Sarcoidoza pulmonară - cauze și patogeneză

Cauzele sarcoidozei pulmonare

Cauzele sarcoidozei sunt necunoscute. Multă vreme a existat conceptul conform căruia sarcoidoza era o formă specifică de tuberculoză și, prin urmare, era cauzată de Mycobacterium tuberculosis. Cu toate acestea, în prezent, acest punct de vedere este nepopular și este susținut doar de cercetători individuali. Trei circumstanțe importante contrazic natura tuberculoasă a sarcoidozei - reacțiile tuberculinice negative la majoritatea pacienților cu sarcoidoză, lipsa de efect a tratamentului cu medicamente antituberculoase și eficiența ridicată a tratamentului cu medicamente glucocorticoide.

Totuși, este posibil ca în unele cazuri sarcoidoza să fie cauzată de micobacterii neobișnuite, alterate, după cum o demonstrează asemănarea dintre granulomul sarcoid și cel tuberculos, precum și detectarea unor forme foarte mici de micobacterii la mulți pacienți cu sarcoidoză.

În prezent, se ia în considerare rolul următorilor posibili factori etiologici ai sarcoidozei: yersinioză, infecții virale și bacteriene, ciuperci, invazie parazitară, polen de pin, beriliu, zirconiu și anumite medicamente (sulfonamide, citostatice).

Cea mai frecventă presupunere este despre geneza polietiologică a bolii. Nu este exclusă predispoziția congenitală la sarcoidoză (au fost descrise forme familiale de sarcoidoză, precum și detectarea mai frecventă a antigenelor HLA-A1, B8, B13 la pacienții cu sarcoidoză comparativ cu populația generală).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza sarcoidozei pulmonare

În prezent, sarcoidoza este considerată o boală imună primară care apare ca răspuns la un factor etiologic necunoscut și se caracterizează prin dezvoltarea alveolitei, formarea de granuloame care se pot fibroza sau se pot rezolva.

Într-o oarecare măsură, patogeneza sarcoidozei este similară cu patogeneza alveolitei fibrozante idiopatice.

Ca răspuns la impactul factorului etiologic, se dezvoltă stadiul inițial al bolii - acumularea de macrofage alveolare și celule imunocompetente în alveole, țesutul interstițial al plămânilor. Macrofagele alveolare joacă un rol imens. Activitatea lor funcțională crește brusc. Macrofagele alveolare hiperproduc o serie de substanțe biologic active:

• interleukina-1 (stimulează limfocitele T și le atrage la locul inflamației, adică țesutul interstițial al plămânilor și alveolelor);
• activator de plasminogen;
• fibronectină (promovează o creștere a numărului de fibroblaste și sporește activitatea lor biologică);
• mediatori care stimulează activitatea monocitelor, limfoblastelor, fibroblastelor, limfocitelor B (pentru mai multe detalii, vezi „Alveolita fibrozantă idiopatică”).

Ca urmare a activării macrofagelor alveolare, se acumulează limfocite, fibroblaste, monocite, iar limfocitele T sunt activate semnificativ. Limfocitele T activate secretă interleukina-2, sub influența căreia limfocitele efectoare T sunt activate și produc o serie de limfokine. Odată cu aceasta, limfocitele T, la fel ca macrofagele alveolare, produc o serie de substanțe care stimulează proliferarea fibroblastelor și, în consecință, dezvoltarea fibrozei.

Ca urmare a dezvoltării relațiilor celulare menționate mai sus, se dezvoltă prima etapă morfologică a bolii - infiltrarea limfoid-macrofagică a organului afectat (în țesutul pulmonar - aceasta este dezvoltarea alveolitei). Apoi, sub influența mediatorilor produși de limfocitele T activate și macrofage, apar granuloamele cu celule epitelioide. Acestea se pot forma în diverse organe: ganglioni limfatici, ficat, splină, glande salivare, ochi, inimă, piele, mușchi, oase, intestine, sistemul nervos central și periferic, plămâni. Cea mai frecventă localizare a granuloamelor este în ganglionii limfatici intratoracici și în plămâni.

Granuloamele au următoarea structură. Partea centrală a granulomului este formată din celule epitelioide și gigante multinucleate Pirogov-Langenghans, acestea putând fi formate din monocite și macrofage sub influența limfocitelor activate. Limfocitele, macrofagele, plasmocitele și fibroblastele sunt situate de-a lungul periferiei granulomului.

Granuloamele din sarcoidoză sunt similare cu granuloamele tuberculoase, dar spre deosebire de acestea din urmă, nu sunt caracterizate prin necroză cazeoasă; cu toate acestea, în unele granuloame sarcoide, pot fi observate semne de necroză fibrinoidă.

Granuloamele produc o serie de substanțe biologic active. În 1975, Liebermann a stabilit că granuloamele din sarcoidoză produc enzimă de conversie a angiotensinei. Aceasta este produsă de endoteliul vaselor pulmonare, precum și de macrofagele alveolare și celulele epitelioide ale granulomului sarcoid. S-a stabilit că un nivel ridicat de enzimă de conversie a angiotensinei se corelează cu o activitate ridicată a procesului patologic în sarcoidoză. Este posibil ca producerea enzimei de conversie a angiotensinei de către celulele granulomatoase să joace un anumit rol în formarea fibrozei. Un nivel ridicat de enzimă de conversie a angiotensinei duce la o formare crescută de angiotensină-II, care stimulează procesele de formare a fibrozei. S-a stabilit că granuloamele sarcoide produc și lizozim, care se corelează cu activitatea procesului patologic și cu producerea enzimei de conversie a angiotensinei.

În sarcoidoză, s-a stabilit și o tulburare a metabolismului calciului, care se manifestă prin hipercalcemie, calciurie, depunere de calciu și formarea de calcificări în rinichi, ganglioni limfatici, țesuturi ale extremităților inferioare și alte organe. Se presupune că producția crescută de vitamina D, la care participă macrofagele alveolare și celulele granulomatoase, este importantă în dezvoltarea hipercalcemiei. În granuloame, activitatea fosfatazei alcaline este, de asemenea, crescută, ceea ce precede de obicei stadiul de fibroză al granulomului.

Granuloamele sarcoidotice sunt localizate în principal în părțile subpleurale, perivasculare, peribronșice ale plămânilor, în țesutul interstițial.

Granuloamele pot fi complet resorbite sau fibrozate, ceea ce duce la dezvoltarea fibrozei pulmonare interstițiale difuze (stadiul III al sarcoidozei pulmonare) cu formarea unui „plămân în fagure de miere”. Dezvoltarea fibrozei pulmonare interstițiale se observă la 5-10% dintre pacienți, dar Basset (1986) a constatat dezvoltarea fibrozei în 20-28% din cazuri.

Granuloamele care se dezvoltă în sarcoidoză trebuie diferențiate de granuloamele din alveolita alergică exogenă.

Absența transformării stadiului granulomatos în fibroză poate fi explicată prin creșterea producției de către macrofagele alveolare și limfocite a factorilor care inhibă creșterea fibroblastelor și formarea fibrozei.