Conflictul Rhesus în timpul sarcinii

Incompatibilitatea Rhesus (Rh) se referă la o nepotrivire între tipurile Rhesus ale mamei și fătului. Este asociată cu dezvoltarea sensibilizării imune materne la antigenul Rh și a bolii hemolitice a nou-născutului (HDN). O persoană poate fi clasificată ca Rh pozitiv dacă globulele sale roșii exprimă antigenul Rhesus D; în caz contrar, persoana este considerată Rh negativă dacă acest antigen este absent.[ 1 ] Acest fenomen devine semnificativ clinic dacă o mamă Rh negativă este sensibilizată la antigenul D și ulterior produce anticorpi împotriva antigenului D (adică, aloimunizare), care se pot lega și pot distruge globulele roșii cu un fenotip Rh pozitiv.[ 2 ] Acest lucru este deosebit de îngrijorător dacă o mamă Rh negativă așteaptă un copil cu un fenotip Rh pozitiv, ceea ce poate duce la sechele HDN, de la anemie hemolitică autolimitată până la hidrops fetal sever.

Epidemiologie

Incompatibilitatea Rh depinde de prevalența grupelor sanguine Rh negative, care variază în funcție de populație. Cercetătorii estimează că incidența Rh negativității este mai mare în rândul persoanelor de origine caucaziană (nord-americană și europeană) (15% până la 17%) decât în rândul persoanelor de origine africană (4% până la 8%) sau asiatică (0,1% până la 17%; 0,3%). La nivel mondial, prevalența bolii Rh este estimată la 276 de cazuri la 100.000 de nașteri vii, ceea ce este semnificativ având în vedere că aproximativ 50% din cazurile netratate de HDN vor muri sau vor dezvolta leziuni cerebrale din cauza bolii. Prin comparație, prevalența bolii Rh în țările dezvoltate a scăzut la 2,5 la 100.000 de nașteri vii, ceea ce poate fi atribuit unei îngrijiri perinatale-neonatale mai bune.[ 3 ],[ 4 ]

Cauze Conflictul Rhesus în timpul sarcinii

95% din toate cazurile semnificative clinic de boală hemolitică a fătului sunt cauzate de incompatibilitatea cu factorul Rh, 5% cu sistemul AB0. [ 5 ] Sensibilizarea cu alte antigene eritrocitare este, de asemenea, cunoscută (au fost descrise peste 10 sisteme izoserologice) - Kell, Kidd, Duffy, Lutheran, Lewis, MNSs, Pp etc., însă sensibilizarea cu antigenele descrise este extrem de rară. [ 6 ]

Factorul Rh este un sistem de antigene eritrocitare umane alogene, independent de factorii care determină grupa sanguină (sistemul ABO) și de alți markeri genetici. [ 7 ]

Sensibilizarea maternă apare la mamele Rh negativ din cauza expunerii la antigenul Rh D. Aceasta se întâmplă de obicei atunci când o mamă Rh negativă poartă un făt Rh pozitiv sau este expusă în alt mod la sânge Rh pozitiv. Cu toate acestea, dacă expunerea la antigenul Rh D are loc în timpul primei sarcini a mamei, efectele adverse ale incompatibilității Rh nu afectează de obicei sarcina inițială, deoarece fătul se naște adesea înainte de dezvoltarea anticorpilor anti-D.[ 8 ] Odată ce mama a devenit sensibilizată, sarcinile viitoare prezintă riscul de a dezvolta o boală hemolitică a nou-născutului secundară incompatibilității Rh dacă fătul este Rh pozitiv.[ 9 ]

Patogeneza

Există 6 antigeni Rh principali. Pentru a desemna acest sistem de antigeni, se utilizează în mod egal 2 nomenclaturi: nomenclatura Wiener și nomenclatura Fisher-Reiss.

Conform nomenclaturii Wiener, antigenele Rh sunt desemnate prin simbolurile Rh0, rh ^I, rh ^II, Hr0, hr ^I, hr ^II.

Clasificarea Fisher-Reiss se bazează pe presupunerea că cromozomul Rh conține 3 situsuri pentru 3 gene care determină factorul Rh. În prezent, denumirea antigenului Fisher-Reiss este recomandată de Comitetul pentru Standarde Biologice al OMS. Fiecare complex genetic este format din 3 determinanți antigenici: D sau absența lui D, C sau c, E sau e în diverse combinații. Existența antigenului d nu a fost încă confirmată, deoarece nu există nicio genă responsabilă de sinteza acestui antigen. În ciuda acestui fapt, simbolul d este utilizat în imunohematologie pentru a indica absența antigenului D pe eritrocite atunci când se descriu fenotipuri. [ 10 ]

Adesea se folosesc simultan două nomenclaturi. În acest caz, simbolurile uneia dintre denumiri sunt plasate între paranteze, de exemplu Rh0(D).

Astfel, sunt cunoscute 6 gene care controlează sinteza factorului Rh și există cel puțin 36 de genotipuri posibile ale sistemului Rh. Cu toate acestea, un număr mai mic de antigene (5, 4, 3) poate fi detectat fenotipic, ceea ce depinde de numărul de loci homozigoți la un individ. Antigenul Rh0(D) este principalul antigen al sistemului Rh, care are cea mai mare semnificație practică. Acesta este conținut pe eritrocitele a 85% dintre persoanele care trăiesc în Europa. Grupa sanguină Rh-pozitivă se distinge pe baza prezenței antigenului Rh0(D) pe eritrocite. Sângele persoanelor ale căror eritrocite nu au acest antigen este clasificat ca Rh-negativ. Antigenul Rh0(D) se găsește în 1,5% din cazuri într-o variantă determinată genetic, slab exprimată - varietatea Du.

Persoanele cu sânge Rh-pozitiv pot fi homozigote (DD) și heterozigote (Dd), ceea ce are următoarea semnificație practică [2]:

• Dacă tatăl este homozigot (DD), ceea ce este cazul la 40-45% dintre toți bărbații Rh-pozitivi, atunci gena D dominantă este întotdeauna transmisă fătului. Prin urmare, la o femeie Rh-negativă (dd), fătul va fi Rh-pozitiv în 100% din cazuri.
• Dacă tatăl este heterozigot (Dd), ceea ce se observă la 55-60% dintre toți bărbații Rh-pozitivi, atunci fătul poate fi Rh-pozitiv în 50% din cazuri, deoarece este posibil să se moștenească atât o genă dominantă, cât și una recesivă.

Astfel, la o femeie cu sânge Rh negativ, atunci când este însărcinată cu un bărbat cu sânge Rh pozitiv, în 55-60% din cazuri fătul va avea sânge Rh pozitiv. Determinarea heterozigoției tatălui prezintă anumite dificultăți și nu poate fi introdusă în practica de rutină. Prin urmare, sarcina unei femei cu sânge Rh negativ de către un bărbat cu sânge Rh pozitiv trebuie tratată ca o sarcină cu un făt cu sânge Rh pozitiv. [ 11 ]

Aproximativ 1–1,5% din totalul sarcinilor la femeile cu sânge Rh negativ sunt complicate de sensibilizarea eritrocitelor în timpul gestației; după naștere, acest procent crește la 10%. Această frecvență este redusă semnificativ prin utilizarea imunoglobulinei anti-Rh0(D). [ 12 ]

Simptome Conflictul Rhesus în timpul sarcinii

Deși incompatibilitatea Rh nu are ca rezultat, de obicei, semne și simptome clinice la mama Rh negativ, consecințele pentru fătul Rh pozitiv pot fi semnificative. Unele caracteristici clinice ale HDN secundare incompatibilității Rh includ letargie, paloare, icter, icter scleral, tahicardie, tahipnee și hipotensiune arterială.[ 13 ] Hidropsul fetal este o anemie hemolitică severă, care pune viața în pericol (care se prezintă cu cel puțin două dintre următoarele: edem, revărsat pericardic, revărsat pleural, ascită) și este asociată cu o rată semnificativă a mortalității, estimată la peste 50%.[ 14 ]

Citește și: Conflictul Rhesus în timpul sarcinii - Simptome

Diagnostice Conflictul Rhesus în timpul sarcinii

Așa cum am menționat anterior, incompatibilitatea Rh depinde de statusul Rh. Grupul Operativ pentru Servicii Preventive din SUA (USPSTF) recomandă insistent ca toate femeile însărcinate să fie testate pentru grupa sanguină Rh(D) și anticorpi la prima vizită prenatală (Nivelul A). [ 15 ] În plus, USPSTF recomandă testarea repetată a anticorpilor pentru toate mamele nesensibilizate Rh-negativ la 24 până la 28 de săptămâni de gestație, cu excepția cazului în care tatăl este Rh-negativ (Nivelul B). Testarea anticorpilor trebuie efectuată și la naștere. După testarea inițială, există o varietate de rezultate:

• Dacă mama este Rh pozitiv, nu există risc de aloimunizare, indiferent de tipul Rh al fătului.
• Dacă mama este Rh negativ, aloimunizarea poate fi evaluată prin screening pentru anticorpi.
• Dacă mama Rh negativ are anticorpi pozitivi, este necesar un test de confirmare, cum ar fi testul Coombs, pentru a determina modalitățile de gestionare și monitorizare ulterioară a sarcinii.
• Dacă o mamă cu Rh negativ are un rezultat negativ la testul pentru anticorpi, și tatăl poate fi testat pentru Rh.

Dacă tatăl este, de asemenea, Rh negativ, nu există risc de aloimunizare și complicații legate de incompatibilitatea Rh. Pe de altă parte, un tată Rh pozitiv prezintă un risc de 50% ca fătul să aibă globule roșii Rh pozitive și un risc mai mare de complicații legate de incompatibilitatea Rh. Dacă tatăl este Rh pozitiv sau statusul Rh al tatălui nu poate fi determinat, pot fi necesare teste mai invazive.

La mamele Rh negative potențial expuse la sânge fetal Rh pozitiv, trebuie evaluată hemoragia feto-maternă. Această evaluare se poate face folosind un test de rozetă pentru screening. Rezultatele pozitive ale screeningului pot fi confirmate folosind testul Kleihauer-Betke (KB) sau citometria în flux pentru a determina procentul de celule sanguine fetale (pe baza detectării hemoglobinei fetale F) în circulația maternă și etapele ulterioare de gestionare.[ 16 ]

În prima sarcină ruptă a pacientei, se recomandă monitorizarea titrurilor de anticorpi materni. Titrurile se repetă lunar până la 24 de săptămâni de gestație și se repetă cel mai frecvent în al treilea trimestru. La o pacientă cu antecedente de HDN, titrurile materne nu sunt utilizate pentru a determina momentul potrivit pentru inițierea supravegherii fetale într-o sarcină ulterioară. Supravegherea fetală include ecografie Doppler serială a arterei cerebrale medii (ACM) la fiecare 1 până la 2 săptămâni, începând cu 24 de săptămâni de gestație, și testare prenatală începând cu 32 de săptămâni de gestație. O viteză sistolică maximă a ACM mai mare de 1,5 luni pe lună este o indicație pentru cordocenteză pentru a determina hematocritul fetal și necesitatea transfuziei de sânge intrauterin.

Citește și: Conflictul Rhesus în timpul sarcinii - Diagnostic

Screening

Constă în determinarea grupei sanguine și a factorului Rh. Ar trebui efectuată de toate femeile care planifică o sarcină. La o femeie cu sânge Rh negativ, se testează grupa sanguină și factorul Rh al partenerului. [ 17 ]

Tratament Conflictul Rhesus în timpul sarcinii

Unul dintre principiile principale ale managementului incompatibilității Rh este prevenirea sensibilizării materne. Imunoglobulina Rh D (RhIg) a avut un impact semnificativ asupra prevenirii bolilor Rh. RhIg constă din anticorpi anti-Rh D care vizează celulele roșii din sânge Rh pozitive pentru a preveni sensibilizarea maternă. Acest lucru a redus rata de aloimunizare de la 16% la mai puțin de 1%. În plus, imunoprofilaxia cu RhIg a redus prevalența HDN asociată cu anticorpi anti-D la mai puțin de 1%.

Dacă există riscul de incompatibilitate Rh la mamă în timpul sarcinii, femeilor nesensibilizate cu Rh negativ trebuie administrate profilactic cu RhIg la 28 de săptămâni de gestație. Dacă se constată că sugarul este Rh pozitiv după naștere, acelorași femei nesensibilizate cu Rh negativ trebuie să li se administreze RhIg în decurs de 72 de ore de la naștere. Doza recomandată de RhIg în Statele Unite este de 300 mcg, ceea ce ar trebui să fie suficient pentru a acoperi până la 15 ml de globule roșii Rh pozitive (adică 30 ml de sânge fetal integral). În plus, Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie (ACOG) recomandă ca toate femeile Rh negative care nasc un sugar Rh pozitiv să fie supuse mai întâi unui test de screening calitativ (test rozetă) și, dacă este indicat, să treacă la testare cantitativă pentru a determina numărul corect de doze de imunoglobulină necesare.

Același principiu al imunoprofilaxiei cu RhIg poate fi aplicat mamelor Rh-negative care au prezentat evenimente cu risc ridicat ce ar putea duce la hemoragie feto-maternă, așa cum s-a discutat anterior. Recomandările de dozare ACOG pentru RhIg variază în funcție de scenariul potențialei hemoragii feto-materne. Doze mai mici sunt luate în considerare pentru evenimentele care apar la începutul sarcinii, deoarece volumul total de sânge fetoplacentar este de 3 ml (1,5 ml de globule roșii fetale) la 12 săptămâni; prin urmare, cel puțin 50 mcg trebuie luat în considerare pentru evenimentele din primul trimestru și 300 mcg după 12 săptămâni.[ 18 ],[ 19 ]

Citește și: Conflictul Rhesus în timpul sarcinii - Tratament