Sângerarea uterină disfuncțională - Cauze și patogeneză

Cauzele tulburărilor ciclului menstrual (funcționarea ciclică corectă a sistemului reproducător) pot fi destul de diverse, uneori combinate între ele. Locul de aplicare al efectului dăunător poate fi localizat la orice nivel de reglare a ciclului menstrual, dar, de obicei, datorită interconectării strânse a tuturor verigilor sistemului reproducător, întregul lanț este implicat în procesul patologic. Adesea, unul și același factor cauzal duce la disfuncția mai multor niveluri ale sistemului neuroendocrin.

Printre factorii etiologici care cauzează tulburări ale ciclului menstrual, cum ar fi sângerările uterine disfuncționale, un loc important îl ocupă infecțiile acute și cronice, intoxicațiile, riscurile profesionale, deficiențele vitaminice, situațiile stresante, oboseala fizică și psihică, bolile somatice severe, afecțiunile glandelor endocrine periferice (tiroidă, glandele suprarenale), leziunile inflamatorii ale sistemului reproducător etc. Tulburările ciclului menstrual la femeile tinere sunt adesea asociate cu inferioritatea glandelor sexuale și instabilitatea verigilelor centrale ale sistemului reproducător din cauza efectelor nefavorabile în perioada prenatală a existenței lor.

Patogeneza sângerărilor uterine disfuncționale este complexă și multifațetată. Cel mai vulnerabil moment în mecanismul complex al sistemului neuroendocrin care reglează ciclul menstrual este ovulația. Prin urmare, în majoritatea cazurilor, sângerarea uterină apare pe fondul anovulației. La unele paciente, foliculul dominant atinge un grad suficient de maturitate, dar fără a ovula, continuă să existe (persistă) și produce estrogeni în cantități mari. Hiperestrogenismul duce la hiperplazie endometrială. La o altă categorie de paciente, se dezvoltă mai mulți foliculi, dar fără a ajunge la maturitate, suferă atrezie; noi foliculi cresc pentru a-i înlocui, suferind din nou atrezie. Acțiunea ondulatorie pe termen lung a unor cantități moderate de estrogeni duce, de asemenea, la proliferarea sau hiperplazia endometrului. Sângerarea uterină disfuncțională în ambele cazuri de anovulație poate fi explicată prin două mecanisme: retragerea estrogenului sau creșterea nivelului de estrogen.

La unele paciente, se observă sângerări uterine disfuncționale pe fondul ovulației prezervate. Sângerarea poate apărea la mijlocul ciclului menstrual din cauza respingerii endometrului din cauza unei scăderi pe termen scurt a producției de estrogen. Scurgerile mici de sânge înainte de menstruație pot indica un corp luteal insuficient funcțional, iar sângerarea menstruală prelungită poate indica un folicul defect. Existența (persistența) pe termen lung a corpului luteal, care produce progesteron și estrogen în cantități suficiente, întârzie temporar respingerea endometrului și apoi duce la sângerări intermenstruale.

Pe baza caracteristicilor patogenezei, sângerările uterine disfuncționale se clasifică după cum urmează (tabel)

Clasificarea sângerărilor uterine disfuncționale

Natura sângerării	Sângerare ovulatorie	Sângerare anovulatorie
Ciclic Aciclic	Insuficiența foliculară Insuficiența corpului galben Intermenstrual Persistența corpului galben	Persistența ritmică pe termen scurt a foliculului Persistența foliculară Atrezie foliculară

Sângerări uterine disfuncționale anovulatorii. Ciclurile menstruale anovulatorii sunt caracterizate prin producția continuă de 17beta-estradiol fără formarea corpului galben și formarea de progesteron. Proliferarea excesivă a endometrului, ca urmare a expunerii continue la estrogen, depășește în cele din urmă creșterea vaselor de sânge, ducând la o desprindere imprevizibilă și non-ciclică a endometrului.

Ciclul este monofazic, fără formarea unui corp luteal funcțional activ sau nu există ciclicitate.

În timpul pubertății, alăptării și premenopauzei, ciclurile anovulatorii frecvente pot să nu fie însoțite de sângerări patologice și nu necesită terapie patogenetică.

În funcție de nivelul de estrogeni produși de ovare, se disting ciclurile anovulatorii:

1. Cu maturare insuficientă a foliculului, care ulterior suferă o dezvoltare inversă (atrezie). Se caracterizează printr-un ciclu prelungit urmat de sângerări rare și prelungite; apare adesea la juvenili.
2. Persistența pe termen lung a foliculului (metropatie hemoragică Schroeder). Foliculul matur nu ovulează, continuând să producă estrogeni în cantități crescute, corpul galben nu se formează.

Boala este adesea caracterizată prin sângerări abundente, prelungite, timp de până la trei luni, care pot fi precedate de întârzieri ale menstruației de până la 2-3 luni. Apare mai des la femeile cu vârsta peste 30 de ani, cu procese hiperplazice concomitente ale organelor țintă ale sistemului reproducător sau în premenopauza timpurie. Este însoțită de anemie, hipotensiune arterială și disfuncții ale sistemelor nervos și cardiovascular.

Sângerare uterină disfuncțională ovulatorie. Secrețiile sanguine localizate din tractul genital la mijlocul ciclului menstrual, care apar după creșterea concentrației hormonului luteinizant, sunt de obicei fiziologice. Polimenoreea apare cel mai adesea din cauza scurtării fazei foliculare a ciclului menstrual. Pe de altă parte, polimenoreea poate fi cauzată de prelungirea fazei luteale cu persistența corpului luteal.

Sângerarea ovulatorie se caracterizează prin păstrarea ciclului în două faze, dar cu o perturbare a producției ritmice de hormoni ovarieni de tipul:

• Scurtarea fazei foliculare. Apare mai des în timpul pubertății și menopauzei. În perioada reproductivă, acestea pot fi cauzate de boli inflamatorii, tulburări endocrine secundare și nevroze vegetative. În acest caz, intervalul dintre menstruații este redus la 2-3 săptămâni, iar menstruațiile apar sub formă de hiperpolimenoree.

Când se studiază TFD-ul ovarelor, creșterea temperaturii rectale peste 37°C începe în ziua 8-10 a ciclului, frotiurile citologice indică o scurtare a primei faze, iar examenul histologic al endometrului oferă o imagine a transformărilor secretorii de tip insuficiență a celei de-a doua faze.

Tratamentul vizează în principal eliminarea bolii subiacente. Tratament simptomatic - hemostatic (Vikasol, Dicynone, Syntocinone, preparate cu calciu, rutină, acid ascorbic). În caz de sângerări abundente - contraceptive orale (Non-Ovlon, Ovidon) conform schemei contraceptive (sau inițial hemostatice - până la 3-5 comprimate pe zi) - 2-3 cicluri.

• Scurtarea fazei luteale este adesea caracterizată prin apariția unor secreții sângeroase, de obicei mici, înainte și după menstruație.

Conform TFD-ului ovarelor, o creștere a temperaturii rectale după ovulație se observă doar timp de 2-7 zile; citologic și histologic, se relevă insuficiența transformărilor secretorii ale endometrului.

Tratamentul constă în prescrierea de medicamente pentru corpul galben - gestagene (progesteron, 17-OPK, duphaston, uterozhestan, noretisteron, norcolut).

• Prelungirea fazei luteale (persistența corpului luteal). Apare atunci când glanda pituitară este disfuncțională, adesea asociată cu hiperprolactinemie. Clinic, se poate exprima ca o ușoară întârziere a menstruației urmată de hiperpolimenoree (meno-, menometroragie).

TFD: prelungirea creșterii temperaturii rectale după ovulație la 14 zile sau mai mult; examen histologic al decupației uterine - transformare secretorie insuficientă a endometrului, decupația este adesea moderată.

Sângerări uterine disfuncționale în boli sistemice. Patologia ciclului menstrual poate fi prima manifestare a unor boli precum hipertiroidismul și hipotiroidismul. Bolile sângelui (boala von Willebrand) se manifestă adesea prin sângerări uterine abundente în adolescență. Afectarea severă a diferitelor organe (insuficiență renală sau hepatică) poate fi uneori însoțită de sângerări neregulate severe.

Sângerări uterine disfuncționale iatrogene. Contraceptivele orale (OCP) provoacă adesea sângerări neregulate în primele 3 luni de utilizare dacă doza este inadecvată sau dacă femeia fumează. Sângerările neregulate sunt adesea cauzate și de contraceptivele cu acțiune prelungită care conțin doar progestative (Depo-Provera), levonorgestrel (Nornlant). În unele cazuri, sângerările uterine disfuncționale pot fi cauzate de administrarea de remedii din plante care afectează endometrul.

Fiecare perioadă din viața unei femei își lasă amprenta asupra cursului sângerărilor uterine disfuncționale, necesitând o abordare specială a măsurilor de diagnostic și a terapiei. Prin urmare, în practica clinică este obișnuit să se distingă:

1. sângerări uterine disfuncționale în timpul pubertății (sângerări juvenile) la fetele sub 18 ani;
2. sângerări uterine disfuncționale în perioada reproductivă;
3. sângerări uterine disfuncționale în perioada premenopauză (sângerări climacterice) la femeile cu vârsta peste 40 de ani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]