Donarea de sânge

Pentru o perioadă destul de lungă, sângele donator conservat a fost considerat cel mai eficient și universal tratament pentru anemia hemoragică, afecțiunile hipovolemice, tulburările metabolismului proteinelor de diverse etiologii etc. Sângele donator a fost utilizat pe scară largă în timpul Marelui Război Patriotic ca singurul tratament eficient pentru traumatismele militare la acea vreme - pierderea acută de sânge. De-a lungul timpului, pe măsură ce au fost create și introduse în practica clinică medicamente extrem de eficiente cu acțiune hemodinamică, reologică, antianemică și hemostatică, precum și agenți care corectează eficient metabolismul proteinelor și al apei și al sărurilor, domeniile de aplicare ale sângelui donator au fost semnificativ limitate. În prezent, transfuziile de sânge trebuie efectuate în conformitate cu principiile generale ale hemoterapiei componente: transfuziile de sânge se efectuează strict conform indicațiilor și cu acele componente sanguine care lipsesc organismului pacientului.

Sângele donatorului: locul în terapie

În ciuda promovării justificate a hemoterapiei componente, utilizarea sângelui integral are indicații proprii, deși limitate: în pierderi masive de sânge cu șoc hipovolemic pronunțat și hipoxie anemică, scăderea numărului de eritrocite și plasmă (BCC), transfuzii masive de sânge (boală hemolitică a nou-născutului, hemoliză acută, toxicoză, insuficiență renală cronică), în special în condiții de câmp militar, dezastre, când nu există posibilitatea de a obține imediat o cantitate suficientă de componente sanguine. În timp de pace, în special în intervențiile chirurgicale planificate, când există indicații pentru hemotransfuzie, este necesar să se respecte cu strictețe conceptul de hemoterapie componente - de a transfuza doar componentele necesare din sângele donatorului.

Durata efectului de substituție al transfuziei de sânge depinde în mare măsură de starea inițială a organismului. Aceasta este redusă în condiții febrile, niveluri ridicate de catabolism în arsuri, intervenții chirurgicale extinse, sepsis, hemoliză și tulburări de coagulare a sângelui. În timpul transfuziei și în următoarele 2-3 zile după aceasta, sângele donatorului provoacă un efect volemic numai dacă volumul de sânge transfuzat nu depășește 20-30% din CBC și nu există modificări microcirculatorii. Transfuzia de sânge care depășește 30-50% din CBC duce la deteriorarea circulației sanguine, perturbarea stabilității hemodinamice și depunere patologică de sânge.

Metoda de autotransfuzie este recomandabilă în toate cazurile în care este indicată transfuzia de componente sanguine pentru a compensa pierderea de sânge și nu există contraindicații pentru exfuzia de sânge la un anumit pacient.

Efectul mai pronunțat al autotransfuziilor în comparație cu utilizarea sângelui omolog poate fi redus la următoarele aspecte:

• efect de substituție (antianemic) mai mare;
• recuperare sanguină postoperatorie mai rapidă datorită stimulării hematopoiezei prin donarea repetată de sânge preoperator;
• absența efectului imunosupresor al transfuziei;
• efect economic - rezervele de sânge omolog de la donator sunt păstrate.

Se recomandă respectarea a două reguli de bază atunci când se decide asupra transfuziei de sânge pentru pacienții care au primit sânge autolog:

• Este mai bine să nu se utilizeze sânge autolog preoperator (sau componente ale acestuia) decât să se transfuzeze unui pacient fără indicații;
• Dacă este necesară transfuzarea unor doze mari de componente sanguine, trebuie transfuzat mai întâi sânge autolog.

Ultima donare de sânge trebuie efectuată cu cel puțin 3-4 zile înainte de operație.

Un pacient poate fi recomandat pentru donare autologă dacă sunt îndeplinite două condiții principale: funcții compensate ale organelor (cardiovasculare, pulmonare, metabolice, hematopoietice) și excluderea infecției acute generalizate, în special bacteriemia/sepsisul.

Autosângele este conservat și filtrat. Dacă este necesară transfuzia de sânge sau masă autoeritrocitară în decurs de 2-3 zile de la recoltare, se recomandă filtrarea sângelui prin filtre leucocitare. Îndepărtarea leucocitelor este o măsură preventivă împotriva izosensibilizării la antigenele leucocitare, a infecțiilor virale hemotransmisibile (citomegalovirusuri - CMV), a reacțiilor anafilactice și alergice cauzate de leucoreagine. Pentru leucofiltrare, cea mai optimă metodă este utilizarea sistemelor de colectare a sângelui de la donatori, constând din mai multe recipiente interconectate cu filtru încorporat (sisteme închise).

Hemodiluție preoperatorie - o parte din CBC după exfuzia sângelui pacientului este înlocuită cu substituenți de sânge până la un nivel de hematocrit de 32-35%. Sângele donator colectat este utilizat pentru a compensa sângerarea perioperatorie.

Hemodiluția intraoperatorie este exfuzia de sânge direct în sala de operație după inducerea anesteziei, cu înlocuire cu substituenți de plasmă până la un nivel al hematocritului de cel puțin 30% (în cazuri excepționale până la 21-22%).

Autotransfuzia intraoperatorie, reinfuzia cu sânge autotransfuzat, conservat și filtrat, este cea mai eficientă acolo unde pierderea de sânge prevăzută poate fi mai mare de 20% din carcinomul basocelular (BCC). Dacă pierderea de sânge depășește 25-30% din BCC, reinfuzia trebuie combinată cu alte metode de autohemotransfuzie.

Autotransfuzia postoperatorie este returnarea sângelui la pacient, eliberat prin drenaj în perioada imediat postoperatorie. Hemoliza care nu depășește 2,5 g/l (250 mg/%) de hemoglobină liberă este sigură pentru reinfuzia de sânge (fără spălarea globulelor roșii). Pe baza nivelului de hemoglobină liberă (nu trebuie să depășească 2,5 g/l), se determină numărul de proceduri de spălare - de 1, 2 sau 3 ori, până se obține un supernatant incolor. În dispozitivele Cell Saver, spălarea se efectuează într-un rotor în formă de clopot automat cu o soluție fiziologică.

În același timp, merită să se țină cont de faptul că în condiții spitalicești, cu organizarea corectă a îngrijirii transfuzionale în toate indicațiile enumerate pentru utilizarea sângelui donator și a sângelui autolog, este mai potrivit și justificat din punct de vedere medical și rațional din punct de vedere economic să se utilizeze componente sanguine. Transfuziile de sânge integral conservat într-un spital multidisciplinar, în special pentru pacienții supuși unei intervenții chirurgicale elective, trebuie luate în considerare ca urmare a activității nesatisfăcătoare a departamentului de transfuzie și a serviciului de sânge.

[ 1 ]

Proprietățile fiziologice ale sângelui donator

Sângele integral de la donator conservat este un fluid polidispers eterogen cu elemente formate în suspensie. O unitate de sânge de la donator conservat (volum total 510 ml) conține de obicei 63 ml de conservant și aproximativ 450 ml de sânge de la donator. Densitatea sângelui este de 1,056-1,064 pentru bărbați și de 1,051-1,060 pentru femei. Hematocritul sângelui integral conservat trebuie să fie de 0,36-0,44 l/l (36-44%). Pentru stabilizarea sângelui, cel mai adesea se utilizează un hemoconservant utilizat la prepararea sângelui de la donator sau heparină într-o soluție fiziologică la o rată de 5 ml la 1 l.

La pacienții adulți, un volum de 450-500 ml de sânge integral crește hemoglobina la aproximativ 10 g/l sau hematocritul la aproximativ 0,03-0,04 l/l (3-4%).

Din păcate, niciunul dintre hemoconservanții cunoscuți nu permite conservarea completă a tuturor proprietăților și funcțiilor sângelui: transportul oxigenului, hemostatic, protector-imunologic, livrarea de nutrienți, participarea la schimbul apă-electrolit și acido-bazic, eliminarea produselor metabolice etc. De exemplu, globulele roșii își pot păstra capacitatea de a transporta oxigen timp de 5-35 de zile (în funcție de conservantul utilizat). În timpul transfuziilor de sânge cu o perioadă de depozitare de până la 24 de ore, aproape toate globulele roșii încep imediat să funcționeze, furnizând oxigen țesuturilor organismului, iar la transfuzia de sânge conservat cu perioade lungi de depozitare (10 zile sau mai mult), această funcție a globulelor roșii in vivo este restabilită abia după 16-18 ore. În sângele conservat, 70-80% din globulele roșii rămân viabile până în ultima zi de depozitare. Ca urmare a modificărilor combinate, până la 25% din elementele celulare ale sângelui conservat după transfuzie sunt depuse și sechestrate în patul microcirculator, ceea ce face ca utilizarea sa în pierderile acute de sânge și anemie să fie inadecvată. O serie dintre cei mai importanți factori biologic activi ai plasmei sanguine care asigură reglarea hemostazei: VII, VIII, IX etc., își pierd activitatea în sângele conservat după câteva ore. Unele trombocite și leucocite mor și se dezintegrează. În prezent, sângele donatorului este procesat în componente în decurs de 6 ore - eritrocite, plasmă, trombocite și leucocite și depozitat în condiții strict definite pentru fiecare componentă: plasmă - la -30 °C, eritrocite - la 4-8 °C, trombocite - la 22 °C cu agitare constantă, leucocitele fiind recomandate a fi utilizate imediat (pentru mai multe detalii, consultați secțiunea corespunzătoare a capitolului).

Farmacocinetică

Eritrocitele donatoare dintr-un singur grup funcționează în organismul receptorului de la câteva zile până la câteva săptămâni după transfuzia de sânge, ceea ce este determinat în mare măsură de termenii și condițiile de depozitare a eritrocitelor și de conservantul corespunzător. Autoeritrocitele nu se depun și circulă în patul vascular de 1,5-2 ori mai mult decât celulele sanguine ale donatorului.

Contraindicații

Principala contraindicație pentru transfuzia de sânge de la donator și a componentelor sale (cu excepția situațiilor speciale, cum ar fi indicațiile vitale) este prezența unei patologii decompensate a principalelor organe și sisteme ale corpului la pacient:

• endocardită infecțioasă acută și subacută cu decompensare circulatorie;
• defecte cardiace, miocardită în stadiul de decompensare circulatorie;
• edem pulmonar;
• hipertensiune arterială stadiul III cu ateroscleroză severă a vaselor cerebrale;
• tuberculoză miliară și diseminată;
• embolie pulmonară;
• disfuncție hepatică severă;
• hepatargie;
• glomerulonefrită difuză progresivă;
• amiloidoză renală;
• nefroscleroză;
• hemoragie cerebrală;
• tulburări circulatorii cerebrale severe.

Atunci când se stabilesc contraindicațiile pentru transfuzia de sânge conservat, este necesar să se pornească de la faptul că pacientul nu ar trebui să moară din cauza pierderii de sânge neînlocuite, indiferent de patologia pe care o are.

Contraindicațiile absolute pentru reinfuzarea sângelui autolog sunt:

• contactul sângelui vărsat cu conținutul cavităților purulente;
• deteriorarea organelor cavitare ale cavității abdominale cu contaminarea sângelui cu conținut intestinal sau gastric, conținut de chisturi etc.;
• Sângele autolog rămâne în afara patului vascular mai mult de 6-12 ore.

Contraindicații pentru recoltarea preoperatorie de sânge autolog de la pacienți:

• anemie (hemoglobină sub 100 g/l, hematocrit <0,3-0,34 l/l);
• leucopenie și trombocitopenie (leucocite < 4 x 109/l, trombocite < 150 x 109/l);
• hipoproteinemie (proteine totale sub 60 g/l, albumină sub 35 g/l);
• hipotensiune arterială (tensiune arterială sub 100/60 mm Hg);
• decompensare cardiovasculară, angină instabilă, infarct miocardic recent, aritmie ventriculară, bloc auriculoventricular;
• sepsis, bacteriemie, boli virale, boli inflamatorii acute;
• epuizare severă și slăbiciune a pacientului, adinamie;
• hemoliză de orice geneză;
• sarcină;
• menstruația și primele 5 zile după aceasta;
• insuficiență renală severă cu azotemie;
• leziuni hepatice cu hiperbilirubinemie;
• ateroscleroză severă a vaselor coronariene și cerebrale;
• pacienții au sub 8 ani și peste 75 de ani;
• hemofilie;
• epilepsie;
• boli ereditare ale sângelui (hemoglobinopatii și enzimopatii);
• cancer metastatic;
• tromboză, boală tromboflebitică;
• terapie anticoagulantă;
• formă severă de astm bronșic;
• afectare severă a funcției hepatice și renale;
• manifestări (simptome) pronunțate sau complicații ale bolii în ziua donării de sânge.

Contraindicațiile pentru hemodiluția intraoperatorie corespund, în general, contraindicațiilor pentru recoltarea preoperatorie de sânge autotransferabil.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tolerabilitate și efecte secundare

Dezavantajele transfuziilor de sânge includ, în primul rând, pericolul real al infecțiilor virale, bacteriene și parazitare, posibilitatea infectării cu hepatită serică, sifilis, SIDA și alte infecții transmise prin sânge.

În timpul depozitării pe termen lung, sângele donator conservat pierde o serie de proprietăți valoroase și dobândește noi calități nedorite pentru pacient: conținutul de potasiu crește, acidoza crește, pH-ul scade, iar formarea și numărul de microcheaguri cresc. Una dintre complicațiile severe și periculoase ale transfuziilor masive de sânge de la donator este un complex de tulburări patologice numit sindromul sângelui omolog. Complicațiile pot apărea și în perioada postoperatorie. Acestea includ reacții anafilactice întârziate, sindromul de suferință pulmonară, insuficiența renală și hepatică etc.

Transfuzia de sânge trebuie tratată ca o operație de transplant, cu toate consecințele care decurg din aceasta - posibila respingere a elementelor celulare și plasmatice din sângele donatorului. La pacienții cu imunosupresie, transfuzia de sânge integral este plină de dezvoltarea unei reacții periculoase de tip „grefă contra gazdă”.

În cazul autodonării, este necesar să se evalueze riscul donării de sânge de fiecare dată, chiar și la pacienții grav bolnavi, în raport cu riscurile transfuziei alogene. Autodonarea poate fi însoțită de o ușoară durere de cap, o scădere pe termen scurt a tensiunii arteriale care nu necesită tratament; 0,3% dintre donatori prezintă leșin cu pierderea conștienței pe termen scurt, iar 0,03% prezintă convulsii, bradicardie și chiar stop cardiac (cum ar fi sincopa).

Interacţiune

Sângele autolog sau sângele donator este compatibil cu alte componente ale sângelui și cu alte medicamente.

Precauții

Transfuziile nejustificate de sânge integral nu sunt doar ineficiente, ci prezintă adesea și un anumit pericol. În procesul de depozitare, în celulele și plasma sângelui conservat au loc procese metabolice biochimice complexe, care în cele din urmă reduc calitatea sângelui și viabilitatea celulelor individuale. În eritrocite, pH-ul scade, conținutul de 2,3-DPG, ATP, afinitatea hemoglobinei pentru oxigen crește, trombocitele și leucocitele sunt distruse, hemoliza crește, concentrația ionilor de potasiu și amoniac crește, se formează microagregate de elemente celulare, se eliberează tromboplastină și serotonină active. Modificările sistemelor enzimatice din celule și plasmă duc la inactivarea sau distorsionarea unor factori de coagulare. În cele din urmă, eficacitatea terapeutică a sângelui conservat scade.

Întrucât, în timp, sângele stocat acumulează produse reziduale și duce la descompunere celulară, sângele donator cu termen de valabilitate lung (< 7-14) nu este recomandat pentru utilizare la copii, în aparate de circulație artificială a sângelui sau în chirurgia vasculară.

Perioadele de depozitare sunt determinate de soluțiile de conservare și de condițiile de preparare. Sângele donatorului preparat în pungi de plastic folosind un sistem închis steril și conservantul CPD (citrat-fosfat-dextroză) se păstrează la o temperatură de +2-6° C timp de 21 de zile, iar când se utilizează conservantul CPDA-1 (citrat-fosfat-dextroză-adenină) - 35 de zile. Încălcarea circuitului închis al sistemului sau a ansamblului sistemului înainte de prepararea sângelui și a componentelor acestuia limitează perioadele de depozitare a sângelui la 24 de ore la o temperatură de +2-6° C. Utilizarea leucofiltrelor încorporate în sistemul închis de recipiente nu modifică perioadele de depozitare stabilite pentru sângele donatorului și componentele acestuia. Utilizarea leucofiltrelor care nu sunt încorporate în sistem cu recipiente duce la încălcarea integrității circuitului închis, iar în conformitate cu instrucțiunile, durata de valabilitate a unui astfel de mediu este redusă la 24 de ore.

Transfuzia unor volume mari de sânge integral pentru a obține un efect terapeutic poate duce la hipervolemie, supraîncărcare cardiovasculară, izosensibilizare și posibile modificări ale sistemului imunitar.

Sângele donator conservat trebuie să îndeplinească următoarele cerințe: integritatea și etanșeitatea ambalajului; prezența unei etichete special concepute care să indice data de expirare, grupa sanguină și factorul Rh; atunci când este lăsat să stea, să aibă o limită clar definită care separă plasma de masa celulară; plasma trebuie să fie transparentă, fără turbiditate, flocuri, fire de fibrină sau hemoliză pronunțată; stratul globular (celular) de sânge trebuie să fie uniform, fără neregularități la suprafață sau cheaguri vizibile.