. O nouă direcție în CT a devenit analiza volumetrică a mineralizării scheletice, utilizând ca unitate de măsură indicele cel mai indicativ - BMVD (g/cm3 ⁾. Acest lucru a făcut posibilă creșterea semnificativă a preciziei măsurătorii, în special la nivelul vertebrelor și colului femural.

Măsurarea cantitativă a mineralizării scheletice folosind biolocația cu ultrasunete ne permite să determinăm parametri osoși unici, în special proprietățile sale arhitecturale, cum ar fi elasticitatea, oboseala trabeculară și anizotropia structurii osoase. Noile domenii ale RMN includ obținerea de imagini prin rezonanță magnetică de înaltă rezoluție ale structurii trabeculare osoase. Principalul avantaj al acestui studiu este oportunitatea unică de a studia arhitectonica substanței trabeculare osoase prin stabilirea unui număr de parametri importanți: raportul dintre trabecule și spațiile măduvei osoase, lungimea totală a trabeculelor pe unitatea de suprafață osoasă, caracteristicile cantitative ale gradului de anizotropie a modelului osos etc.

Leziuni osoase focale

Un grup mare de leziuni focale sunt modificări locale ale oaselor cauzate de procese inflamatorii de diferite naturi. Printre acestea, osteomielita și tuberculoza, precum și artrita, au o importanță practică deosebită.

Osteomielita este o inflamație a măduvei osoase. Cu toate acestea, după ce a început în măduva osoasă, procesul inflamator se extinde la țesutul osos înconjurător și la periost, adică include atât ostită, cât și periostită. În funcție de originea bolii, se face distincție între osteomielita hematogenă și cea traumatică (inclusiv cea provocată de împușcături).

Osteomielita hematogenă acută debutează brusc. Pacientul prezintă o temperatură corporală ridicată, frisoane, puls rapid, dureri de cap și dureri vagi în zona osului afectat. Tabloul clinic este completat de leucocitoză neutrofilă în sângele periferic și o creștere a VSH-ului. În ciuda tabloului clinic pronunțat, în această perioadă nu se observă modificări ale oaselor pe radiografii. Trebuie utilizate și alte metode de radiații pentru a confirma datele clinice și a iniția tratamentul în timp util. În primele ore ale bolii, examinarea radionuclidică a scheletului relevă o acumulare crescută de RFP în zona afectată. Sonografia poate detecta prezența lichidului (puroi) sub periost relativ devreme, iar mai târziu - un abces în țesuturile moi. Datele clinice și radiologice stau la baza terapiei antibiotice precoce în doze mari. RMN-ul deschide noi perspective în diagnosticul osteomielitei. Tomogramele detectează direct afectarea măduvei osoase.

Cu un tratament reușit, modificările osoase pot să nu apară deloc pe radiografii, iar procesul se încheie cu recuperarea. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, osteomielita hematogenă este însoțită de simptome radiografice pronunțate, care sunt detectate în principal până la sfârșitul celei de-a doua săptămâni după debutul acut al bolii (la copii - până la sfârșitul primei săptămâni). Dacă zona inflamației este localizată adânc în os, cele mai timpurii semne radiografice sunt osteoporoza locală și focare mici de distrugere a țesutului osos (focare distructive). Inițial, acestea pot fi detectate pe tomografii computerizate și RMN. Pe radiografii, în țesutul osos spongios al metafizei unui os tubular sau într-un os plat se determină o iluminare, un fel de „porozitate” cu contururi vagi și neuniforme.

Dacă inflamația este localizată subperiostal, primul simptom radiografic este stratificarea periostală. O fâșie îngustă de periost calcificat apare de-a lungul marginii osoase la o distanță de 1-2 mm de suprafața sa. Conturul exterior al stratului cortical din această zonă devine neuniform, ca și cum ar fi fost mâncat.

Ulterior, focarele distructive mici se contopesc cu unele mai mari. În acest caz, fragmente osoase de diferite dimensiuni și forme se desprind de marginile osului deteriorat, plutesc în puroi, devin necrotice și se transformă în sechestre, care la rândul lor susțin inflamația. Straturile periostale cresc, contururile lor devin neuniforme (periostită franjurata). În consecință, în faza acută a bolii, predomină procesele de distrugere, necroză și inflamație purulentă a țesuturilor. Reflexia lor radiografică este reprezentată de focare distructive, sechestre și straturi periostale.

Treptat, în imaginea cu raze X apar semne de inflamație reactivă în jurul zonelor necrotice, delimitarea focarelor de inflamație și simptome ale procesului osteoblastic reparativ. Distrugerea osoasă se oprește, marginile focarelor distructive devin mai ascuțite și în jurul lor apare o zonă de osteoscleroză. Straturile periostale se contopesc cu suprafața osoasă (aceste straturi sunt asimilate de stratul cortical). Cursul osteomielitei devine cronic.

Masele purulente găsesc adesea o ieșire pe suprafața corpului - se formează o fistulă. Cea mai bună metodă de a examina o fistulă este prin contrast artificial - fistulografia. Un agent de contrast este introdus în orificiul extern al fistulei, după care se fac radiografii în două proiecții perpendiculare reciproc și, dacă este necesar, se fac tomografii computerizate. Fistulografia vă permite să determinați direcția și traiectoria fistulei, sursa formării acesteia (sechestru, cavitate purulentă, corp străin), prezența ramurilor și a scurgerilor purulente.

Din păcate, osteomielita cronică nu poate fi întotdeauna vindecată printr-o singură intervenție chirurgicală. Boala este predispusă la recidive. Acestea sunt semnalate prin dureri recurente, creșterea temperaturii corporale și modificări ale sângelui. Examinarea cu radionuclizi este o metodă eficientă pentru detectarea recidivelor. Radiografiile dezvăluie noi focare distructive și straturi periostale „proaspete”.

Imaginea radiografică a osteomielitei prin împușcare este mai variată și mai dificil de interpretat. Radiografiile efectuate după leziune arată o fractură osoasă prin împușcare. În decurs de 10 zile de la leziune, spațiul fracturar crește, se observă osteoporoză regională, dar aceste simptome sunt observate după orice fractură și nu pot fi utilizate ca bază pentru diagnosticarea osteomielitei. Abia la începutul celei de-a treia săptămâni și mai ales spre sfârșitul acesteia, la marginile fragmentelor apar mici focare de distrugere, care pot fi distinse de osteoporoza locală datorită distribuției lor inegale, contururilor neclare și prezenței unor mici sechestre în centrul focarelor. Inflamația purulentă duce la necroză și separarea secțiunilor osoase. Dimensiunea și forma sechestrelor variază: se pot separa mici bucăți de țesut osos spongios, plăci alungite de substanță osoasă compactă, o parte din epifiză sau diafiză. Pe fondul osteoporozei, sechestrele se remarcă ca zone mai dense care și-au pierdut legătura cu osul înconjurător.

În primele săptămâni ale bolii, ca și în osteomielita hematogenă, predomină procesele de necroză, distrugere și topire a țesuturilor. Formarea calusului osos este puternic afectată, drept urmare consolidarea fragmentelor este întârziată, iar în circumstanțe nefavorabile se poate forma o articulație falsă. Cu toate acestea, terapia antibiotică la timp și intervenția chirurgicală previn un astfel de rezultat. Când fenomenele inflamatorii acute se diminuează, procesele proliferative se intensifică. Focarele distructive scad treptat și dispar, iar în locul lor se găsesc zone de scleroză. Straturile periostale devin netede, iar golurile din ele sunt eliminate. În cele din urmă, aceste straturi se contopesc cu osul, care, ca urmare, se îngroașă. Capetele fragmentelor sunt fixate cu calus osos. De obicei, radiografiile pot detecta goluri în osul sclerotic. Unele dintre ele sunt mărginite de o placă subțire de închidere și reprezintă câmpuri fibro-osteoide, altele sunt înconjurate de os sclerotic și sunt cavități reziduale zidite în zona sclerotică. Acestea pot fi cauza osteomielitei recurente.

Leziunile osoase tuberculoase apar ca urmare a transferului Mycobacterium tuberculosis de la un focar primar din plămân sau, mai rar, din intestin în măduva osoasă. În măduva osoasă se formează un granulom tuberculos, ceea ce duce la resorbția și distrugerea trabeculelor osoase. Un astfel de focar de granulație se formează în epifiză și, de obicei, nu se manifestă clinic sau simptomele sale sunt slab exprimate. Pe radiografii, provoacă o singură zonă de iluminare sau un grup de focare adiacente cu contururi neuniforme. Cu o evoluție favorabilă, țesutul de granulație se transformă în fibros și este ulterior înlocuit cu os. În necroza cazeoasă cu calcificarea osului, se poate detecta un focar compactat.

În circumstanțe mai puțin favorabile, țesutul de granulație în creștere înlocuiește fasciculele osoase și se determină unul sau mai multe focare distructive mari. În centrul unui astfel de focar apare adesea un sechestru osos spongios. Treptat, marginile focarelor devin mai dense și se transformă în caverne osoase. Spre deosebire de osteomielita hematogenă cauzată de stafilococ sau streptococ, în osteomielita tuberculoasă, fenomenele reparative se dezvoltă lent. Acest lucru se explică, în special, prin localizarea focarului în epifiză. Straturile periostale sunt slab exprimate, deoarece periostul din această zonă este subțire și fragil.

Datorită localizării în epifiză, procesul tuberculos se deplasează foarte des în articulație. Până în acest moment, boala se află în așa-numita fază preartritică, dar răspândirea țesutului de granulație de-a lungul membranei sinoviale duce constant la dezvoltarea artritei tuberculoase (faza artritică a bolii), fără îndoială principala etapă a afectării tuberculoase.

Clinic, debutul fazei artritice este marcat de o afectare treptată a funcției articulare, apariția sau creșterea durerii și atrofia musculară lent progresivă. Osteoscintigrafia și termografia ne permit să stabilim implicarea articulației în procesul patologic chiar înainte de apariția simptomelor radiografice. Prima dintre acestea este osteoporoza. Dacă în osteomielita tuberculoasă osteoporoza este locală și se determină doar în zona focarelor tuberculoase în dezvoltare, atunci în artrită devine regională. Aceasta înseamnă că osteoporoza afectează o întreagă zonă anatomică - capetele articulare și secțiunile osoase adiacente.

Semnele directe ale artritei includ îngustarea spațiului articular, observată pe radiograf, și focare distructive. Acestea din urmă sunt adesea detectate ca mici eroziuni în locurile în care capsula articulară și ligamentele se atașează de partea osoasă a epifizei. Contururile plăcilor terminale ale ambelor epifize devin neuniforme, subțiindu-se pe alocuri și devenind sclerotice pe alocuri. Focarele de distrugere provoacă o perturbare a nutriției zonelor epifizare, care devin necrotice (necrotice) și se separă.

Atenuarea artritei tuberculoase se reflectă pe radiografii prin înlocuirea focarelor distructive mici cu țesut osos, compactarea și delimitarea sclerotică a focarelor mari. Spațiul articular radiografic rămâne îngustat, dar contururile plăcilor terminale ale epifizelor sunt restaurate și devin continue. Treptat, boala trece în faza postartritică (metuberculoză osteoartroză), când are loc stabilizarea țesuturilor alterate. Poate fi stabilă timp de mulți ani. Osteoporoza persistă, dar capătă noi caracteristici: în conformitate cu noile condiții de încărcare, fasciculele osoase longitudinale se îngroașă în oase. Acestea ies în evidență puternic pe fundalul osului rar. O astfel de osteoporoză se numește reparativă. Stratul cortical al oaselor se îngroașă.

Printre leziunile inflamatorii focale, nu se pot ignora panariturile - procese inflamatorii purulente acute în țesuturile degetelor. Radiografiile sunt extrem de importante pentru a exclude sau confirma dezvoltarea unui panarițiu osos sau osteoarticular și pentru a-l distinge de o leziune izolată a țesuturilor moi. În cazul unui panarițiu osos, osteoporoza falangei osoase este determinată deja la 5-8 zile de la debutul bolii și încep să apară mici focare distructive. La aceasta se pot alătura mici sechestre. O bandă îngustă de periostită exfoliată apare de-a lungul marginilor falangei afectate. Focarele de distrugere se dezvoltă în principal la locurile de atașare ale capsulei articulare, motiv pentru care procesul se extinde adesea la articulația interfalangiană. Spațiul acesteia se îngustează, iar focare de distrugere a țesutului osos apar și la celălalt capăt al articulației.

Panarițiul osteoarticular este un exemplu al modului în care arată orice artrită purulentă în cazuri tipice. Se caracterizează prin următoarele semne radiografice: îngustarea spațiului articular radiografic (inegal și cu progresie rapidă), focare distructive pe suprafețele articulare ale oaselor articulare, osteoporoză regională, creșterea volumului articulației. O concentrație crescută de radiofarmaceutice în osteoscintigrafie, semne de distrugere a cartilajului articular în ecografie și CT completează această imagine.

În ultimele decenii, artrita reumatoidă a devenit larg răspândită - o boală sistemică cronică recidivantă care apare cu afectarea predominantă a articulațiilor. Se caracterizează printr-o evoluție progresivă și tulburări ale sistemului imunitar al organismului. O imunoglobulină specială, factorul reumatoid, se găsește în sângele pacienților. Artrita reumatoidă poate fi clasificată doar condiționat ca leziune focală, deoarece modificările radiografice pot fi determinate la nivelul mai multor articulații.

În perioada inițială a bolii, radiografiile de calitate impecabilă sunt imposibil de distins de cele normale, așa că alte metode de examinare cu radiații au un avantaj clar. Osteoscintigramele demonstrează acumularea crescută de radiofarmaceutice în zona articulațiilor afectate. Sonogramele reflectă îngroșarea membranei sinoviale, apariția lichidului în articulație, modificări ale cartilajului articular, dezvoltarea chisturilor sinoviale, gradul de edem periarticular.

Ulterior, apar simptome radiografice ale artritei reumatoide. În primul rând, este vorba de umflarea țesuturilor moi ale articulației, osteoporoză și o ușoară îngustare a spațiului articular. Apoi, se adaugă eroziuni (mici defecte marginale la capetele articulare ale oaselor) și iluminări racemoase rotunjite la nivelul epifizelor. Aceste defecte, precum și încălcarea integrității plăcii terminale, sunt evidențiate mai devreme și mai clar folosind radiografia cu mărire directă a imaginii. Pe măsură ce procesul progresează, se observă o îngustare suplimentară a spațiului articular, o creștere semnificativă a severității osteoporozei și noi focare de distrugere în țesutul osos al epifizelor, în urma cărora se pot dezvolta distrugeri severe cu subluxații și deformări urâte ale capetelor articulare ale oaselor.

În absența factorului reumatoid, vorbim despre artrită seronegativă, care include numeroase leziuni articulare. Unele dintre ele apar ca manifestare locală a unei boli sistemice a țesutului conjunctiv (lupus eritematos sistemic, periarterita nodoasă, sclerodermie etc.), complicație a bolilor hepatice și intestinale, diateză de acid uric (gută). Altele sunt forme nozologice speciale: sindromul Reiter, artrita psoriazică, spondilita anchilozantă (boala Bechterew). Recunoașterea lor și, uneori, diagnosticul diferențial dificil se bazează pe o combinație de date clinice, de laborator și radiologice. Este important de menționat că, cel mai adesea, cele mai semnificative simptome sunt detectate în timpul radiografiei articulației afectate, precum și a articulațiilor mici ale mâinilor și picioarelor, articulațiilor sacroiliace și coloanei vertebrale.

Este recomandabil să se acorde atenție leziunilor ligamentelor și tendoanelor observate foarte frecvent. Acestea sunt împărțite în fibroostoze (tendinoze) și fibroostită (tendinită). În fibroostoză, nu există o acumulare crescută de RFP în zona afectată, iar radiografiile pot arăta osificarea locurilor de atașare a ligamentelor și proeminențe osoase (osteofite). Aceste proeminențe au contururi netede și o structură osoasă. Fibroostita este un proces inflamator. Aceasta însoțește adesea bolile reumatice și spondilita seronegativă. Proeminențele de pe oase au o formă neregulată, uneori nu este clar conturată. La locul de atașare a ligamentelor se poate determina un defect marginal. RFP este intens concentrat în zona afectată. Exemple tipice de tendinită sunt periartrita scapulohumerală și bursita lui Ahile, precum și fibroostita calcaneană de origine reumatică.

Un alt grup mare de leziuni focale ale oaselor și articulațiilor sunt procesele distrofice și necroza aseptică. Modificările distrofice se dezvoltă în principal la nivelul articulațiilor și reprezintă, în esență, uzura prematură a cartilajului articular (în coloana vertebrală - cartilajul intervertebral). Particulele de cartilaj care își pierd starea normală și mor au proprietăți antigenice și provoacă modificări imunopatologice la nivelul membranei sinoviale. Suprasolicitarea articulară duce la reacții secundare, inclusiv compensatorii, în țesutul osos al epifizelor.

Imaginea radiografică a afectării articulare distrofice este destul de stereotipă. Aceasta constă în următoarele simptome principale: îngustarea spațiului articular radiografic, compactarea și expansiunea plăcii terminale a epifizelor, scleroza stratului subcondral al țesutului osos (adică stratul situat sub placa terminală), creșteri osoase de-a lungul marginilor suprafețelor articulare. În general, acest proces se numește „osteoartroză deformantă”.

Osteoartroza deformantă se observă foarte des și poate afecta orice articulație. Cele mai răspândite sunt bolile degenerative-distrofice ale coloanei vertebrale, iar printre ele - osteocondroza. Semiotica radiației acestei afecțiuni a fost descrisă mai sus. Un grup mare de pacienți sunt persoanele cu artroză deformantă a articulațiilor șoldului și genunchiului, articulațiilor interfalangiene ale mâinii și articulației metatarsofalangiene I. În ultimii ani, metodele chirurgicale de tratare a osteoartrozei au fost utilizate pe scară largă, în special înlocuirea capătului articular deformat al osului cu o proteză.

Grupa necrozelor aseptice include diverse procese patologice. Acestea sunt reunite prin trei caracteristici comune:

1. dezvoltarea necrozei aseptice a materiei osoase și a măduvei osoase;
2. curs cronic benign;
3. evoluție clinică și morfologică naturală cu un prognostic relativ favorabil.

Suprasolicitarea unei anumite secțiuni a scheletului joacă un rol major în geneza bolii. Dacă suprasolicitarea afectează întregul os, atunci se dezvoltă necroza aseptică a întregului os (de exemplu, osul navicular al piciorului). Dacă întreaga epifiză este suprasolicitată, atunci apare necroza acestei epifize sau a unei părți a acesteia. Un exemplu este cel mai frecvent observat tip de necroză aseptică - deteriorarea capului femurului. Suprasolicitarea unei părți a diafizei duce la formarea așa-numitei zone de remodelare, iar suprasolicitarea apofizei - la necroza acesteia.

Imaginea radiografică a necrozei aseptice poate fi descrisă convenabil folosind exemplul capului femural al unui copil (acest tip de necroză aseptică se numește osteocondropatie a capului femural sau boala Legg-Calve-Perthes). Copilul se plânge de dureri ușoare. Se observă o funcție articulară limitată. Diagnosticul precoce este extrem de important, dar modificările patologice nu sunt vizibile pe radiografii. Principalul lucru în această perioadă este utilizarea unor tehnici speciale. Osteoscintigrafia ne permite să detectăm acumularea crescută de radiofarmaceutice în capul femural, iar CT și RMN permit detectarea directă a zonei de necroză a substanței osoase și a măduvei osoase.

Ulterior, apar simptome radiografice. Zona osoasă afectată se distinge pe imagini ca o leziune mai densă, lipsită de structură osoasă. Acest lucru se datorează în principal fracturilor multiple și compresiei fasciculelor osoase, ceea ce duce la deformarea epifizei - aplatizarea acesteia și neuniformizarea contururilor.

În această fază, diagnosticul diferențial al necrozei aseptice și al tuberculozei articulare joacă un rol extrem de important, deoarece în aceasta din urmă, necroza substanței osoase apare și la capătul articular. Cu toate acestea, punctele de referință pentru diferențiere sunt destul de solide: în tuberculoză, spațiul articular se îngustează, iar în necroza aseptică la un copil, acesta se lărgește. În tuberculoză, este afectat și al doilea capăt articular (în exemplul nostru, acetabulul), iar în necroza aseptică, acesta rămâne intact mult timp. Ulterior, diferențierea devine și mai simplă. În necroza aseptică, zona moartă este fragmentată în mai multe insule osoase dense (fragmentare), epifiza se aplatizează și mai mult, spațiul articular se lărgește și se observă o ușoară subluxație.

Cu cât boala este recunoscută mai devreme, cu atât consecințele sale sunt mai favorabile. Structura osoasă a epifizei este restaurată, aceasta rămânând doar ușor deformată. Spațiul articular este ușor lărgit. Cu toate acestea, dacă boala este detectată târziu, articulația rămâne defectă din cauza deformărilor care apar la nivelul acesteia.

La adulți se observă necroză aseptică a părții capului care este de obicei cea mai încărcată, adică partea superioară-exterioară a epifizei. În aceste cazuri, spațiul articular nu se lărgește, nu se produce subluxația, se dezvoltă întotdeauna artroza, iar fragmente de cartilaj sau os mort pot pătrunde în cavitatea articulară, transformându-se în „șoareci” articulare. Leziunile scheletice focale frecvent observate includ tumorile osoase. Acestea sunt împărțite în mod convențional în benigne și maligne, deși neoplasmele benigne nu sunt aproape întotdeauna tumori adevărate, ci defecte de dezvoltare locale.

În funcție de structură și compoziția țesuturilor, tumorile benigne includ formațiuni din țesut osos (osteoame), țesut conjunctiv (fibroame), cartilaj (condroame), cartilaj și țesut osos (osteocondroame) și vase de sânge (hemangioame, limfangioame).

Trăsăturile comune ale tuturor acestor tumori sunt dezvoltarea lor lentă, contururile relativ clare și delimitarea clară de țesuturile înconjurătoare (absența creșterii infiltrative), modelul structural corect. Tumora nu distruge, ci înlocuiește substanța osoasă. Poate duce la deformarea osoasă cu o creștere a volumului acesteia.

Recunoașterea radiografică a tumorilor benigne întâmpină rareori obstacole serioase. Osteomul compact iese în evidență în mod clar pe imagini ca o formațiune densă, fără structură. Osteomul spongios păstrează structura osului lamelar. Osteomul poate fi localizat adânc în os sau la suprafața acestuia. Fibroamele și condroamele provoacă un defect în os - o zonă deschisă la culoare cu contururi clare, iar în cazul condroamelor, pe fundalul defectului se pot observa umbre pătate de incluziuni calcaroase și osoase. Osteocondromul este probabil cel mai demonstrativ: are o bază sau un pedicul larg și se îndepărtează de os. Zonele cartilaginoase sunt vizibile ca niște lumini în imaginea tumorii, iar fasciculele osoase formează grinzi divergente. Hemangiomul provoacă, de asemenea, un defect osos, dar prezintă adesea un model osos dantelat sau plăci osoase radial divergente. Hemangioamele sunt destul de frecvente în bolta craniană. Tumora provoacă un defect rotund, delimitat de osul înconjurător printr-o bandă îngustă de scleroză. Marginile defectului sunt clare și pot fi ușor ondulate. În corpul vertebral, hemangioamele provoacă numeroase goluri separate de fascicule osoase verticale rugoase. Corpul vertebral este tumefiat. De asemenea, în arcul vertebrei afectate se pot determina mici goluri și dungi serpentine. În aceste cazuri, tomografia computerizată și cea prin rezonanță magnetică sunt foarte importante, deoarece permit detectarea dezvoltării extraosoase a rețelei vasculare (în special, în canalul rahidian).

Există multe tipuri diferite de tumori maligne ale oaselor și articulațiilor. Unele dintre ele se caracterizează prin creștere rapidă și distrugere semnificativă a țesutului osos, altele se dezvoltă relativ lent și mai degrabă presează pe țesuturile înconjurătoare decât să le infiltreze. Cu toate acestea, toate tumorile maligne se caracterizează printr-o evoluție progresivă, creșterea durerii, modificări ale sângelui periferic (anemie, creșterea VSH), apariția metastazelor regionale sau la distanță.

Un semn clasic al unei tumori maligne este distrugerea țesutului osos. Pe radiografii, se determină un defect în acesta, cel mai adesea cu contururi neuniforme și neclare. În același timp, ceea ce este foarte important pentru a distinge de leziunile inflamatorii, nu apar sechestre sau periostite exfoliate sau franjurate.

O formă particulară de tumoră osoasă este osteoblastoclastomul (numit și tumoră cu celule gigante). Se dezvoltă în oasele plate, vertebre sau epimetafiza oaselor tubulare, caracterizată printr-o formă relativ regulată și o delimitare clară de țesutul osos înconjurător. În multe osteoblastoclastoame, se determină un model osos cu celule mari, ceea ce permite diferențierea acestei tumori de alte neoplasme maligne.

Cea mai cunoscută tumoră osoasă malignă este sarcomul osteogenic. Aceasta crește rapid și se infiltrează în os, iar pe radiografii apare ca o zonă de distrugere osoasă cu contururi neuniforme și neclare. La marginile tumorii, acolo unde aceasta perturbă periostul, se formează proeminențe calcificate - viziere periostale. Această tumoră este caracterizată prin periostită aciformă, în care mai multe ace osoase - spicule - sunt situate perpendicular pe suprafața stratului cortical care a fost erodat.

Celulele sarcomului osteogen sunt capabile să producă substanță osoasă, așa că adesea în tumoră se găsesc focare de osificare împrăștiate haotic. Uneori, acestea ascund zona de distrugere cu umbra lor. Acest tip de sarcom se numește osteoblastic, spre deosebire de primul - osteolitic. Cu toate acestea, la marginea zonei întunecate de mase osoase, este posibil să se observe distrugerea stratului cortical, a vizierelor periostale și a spiculelor. Sarcomul tinde să dea metastaze precoce la plămâni, așa că pacienților trebuie să li se prescrie o examinare cu raze X a organelor toracice.

Una dintre variantele relativ frecvent observate ale tumorilor maligne este sarcomul Ewing, care își are originea în celulele măduvei osoase. În imagini, acesta provoacă un grup de focare distructive, în principal în partea diafizară a osului. De altfel, subliniem că localizarea tumorii are o anumită valoare diagnostică diferențială. Dacă osteoblastoclastomul se caracterizează prin răspândirea la epifiza osului tubular, atunci sarcomul osteogenic este localizat în metafiză și în partea adiacentă a diafizei, iar sarcomul Ewing este localizat în diafiză. Insidiozitatea acestuia din urmă constă în faptul că simptomele clinice și focarele distructive pot fi similare cu cele din osteomielita hematogenă. Pacienții prezintă febră, leucocitoză, durere la nivelul membrelor. Cu toate acestea, în cazul tumorii, nu există sechestrare osoasă și periostită exfoliată. Modificările periostului în tumora Ewing se numesc periostită bulboasă sau stratificată, în care fâșii de periost calcificat sunt situate în mai multe rânduri de-a lungul suprafeței osului afectat.

Imaginea radiografică a leziunii tumorale metastatice generalizate a scheletului a fost descrisă mai sus. Cu toate acestea, se întâlnesc adesea metastaze unice sau puține. Acestea sunt, de asemenea, de două tipuri: osteolitice și osteoblastice.

Primele cauzează focare distructive în os. În cazul celor de-a doua, distrugerea poate fi insesizabilă, deoarece osteoscleroza din jur a țesutului osos apare pe imagini doar ca focare compactate. Natura leziunii este ușor de stabilit dacă pacientul are antecedente de tumoră malignă sau dacă una este detectată simultan cu o metastază în os. Dacă nu există date relevante, atunci acestea se ghidează după simptomele de iradiere. Prezența metastazelor este indicată de multiplicitatea focarelor, natura lor distructivă, absența sechestratorilor și reacția periostală.

Osteoscintigrafia a dobândit o semnificație deosebită. Acumularea crescută de compuși fosforici 99mTc în leziune, indicând activitatea proceselor metabolice, este caracteristică neoplasmelor maligne. Este important ca semnele radionuclidice să fie detectate cu mult înainte, uneori cu câteva luni înainte, de simptomele radiologice clare de distrugere osoasă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]