Sarcinile multiple - Diagnostic

Înainte de introducerea examinării cu ultrasunete în practica obstetrică, diagnosticul sarcinilor multiple era adesea stabilit într-o etapă ulterioară sau chiar în timpul nașterii.

Sarcina multiplă poate fi suspectată la pacientele a căror dimensiune uterină depășește norma gestațională atât în timpul examinării vaginale (stadii incipiente), cât și în timpul examinării obstetricale externe (stadii avansate). În a doua jumătate a sarcinii, uneori este posibilă palparea multor părți mici ale fătului și a două (sau mai multe) părți mari ale uterului (capetele fetale). Semnele auscultatorii ale sarcinii multiple sunt bătăile inimii fetale auzite în diferite părți ale uterului, cu o diferență a ritmului cardiac de cel puțin 10 pe minut. Activitatea cardiacă fetală în sarcina multiplă poate fi înregistrată simultan folosind monitoare cardiace speciale pentru gemeni (echipate cu doi senzori).

Ecografia este considerată baza diagnosticării sarcinilor multiple în obstetrica modernă. Diagnosticul ecografic al sarcinilor multiple este posibil încă din stadiile incipiente ale sarcinii (4-5 săptămâni) și se bazează pe vizualizarea mai multor ovule și embrioni fetali în cavitatea uterină.

Pentru a dezvolta tacticile corecte de gestionare a sarcinii și a nașterii în cazul sarcinilor multiple, determinarea precoce (în primul trimestru) a corionicității (numărul de placente) este de o importanță crucială.

Corionicitatea (și nu zigozitatea) este cea care determină cursul sarcinii, rezultatele acesteia, morbiditatea și mortalitatea perinatală. Sarcina multiplă monocorionică, observată la 65% dintre gemenii identici, are cele mai nefavorabile complicații perinatale. Mortalitatea perinatală la gemenii monocorionici, indiferent de zigozitate, este de 3-4 ori mai mare decât la gemenii dicorionici.

Prezența a două placente situate separat, un sept interfetal gros (mai mare de 2 mm) este un criteriu fiabil pentru gemenii bicorionici. Atunci când se detectează o singură „masă placentară”, este necesară diferențierea „placentei simple” (gemeni monocoriali) de două suplimentate (gemeni bicoriali). Prezența criteriilor ecografice specifice - semnele Ti λ formate la baza septului interfetal, cu un grad ridicat de fiabilitate, ne permite să diagnosticăm gemenii mono- sau bicoriali. Detectarea semnului λ în timpul examinării ecografice la orice vârstă gestațională indică un tip de placentație bicorionic, semnul T indicând monocorionicitate. Trebuie ținut cont de faptul că după 16 săptămâni de sarcină, semnul λ devine mai puțin accesibil pentru cercetare.

În stadiile ulterioare ale sarcinii (trimestrele II-III), diagnosticul precis al corionicității este posibil numai în prezența a două placente situate separat. În prezența unei singure mase placentare (o singură placentă sau placente fuzionate), ecografia supradiagnostică adesea tipul monocorionic de placentație.

De asemenea, este necesar, încă din stadiile incipiente, să se efectueze fetometrie ecografică comparativă pentru a prezice retardul de creștere intrauterină al fătului/fetușilor în stadiile ulterioare ale sarcinii. Conform datelor fetometrice ecografice, în sarcinile multiple se distinge dezvoltarea fiziologică a ambilor fetuși; dezvoltarea disociată (discordantă) a fetușilor (diferență de greutate corporală de 20% sau mai mult); retard de creștere al ambilor fetuși.

Pe lângă fetometrie, ca și în sarcinile cu un singur făt, trebuie acordată atenție evaluării structurii și maturității placentei/placentelor, cantității de lichid amniotic din ambele lichide amniotice. Având în vedere că în sarcinile multiple se observă adesea o inserție velamentoasă a cordonului ombilical și alte anomalii în dezvoltarea acestuia, este necesar să se examineze locurile de ieșire a cordonului ombilical de la suprafața fetală a placentei/placentelor.

O atenție deosebită trebuie acordată evaluării anatomiei fetușilor pentru a exclude anomaliile congenitale și, în cazul gemenilor monoamniotici, pentru a exclude gemenii siamezi.

Având în vedere ineficacitatea screeningului prenatal biochimic în sarcinile multiple (niveluri mai ridicate de alfa-fetoproteină, (3-hCG, lactogen placentar, estriol) comparativ cu sarcinile cu un singur făt), identificarea markerilor ecografici ai anomaliilor congenitale de dezvoltare, inclusiv examinarea translucenței nucale la fetuși, este de o importanță deosebită. Prezența edemului nucal la unul dintre fetuși la gemenii identici nu trebuie considerată un indicator absolut al unui risc ridicat de patologie cromozomială, deoarece poate fi unul dintre semnele ecografice precoce ale unei forme severe de hemotransfuzie feto-fetală (FFT).

Unul dintre momentele importante pentru alegerea tacticii optime de naștere în sarcinile multiple este considerat a fi determinarea poziției și prezentației fetușilor până la sfârșitul sarcinii. Cel mai adesea, ambii fetuși se află în poziție longitudinală (80%): cefalic-cefalică, pelvio-pelvio, cefalic-pelvio, pelvio-cefalic. Mai puțin frecvente sunt următoarele opțiuni de poziție fetală: unul în poziție longitudinală, al doilea în poziție transversală; ambii în poziție transversală.

Pentru a evalua starea fătului în sarcinile multiple, se utilizează metode general acceptate de diagnostic funcțional: cardiotocografia, ecografia Doppler a fluxului sanguin în vasele sistemului mamă-placentă-făt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]