Operație cezariană în beneficiul fătului

În prezent, rolul cezarienei în reducerea morbidității și mortalității perinatale este studiat în profunzime. O serie de studii au stabilit că, odată cu extinderea indicațiilor pentru această operație, morbiditatea și mortalitatea perinatală scad, însă acești indicatori depind în mare măsură de promptitudinea determinării stării fătului și de momentul operației. Oamenii de știință au adus o contribuție semnificativă la dezvoltarea acestei probleme. Încă din 1908, N.N. Fenomenov scria în manualul său „Obstetrică operatorie” că, în interesul fătului, cezariană trebuie efectuată cât mai devreme posibil de la debutul travaliului. Oamenii de știință notează că rolul cezarienei în reducerea morbidității și mortalității perinatale poate fi clarificat într-o oarecare măsură prin studierea cursului travaliului care s-a încheiat cu nașterea unui copil mort sau cu nașterea copiilor în stare de asfixie severă. Autorii au arătat că în 85% din observații, aceste nașteri au fost însoțite de slăbiciune a forței de muncă, puțin receptive la terapia medicamentoasă. Unele femei aflate în travaliu au avut simultan o sarcină post-termină sau un făt mare. În cazul nașterilor pelviane, combinația dintre forța de muncă slabă și un făt mare este deosebit de nefavorabilă. În acest caz, slăbiciunea forței de muncă, apărută în prima etapă a travaliului, se reînnoiește sau se agravează în a doua etapă la fiecare a doua mamă, provocând o stare gravă a nou-născutului. Este demn de remarcat faptul că procentul de primipare mai în vârstă, ai căror copii s-au născut în stare gravă, este nesemnificativ. Prin urmare, concluzionează autorii, morbiditatea și mortalitatea perinatală pot fi reduse prin extinderea indicațiilor pentru cezariană la femeile în travaliu cu slăbiciune persistentă a forței de muncă, în special în prezența unui făt mare, a prezentației pelviane și a sarcinii post-termen. Însă rezultatul cezarienei pentru făt este determinat în mare măsură de promptitudinea operației. Oamenii de știință subliniază că mortalitatea perinatală în cazul cezarienei efectuate în timpul sarcinii a fost de 3%, iar nașterea copiilor în asfixie severă a fost detectată la 4,3% dintre nou-născuți. Gravitatea stării copiilor s-a datorat formelor severe de toxicoză tardivă, dezlipirii premature de placentă și prematurității extreme a copiilor.

În cezarienele efectuate în timpul travaliului cu o durată de până la 16-17 ore, mortalitatea perinatală este semnificativă, iar nașterea copiilor în stare de asfixie este de 7%. Durata travaliului premergător operației, peste 17 ore, a contribuit la creșterea mortalității perinatale și a frecvenței nașterilor de copii în stare de asfixie severă. În cezarienele efectuate în timpul travaliului, gravitatea stării nou-născuților s-a datorat cel mai adesea asfixiei și traumatismelor intracraniene.

Starea nou-născutului depinde de severitatea toxicozei tardive la mamă, de promptitudinea și metoda nașterii. În cazul cezarienei, starea copiilor a fost mai bună atunci când operația a fost efectuată în mod planificat, înainte de apariția complicațiilor severe la mamă. Cezariană, ca metodă de naștere la pacientele cu toxicoză combinată, nu are avantaje față de nașterea vaginală. Cu toate acestea, în cazul toxicozei severe și al absenței efectului terapiei intensive, cezariană este justificată, în special la femeile cu suspiciune de imunodeficiență. Atunci când se discută despre tacticile de gestionare a sarcinii și a nașterii în condiții de terapie intensivă pentru formele severe de toxicoză tardivă, se consideră că nașterea abdominală este recomandabilă la femeile însărcinate cu cea mai severă evoluție a toxicozei, în absența unui efect terapeutic și în prezența unui făt viabil cu col uterin imatur, precum și cu deteriorarea stării mamei sau a fătului în timpul travaliului spontan.

De asemenea, este necesar să se acorde atenție unei alte circumstanțe. Astfel, conform datelor cercetărilor, în ultimul deceniu nivelul mortalității perinatale în următoarele tipuri de patologie obstetricală a scăzut: pelvis îngust clinic, cicatrice uterină, travaliu anormal. În aceste grupuri de femei însărcinate nu s-a observat nicio pierdere de copii. În același timp, ratele mortalității perinatale la femeile însărcinate cu factori de risc crescut (vârsta peste 35 de ani în primipare, antecedente obstetricale agravate, prezentație pelviană a fătului, boli extragenitale, toxicoză tardivă etc.) în patologia de atașare și desprindere a placentei nu au fost încă reduse. Se consideră că utilizarea cezarienei în patologia care amenință viața fătului și a nou-născutului, organizarea unui departament pentru îngrijirea nou-născuților prematuri și accidentați, precum și disponibilitatea personalului special instruit pentru efectuarea măsurilor de resuscitare și terapie intensivă contribuie la reducerea mortalității perinatale.

De asemenea, este important să acordăm atenție unui alt aspect. Unii autori consideră că extinderea indicațiilor pentru cezariană în interesul fătului nu rezolvă problema reducerii mortalității perinatale. Un factor mai realist în acest sens ar trebui luat în considerare introducerea pe scară largă a diagnosticării precoce a suferinței intrauterine și a hipoxiei fetale și tratamentul acestora, ceea ce permite reducerea frecvenței cezarienelor pentru indicații fetale. În acest sens, este necesar să se acorde atenție altor studii. Astfel, oamenii de știință au arătat că un grup destul de mare - 36,5% - a fost format din femei la care nașterea abdominală a fost efectuată în interesul fătului. O examinare completă a fătului în 26,4% din toate cazurile observate a permis ridicarea promptă a problemei nașterii prin cezariană exclusiv în interesul fătului. Se crede că extinderea indicațiilor pentru intervenții chirurgicale se datorează utilizării unor măsuri complexe pentru diagnosticarea precoce a hipoxiei fetale și respingerii nașterilor vaginale operatorii care traumatizează fătul. Analizând structura indicațiilor pentru cezariană în interesul fătului, autorii indică faptul că, în ultimele trei decenii, frecvența operației a crescut de la 19,5 la 51,3%, în principal datorită detectării precoce a hipoxiei fetale, ceea ce îmbunătățește rezultatul travaliului pentru făt și reduce mortalitatea perinatală. În același timp, mortalitatea perinatală după operațiile planificate este semnificativ mai mică decât după cele de urgență. În același timp, unii medici subliniază faptul că cezariana înainte de începerea travaliului este un factor de risc pentru nou-născut. Motivul este absența factorului travaliu, care este o măsură fiziologică necesară de influență asupra fătului, asigurând declanșarea la timp a reacțiilor compensatorii ale fătului și asigurarea cât mai optimă a tranziției sale la existența extrauterină. De asemenea, aceștia subliniază faptul că adaptarea copiilor născuți prin cezariană în primele zile de viață este mai dificilă decât în cazul nașterilor fiziologice. Prin urmare, unii medici sugerează introducerea prednisolonului în vasele cordonului ombilical al copiilor născuți prin cezariană.

Conform unor medici, rezervele pentru reducerea mortalității perinatale și materne nu sunt asociate cu o creștere a frecvenței cezarienelor, ci sunt integrate în gestionarea rațională a sarcinii și nașterii, diagnosticarea și tratamentul la timp al patologiei obstetricale și exgenitale în clinicile prenatale. Majoritatea oamenilor de știință notează că o operație efectuată la timp ajută la reducerea mortalității perinatale. Astfel, starea actuală a problemei nașterii abdominale în interesul fătului este insuficient dezvoltată, nefiind elaborate cele mai informative indicatoare pentru efectuarea operației la sfârșitul sarcinii, în timpul travaliului. Prin urmare, la elaborarea indicațiilor și contraindicațiilor pentru cezariană pe baza observațiilor clinice și de monitorizare, trebuie distinsă două aspecte principale ale acestei probleme:

• identificarea celor mai informative semne de suferință fetală folosind diverse metode obiective;
• o abordare cuprinzătoare pentru eliminarea disfuncțiilor fetale și determinarea momentului pentru o cezariană, deoarece o operație târzie cu modificări ireversibile ale organelor și sistemelor fătului dă rezultate prognostice slabe atât pe termen scurt, cât și pe termen lung.

În literatura străină, s-au înregistrat dezvoltări semnificative în lucrări care abordează și indicațiile moderne pentru cezariană în interesul fătului. Cu toate acestea, o analiză critică a unui număr de lucrări nu oferă motive pentru a vorbi despre o unitate în dezvoltarea acestei probleme, nici măcar în termeni generali. Diversitatea pozițiilor și punctelor de vedere este cea care mărturisește complexitatea problemei. În ultimii ani au fost publicate numeroase studii specifice pe această temă. Valoarea lor este incontestabilă. Cu toate acestea, trebuie menționat că încă nu a fost posibil să se obțină rezultate metodologice semnificative, în special în evaluarea cuprinzătoare a stării fătului, accesibilă unei game largi de medici practicanți, iar astfel de rezultate erau așteptate cu speranțe speciale. În același timp, rolul monitorizării fetale în creșterea frecvenței cezarienelor în Statele Unite rămâne controversat. Astfel, conform lui Mann și Gallant, în ultimii 4 ani, frecvența cezarienelor în Statele Unite a crescut de la 6,8 la 17,1%, în timp ce din cauza suferinței fetale a crescut la 28,2%, iar apoi în ultimii doi ani a scăzut la 11,7%. Un model identic se observă și în lucrările lui Gilstrap, Hauth și colab. O creștere deosebită a frecvenței cezarienelor în interesul fătului se observă în spitalele care funcționează ca centre perinatale. Analiza tendințelor de dezvoltare a acestei probleme, a indicațiilor pentru această operație, a relevat modificări semnificative în disproporția pelvisului și a capului fătului, sângerări în trimestrul al treilea de sarcină și poziții anormale ale fătului. În același timp, trebuie spus că majoritatea instituțiilor americane dezaprobă operațiile de tracțiune cu vacuum și extracție cu vacuum a fătului, cu forcepsul obstetrical. În același timp, o evaluare cuprinzătoare a suferinței fetale în timpul travaliului utilizând cardiotocografia și determinarea pH-ului real de pe pielea capului fetal (testul Zaling), corelațiile identificate între pH-ul fetal și decelerațiile fetale au permis reducerea frecvenței stării de amenințare a fătului de la 24,4 la 11,7%. Rata mortalității perinatale redusă a fost de 9,8% la 1000 de nou-născuți cu greutatea peste 1000 g. O serie de autori recomandă o utilizare mai largă a cezarienei în condiții hipertensive în timpul sarcinii, în forme severe de toxicoză tardivă, eclampsie. Unii autori analizează în detaliu problema suferinței fetale prenatale în grupul de femei însărcinate cu risc crescut, în special în complicații precum hipertensiunea arterială, toxicoza tardivă, diabetul zaharat, hipotrofia fetală și retardul de creștere fetală. Autorii recomandă în astfel de situații efectuarea unui test cu oxitocină și în cazul decelerațiilor hipoxice identificate de tip H profund, deoarece cu astfel de reacții chiar și travaliul normal poate reprezenta un pericol pentru făt. Astfel de femei însărcinate, potrivit autorilor, ar trebui să nască prin cezariană.Suferința fetală intranatală apare în travaliul complicat. În acest caz, suferința fetală (conform terminologiei autorilor străini - suferință fetală) este posibilă în timpul nașterii premature, placentei previa și dezlipirii placentare, utilizării agenților oxitotici. Prezența meconiului în lichidul amniotic în timpul travaliului poate fi un indicator obiectiv al unei pO2 fetale scăzute.₂ și, prin urmare, suferință fetală. Aceste complicații reprezintă o indicație pentru monitorizarea observației în timpul travaliului, ceea ce permite determinarea la timp a hipoxiei fetale, determinând astfel o creștere a frecvenței cezarienelor cu o scădere simultană a mortalității perinatale. În acest caz, asfixia fetală se manifestă sub formă de decelerații hipoxice. În plus, aceste decelerații pot fi cauzate de compresia cordonului ombilical. În acest caz, dacă pH-ul de la nivelul pielii capului este de 7,25 sau mai mic, aceasta este o indicație pentru nașterea chirurgicală.

De asemenea, este important să se țină cont de vârsta gestațională, deoarece o cezariană efectuată între săptămânile 37 și 38 de sarcină crește riscul dezvoltării membranei hialine de 10 ori. Acest lucru duce la o concluzie și o recomandare logică semnificativă - determinarea raportului lecitină/sfingomielină prin amniocenteză pentru a decide momentul operației. Unii autori observă că frecvența cezarienelor a crescut la nivel mondial, iar în majoritatea cazurilor această creștere a frecvenței operațiilor este asociată cu indicații din partea fătului. Potrivit lui Manuel, Mohan, Sambavi, cezarienele în interesul fătului au fost efectuate la 22,5% dintre femei. Jones, Caire, analizând tendințele în dezvoltarea indicațiilor pentru cezariană pe baza propriilor date și a materialelor de la alte 50 de institute din SUA, au arătat că cezarienele sunt mai bune pentru mamă și făt decât forcepsul obstetrical greu. Elert și alții au remarcat că, din cauza hipoxiei fetale, cezariană a fost efectuată la 32,1%. Astfel, în obstetrica modernă, frecvența cezarienelor pentru indicații fetale variază de la 26,1% după Patek, Larsson, la 61,6% după Eberhardinger, Hirschfeld, iar pentru indicații materne doar 5%, la restul femeilor în principal cu prezentație pelviană a fătului.

O altă dificultate constă în faptul că problema indicațiilor pentru cezariană în funcție de rezultatele monitorizării stării fătului în timpul sarcinii și travaliului nu este suficient de clară. În ceea ce privește metodele speciale de cercetare, se știe că acestea au apărut ulterior, odată cu dezvoltarea perinatologiei clinice. Se consideră că, în principiu, indicațiile pentru cezariană ar trebui să se bazeze pe o examinare fetală cât mai completă posibil. Autorii subliniază că este necesar să se stăpânească bine capacitatea de a analiza datele monitorizării stării fătului, astfel încât indicațiile pentru cezariană să poată fi identificate în stadiile inițiale ale suferinței fetale. Rezultatele unui număr de studii arată că monitorizarea stării fătului nu implică o creștere a frecvenței cezarienelor, ci evaluează mai precis starea fătului intranatal. Având în vedere complexitatea acestei probleme, oamenii de știință sugerează utilizarea determinării ecografice a dimensiunii biparietale pentru a determina momentul repetării cezarienelor. Astfel, dacă dimensiunea biparietală la 38 de săptămâni de sarcină ar fi fost de 9,3 cm sau mai mult, operația ar putea fi efectuată fără metode suplimentare pentru determinarea gradului de maturitate fetală. În aceste observații, niciun copil nu a avut membrane hialine. În jumătate din observațiile clinice, autorii au efectuat amniocenteză pentru a determina raportul lecitină/sfingomielină, iar toți copiii au fost sănătoși.

Într-o serie de lucrări, nu se acordă mai puțină atenție problemelor legate de indicațiile pentru cezariană și riscul sindromului de detresă respiratorie în unele complicații ale sarcinii și nașterii. Astfel, Goldberg, Cohen, Friedman consideră că prezența travaliului înainte de cezariană nu a redus riscul sindromului de detresă respiratorie, ci doar dezlipirea prematură de placentă l-a crescut. Riscul sindromului de detresă respiratorie la nou-născuți este în strictă concordanță cu vârsta gestațională și este posibil mai mare la copiii născuți prin cezariană decât la cei născuți vaginal.

Unii cercetători raportează un risc crescut de sindrom de detresă respiratorie în funcție de indicațiile pentru cezariană, inclusiv hemoragia antepartum, diabetul zaharat, toxicoza tardivă și curbele cardiotocografice anormale. Fedrick și Butler indică o incidență crescută a sindromului de detresă respiratorie la nou-născuții născuți prin cezariană electivă (fără travaliu) comparativ cu copiii născuți chirurgical cu travaliu dezvoltat. Prin urmare, unii medici sugerează administrarea intravenoasă de oxitocină cu 3-4 contracții uterine la interval de 10 minute, timp de 30-60 de minute înainte de intervenția chirurgicală, pentru a preveni sindromul de detresă respiratorie și deteriorarea membranelor hialine. Astfel, dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie a fost prevenită la 70 de nou-născuți născuți între 34 și 41 de săptămâni de sarcină și la 13,3% din grupul de control.

Problema creșterii frecvenței operațiilor cezariene în cazurile în care monitorizarea fetală a fost utilizată atât la femeile însărcinate, cât și la cele care parturiau rămâne nerezolvată. În același timp, Neutra și colab. nu au constatat o creștere a frecvenței operațiilor cu monitorizare fetală. Hollmen a observat o scădere cu 35% a fluxului sanguin în spațiul intervilos în timpul cezarienelor cu anestezie generală. Hollmen și colab. au descoperit reflexe Sang severe la nou-născuți în primele două zile de viață atunci când s-a utilizat analgezie epidurală prelungită.

Astfel, o analiză a datelor recente din literatura de specialitate arată că este imposibil să vorbim fie despre indicații clar definite pentru cezariană în interesul fătului, fie despre puncte de vedere complet diferite asupra acestei probleme.

[ 1 ], [ 2 ]