Boala hemolitică a nou-născutului

Boala hemolitică a nou-născutului și a fătului este o anemie hemolitică izoimună care apare atunci când sângele mamei și al fătului este incompatibil cu antigenele eritrocitare, unde antigenele sunt eritrocitele fetale, iar anticorpii împotriva acestora sunt produși în organismul mamei. Boala hemolitică a nou-născutului este diagnosticată la aproximativ 0,6% dintre copii. Mortalitatea perinatală este de 2,5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ce cauzează boala hemolitică a nou-născutului?

Conflictul imun care stă la baza bolii hemolitice a nou-născutului poate apărea dacă mama este antigen-negativă, iar fătul este antigen-pozitiv. Când se dezvoltă GBPN prin factorul Rh, eritrocitele mamei sunt Rh-negative, iar cele ale fătului sunt Rh-pozitive, adică conțin factorul O. Conflictul (dezvoltarea GBPN) apare de obicei în timpul sarcinilor repetate, deoarece este necesară o sensibilizare prealabilă.

Boala hemolitică a nou-născutului din cauza incompatibilității de grup se dezvoltă cu grupa sanguină 0(1) a mamei și grupa sanguină A(II) sau, mai rar, B(III) a fătului. Conflictul poate fi realizat deja în timpul primei sarcini. GBPN poate apărea și din cauza incompatibilității altor sisteme antigenice rare: Kell, Lutheran etc.

Cum se dezvoltă boala hemolitică a nou-născutului?

Pentru ca boala hemolitică a nou-născutului să se dezvolte, eritrocitele fetale antigen-pozitive trebuie să intre în fluxul sanguin al unei femei însărcinate antigen-negative. În acest caz, nu este atât de important transferul transplacentar al eritrocitelor fetale, cât cantitatea de sânge fetal care intră în corpul mamei. Factorii care contribuie la izoimunizare, în special pentru factorul Rh, includ:

• avorturi anterioare medicamentoase și nemedicamentoase;
• avorturi spontane anterioare (unul sau mai multe);
• sarcină ectopică anterioară;
• nașteri anterioare (premature și la termen);
• metode invazive de diagnostic (amniocenteză, cordocenteză, prelevare de vilozități coriale);
• amenințarea cu întreruperea sarcinii.

Boala are la bază hemoliza (distrugerea) globulelor roșii, cauzată de incompatibilitatea sângelui mamei și al fătului în ceea ce privește factorul Rh, grupa sanguină și alți factori sanguini, care apare în luna a 3-a-4-a de dezvoltare intrauterină și se accentuează brusc după naștere.

Când eritrocitele fetale antigen-pozitive intră în fluxul sanguin al unei femei antigen-negative, corpul acesteia produce anticorpi anti-Rhesus sau de grup. Dacă anticorpii aparțin clasei IgG, aceștia trec transplacentar în fluxul sanguin fetal, se leagă de eritrocitele fetale antigen-pozitive, provocând hemoliza acestora.

Sistemul antigenic Rhesus este format din șase antigene principale: C, c, D, d, E și e. Eritrocitele Rhesus-pozitive conțin factorul D, în timp ce eritrocitele Rhesus-negative nu, deși în ele se găsesc adesea și alți antigeni ai sistemului Rhesus. Eritrocitele fetale care au antigenul D și intră în fluxul sanguin al unei femei însărcinate Rh-negativ duc, în timpul primei sarcini, la sinteza anticorpilor Rh, care aparțin imunoglobulinelor de clasă M, care nu penetrează placenta. Apoi, se produc imunoglobuline de clasă G, care sunt capabile să depășească bariera placentară. Datorită numărului mic de eritrocite fetale și mecanismelor imunosupresoare, răspunsul imun primar la o femeie însărcinată este redus. De aceea, implementarea conflictului cu incompatibilitatea Rh în timpul primei sarcini practic nu are loc, iar copilul se naște sănătos. În timpul sarcinilor repetate, dezvoltarea conflictului este posibilă, iar copilul se naște cu boală hemolitică a nou-născutului.

Antigenele A și B sunt situate pe suprafața exterioară a membranei plasmatice a eritrocitului. Anticorpii izoimuni anti-A și anti-B aparțin clasei IgG, spre deosebire de anticorpii naturali - calamus, care aparțin clasei IgM. Anticorpii izoimuni se pot combina cu antigenele A și B corespunzătoare și se pot fixa pe alte țesuturi, inclusiv pe țesuturile placentare. De aceea, boala hemolitică a nou-născutului conform sistemului ABO se poate dezvolta deja în timpul primei sarcini, dar numai în aproximativ 10% din cazuri.

Când ambele opțiuni de conflict pot fi realizate, cel mai adesea apare un conflict conform sistemului AB(0).

Însă factorul Rh nu este singura cauză a bolii. Acesta poate apărea din cauza incompatibilității sanguine și a altor factori. În plus, boala hemolitică a fătului poate apărea din cauza unei nepotriviri între sângele mamei și al fătului în principalele grupe sanguine ale sistemului ABO. Antigenele A și B, moștenite de la tată, pot determina mama cu grupa sanguină 0 să formeze aglutinine incomplete, care, spre deosebire de α- și β-aglutininele normale, pot trece prin bariera placentară și pot provoca hemoliza eritrocitelor fetale. Conflictul datorat nepotrivirii în sistemul ABO apare în 10% din cazuri și este de obicei benign. Trebuie menționat că nepotrivirea dintre sângele fătului și cel al mamei nu duce întotdeauna la dezvoltarea bolii. De exemplu, incompatibilitatea Rh apare în 5-10% din sarcini, iar conflictul Rh - în 0,8%.

Patogeneza formei edematoase a bolii hemolitice a nou-născutului

Forma edematoasă, sau hidropsul fetal, apare dacă hemoliza începe in utero, aproximativ între săptămânile 18-22 de sarcină, este intensă și duce la dezvoltarea unei anemii fetale severe. Ca urmare, apare hipoxia fetală severă, care provoacă tulburări metabolice profunde și leziuni ale peretelui vascular. Creșterea permeabilității peretelui vascular duce la faptul că albumina și apa se deplasează din sângele fetal în interstițiul tisular. În același timp, sinteza albuminei în ficatul copilului scade, ceea ce agravează hipoproteinemia.

Ca urmare, in utero se formează un sindrom edematos general, se dezvoltă ascită, se acumulează lichid în cavitățile pleurale, în cavitatea pericardică etc. O scădere a funcției de drenaj a sistemului limfatic agravează dezvoltarea ascitei și acumularea de lichid în alte cavități ale corpului. Hipoproteinemia, acumularea de lichid în cavități în combinație cu deteriorarea peretelui vascular duc la dezvoltarea insuficienței cardiace.

Ca urmare a metaplaziei eritroide din organe și a fibrozei pronunțate din ficat, se formează hepato- și splenomegalie. Ascita și hepatosplenomegalia determină ridicarea diafragmei, ceea ce duce la hipoplazie pulmonară. Cantitatea crescută de bilirubină indirectă formată în timpul hemolizei este excretată din sângele și țesuturile fătului prin placentă în corpul mamei, astfel încât nu există icter la naștere.

Patogeneza formei icterice a bolii hemolitice a nou-născutului

Forma icterică a bolii se dezvoltă dacă hemoliza începe cu puțin timp înainte de naștere. Ca urmare a distrugerii globulelor roșii, concentrația de bilirubină indirectă (neconjugată) crește rapid și semnificativ, ceea ce duce la următoarele modificări:

• acumularea de bilirubină indirectă în substanțele lipidice ale țesuturilor, care provoacă decolorarea gălbuie a pielii și a sclerozei - icter, precum și ca urmare a acumulării de bilirubină indirectă în nucleii bazei creierului, ceea ce duce la deteriorarea acesteia cu dezvoltarea necrozei neuronale, gliozei și formarea encefalopatiei bilirubinei (icter nuclear);
• o creștere a încărcăturii asupra glucuroniltransferazei hepatice, ceea ce duce la epuizarea acestei enzime, a cărei sinteză începe în celulele hepatice numai după naștere și, ca urmare, hiperbilirubinemia este menținută și intensificată;
• o creștere a excreției de bilirubină conjugată (directă), care poate duce la o perturbare a excreției bilei și la dezvoltarea unei complicații - colestază.

La fel ca în cazul formei edematoase, se dezvoltă hepatosplenomegalie.

Patogeneza formei anemice a bolii hemolitice

Forma anemică se dezvoltă atunci când cantități mici de anticorpi materni intră în fluxul sanguin al fătului cu puțin timp înainte de naștere. În acest caz, hemoliza nu este intensă, iar ficatul nou-născutului elimină destul de activ bilirubina indirectă. Anemia domină, iar icterul este absent sau exprimat minim. Hepatosplenomegalia este caracteristică.

Simptomele bolii hemolitice a nou-născutului

Boala hemolitică a nou-născutului și fătului are trei forme clinice: anemică, icterică și edematoasă. Dintre acestea, cea mai severă și prognostic nefavorabilă este edematoasă.

Semne clinice comune ale tuturor formelor de boală hemolitică a nou-născutului: piele palidă și mucoase vizibile din cauza anemiei, hepatosplenomegalie. Alături de acestea, formele edematoase, icterice și anemice au propriile caracteristici.

Formă edematoasă

Cea mai severă formă de boală hemolitică a nou-născutului. Tabloul clinic, pe lângă simptomele de mai sus, este caracterizat de un sindrom edematos răspândit: anasarcă, ascită, hidropericard etc. Sunt posibile hemoragii cutanate, dezvoltarea sindromului CID ca urmare a hipoxiei, tulburări hemodinamice cu insuficiență cardiopulmonară. Se observă extinderea marginilor inimii, sunete cardiace înăbușite. Tulburările respiratorii se dezvoltă adesea după naștere pe fondul hipoplaziei pulmonare.

Forma icterică a bolii hemolitice

Aceasta este cea mai frecventă formă de boală hemolitică a nou-născutului. Pe lângă manifestările clinice generale, care includ piele palidă și mucoase vizibile, de regulă se observă și o mărire foarte moderată și moderată a splinei și ficatului, icter, în principal de o nuanță galben cald. La naștere, lichidul amniotic, membranele cordonului ombilical și vernixul caseos pot fi colorate.

Dezvoltarea precoce a icterului este tipică: apare fie la naștere, fie în primele 24-36 de ore de viață ale unui nou-născut.

În funcție de severitatea icterului, există trei grade ale formei icterice a bolii hemolitice a nou-născutului:

• ușor: icterul apare până la sfârșitul primei sau începutul celei de-a doua zile de viață a copilului, conținutul de bilirubină din sângele cordonului ombilical nu depășește 51 μmol/l, creșterea orară a bilirubinei este de până la 4-5 μmol/l, mărirea ficatului și a splinei este moderată - mai puțin de 2,5 și respectiv 1,0 cm;
• moderat: icterul apare imediat la naștere sau în primele ore după naștere, cantitatea de bilirubină din sângele cordonului ombilical depășește 68 μmol/l, creșterea orară a bilirubinei este de până la 6-10 μmol/l, ficatul este mărit la 2,5-3,0 cm, iar splina la 1,0-1,5 cm;
• severă: diagnosticată pe baza datelor ecografice ale placentei, a densității optice a bilirubinei din lichidul amniotic obținută prin amniocenteză, a cantității de hemoglobină și a valorii hematocritului din sângele obținut prin cordocenteză. Dacă tratamentul este început târziu sau este inadecvat, forma icteră poate fi însoțită de dezvoltarea următoarelor complicații.

Icter nuclear

Se observă simptome care indică afectarea sistemului nervos. Mai întâi, sub forma intoxicației cu bilirubină (letargie, căscat anormal, pierderea poftei de mâncare, regurgitare, hipotonie musculară, dispariția fazei II a reflexului Moro), iar apoi encefalopatie bilirubinică (poziție corporală forțată cu opistotonus, plâns „creier”, umflarea fontanelei mari, dispariția reflexului Moro, convulsii, simptome oculomotorii patologice - simptomul „soarelui apus”, nistagmus etc.).

Sindromul de îngroșare a bilei, când icterul capătă o nuanță verzuie, ficatul crește ușor în dimensiune față de zilele anterioare, apare o tendință la acolie și crește saturația culorii urinei.

Formă anemică a bolii hemolitice a nou-născutului

Cea mai puțin frecventă și cea mai ușoară formă a bolii. Pe fondul pielii palide, se observă letargie, supt slab, tahicardie, hepatosplenomegalie, sunt posibile sunete cardiace înăbușite și suflu sistolic.

Odată cu modificările din corpul fătului, există și modificări ale placentei. Aceasta se exprimă printr-o creștere a masei sale. Dacă raportul normal dintre masa placentei și masa fătului este de 1:6, atunci în cazul unui conflict Rh acesta este de 1:3. Creșterea placentei apare în principal din cauza edemului acesteia.

Dar aceasta nu este singura patologie asociată cu conflictul Rh. Pe lângă cele de mai sus, conflictul Rh este caracterizat prin moartea antenatală (prenatală) a fătului și avorturi spontane repetate.

Mai mult, cu o activitate ridicată a anticorpilor, avorturile spontane pot apărea în stadiile incipiente ale sarcinii.

Femeile care au prezentat conflict Rh sunt mai predispuse la toxicoză de sarcină, anemie și afectare a funcției hepatice.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Clasificare

În funcție de tipul de conflict, boala hemolitică a nou-născutului se distinge:

• în caz de incompatibilitate a globulelor roșii materne și fetale în funcție de factorul Rh;
• în caz de incompatibilitate conform sistemului ABO (incompatibilitate de grup);
• în caz de incompatibilitate datorată unor factori sanguini rari.

Conform manifestărilor clinice, se disting următoarele:

• formă edematoasă (anemie cu hidropizie);
• formă icterică (anemie cu icter);
• formă anemică (anemie fără icter și hidropizie).

În funcție de severitate, forma icterică se clasifică în ușoară, moderată și severă.

În plus, se face o distincție între formele complicate (kernicter, sindrom de îngroșare a bilei, sindrom hemoragic, afectarea rinichilor, glandelor suprarenale etc.) și formele necomplicate de boală hemolitică a nou-născutului.

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnosticul bolii hemolitice a nou-născutului

Diagnosticul bolii hemolitice a nou-născutului se bazează pe examenul imunologic al femeii însărcinate, ecografia, ecografia Doppler a fluxului sanguin fetoplacentar și uteroplacentar, metodele de examinare electrofiziologică, examinarea lichidului amniotic (în timpul amniocentezei), cordocenteza și examinarea sângelui fetal.

Un studiu imunologic ne permite să determinăm prezența anticorpilor, precum și modificările cantității acestora (creșterea sau scăderea titrului). Ecografia ne permite să măsurăm volumul placentei, să determinăm o creștere a grosimii acesteia, să detectăm polihidramnios, o creștere a dimensiunii ficatului și splinei fătului, o creștere a dimensiunii abdomenului fătului în comparație cu dimensiunea capului și toracelui și ascită la făt. Dopplerometria ne permite să detectăm o creștere a raportului sistolic-diastolic și a indicelui de rezistență în artera ombilicală și o creștere a vitezei fluxului sanguin în artera cerebrală medie a fătului. Metodele electrofiziologice (cardiotocografia cu determinarea indicatorului stării fetale) ne permit să detectăm un ritm monoton în formele moderate și severe ale bolii și un ritm „sinusoidal” în forma edematoasă a GBP. Un studiu al lichidului amniotic (în timpul amniocentezei) ne permite să determinăm o creștere a densității optice a bilirubinei în lichidul amniotic. În cele din urmă, cordocenteza și testele de sânge fetal pot detecta o scădere a hematocritului, o scădere a hemoglobinei, o creștere a concentrației de bilirubină, pot efectua un test Coombs indirect și pot determina grupa sanguină fetală și prezența factorului Rh.

Întrucât prognosticul bolii depinde de conținutul de bilirubină, pentru a dezvolta tactici medicale ulterioare, un nou-născut cu suspiciune de boală hemolitică trebuie mai întâi să fie supus unui test biochimic de sânge pentru a determina concentrația de bilirubină (totală, indirectă, directă), proteine, albumină, AST, ALT și apoi să se efectueze un examen pentru a determina etiologia hiperbilirubinemiei. În acest scop, nou-născutul este supus unui test de sânge general, se determină factorul Rh în cazul unei posibile sensibilizări Rh și grupa sanguină în cazul unei posibile sensibilizări ABO, se determină titrul de anticorpi și reacția Coombs directă.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al bolii hemolitice a nou-născutului se efectuează cu alte anemii. Acestea includ anemiile ereditare cauzate de următoarele afecțiuni:

• tulburări ale morfologiei eritrocitare (microsferocitoză, eliptocitoză, stomatocitoză);
• deficit de enzime ale globulelor roșii (glucozo-6-fosfat dehidrogenază, glutation reductază, glutation peroxidază, piruvat kinază);
• anomalie a sintezei hemoglobinei (α-talasemie).

Pentru a exclude aceste boli, este necesar să se colecteze cu atenție anamneza despre prezența altor purtători ai acestei patologii în familie și să se efectueze următoarele studii:

• determinarea morfologiei eritrocitelor;
• determinarea stabilității osmotice și a diametrului eritrocitelor;
• determinarea activității enzimelor eritrocitare;
• determinarea tipului de hemoglobină.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Tratamentul bolii hemolitice a nou-născutului

În primul rând, dacă vorbim despre conflictul Rh, este necesar să se diagnosticheze boala în perioada dezvoltării intrauterine a fătului, să se evalueze severitatea acesteia și, în consecință, prognosticul bolii și să se efectueze tratamentul până când fătul atinge viabilitatea. Toate metodele de tratament și prevenire utilizate în această perioadă a vieții fătului sunt împărțite în neinvazive și invazive.

Metode neinvazive

Metodele neinvazive includ plasmafereza și administrarea intravenoasă de imunoglobuline femeii însărcinate.

Plasmafereza femeilor însărcinate se efectuează în scopul detoxifierii, recorecției și imunocorecției.

Contraindicații pentru plasmafereză:

• leziuni severe ale sistemului cardiovascular;
• anemie (hemoglobină sub 100 g/l);
• hipoproteinemie (mai puțin de 55 g/l);
• hipocoagulare;
• stare de imunodeficiență;
• antecedente de reacții alergice la proteine și preparate coloidale, anticoagulante.

Imunoglobulina pentru administrare intravenoasă este utilizată pentru a inhiba producerea de anticorpi materni și a bloca anticorpii asociați Rh în timpul transportului lor placentar. Imunoglobulina pentru administrare intravenoasă se utilizează într-o doză de 0,4 g per kilogram din greutatea corporală a femeii însărcinate. Această doză este distribuită pe parcursul a 4-5 zile. Curele de administrare trebuie repetate la fiecare 3 săptămâni până la naștere. Această metodă de tratament nu este considerată general acceptată, deoarece în cazurile severe ale bolii, prognosticul pentru făt se îmbunătățește doar ușor.

Metode invazive

Metodele invazive includ cordocenteza și transfuzia intrauterină de globule roșii. Aceste proceduri se efectuează numai în caz de sensibilizare Rh; în prezent, aceasta este singura metodă patogenetică pentru tratarea bolii hemolitice a fătului.

Indicații pentru cordocenteză:

• istoric obstetrical încărcat (decesul copiilor anteriori din cauza formelor severe de boală hemolitică a nou-născutului);
• titru ridicat de anticorpi (1:32 și mai mare);
• ecografia arată semne de boală hemolitică a fătului;
• valori ridicate ale densității optice a bilirubinei în lichidul amniotic obținute prin amniocenteză (zona 3 a solzului Lily).

Perioada în care se efectuează cordocenteza: de la săptămâna 24 până la săptămâna 35 de sarcină.

Indicația pentru transfuzia intrauterină de globule roșii atunci când se detectează un factor Rh pozitiv la făt este o scădere a valorilor hemoglobinei și hematocritului cu mai mult de 15% din norma determinată la o anumită vârstă gestațională. Pentru transfuzia intrauterină de globule roșii, se utilizează doar globule roșii „spălate” de grupă sanguină 0(1) Rh-negativ. Transfuzia intrauterină de globule roșii se efectuează conform indicațiilor de 1-3 ori.

Tratamentul bolii hemolitice a nou-născutului, spre deosebire de terapia pentru boala hemolitică a fătului, include, în primul rând, tratamentul hiperbilirubinemiei, în al doilea rând, corectarea anemiei și, în final, terapia sindromului care vizează restabilirea funcțiilor diferitelor organe și sisteme. Toți nou-născuții cu această boală nu sunt puși la sân, ci sunt hrăniți artificial în primele 5-7 zile de viață, deoarece anticorpii pot pătrunde în laptele matern și pot fi absorbiți în intestinele nou-născuților, ceea ce duce la o hemoliză crescută.

Tratamentul hiperbilirubinemiei

Tratamentul hiperbilirubinemiei implică utilizarea terapiei conservatoare și chirurgicale. Se începe cu tratamentul conservator, iar la valori critice ale bilirubinei se combină cu tratamentul chirurgical - transfuzie de sânge de înlocuire (schimb).

Terapia conservatoare include fototerapia (PT) și utilizarea imunoglobulinelor pentru administrare intravenoasă. Terapia perfuzabilă, așa cum este recomandată de Asociația Rusă a Specialiștilor în Medicină Perinatală (RASPM), se efectuează în cazurile în care este imposibilă hrănirea adecvată a copilului. Fenobarbitalul nu este practic utilizat în prezent datorită faptului că debutul efectului este semnificativ întârziat din momentul utilizării sale și, pe fondul utilizării sale, există o creștere a sindromului de depresie a sistemului nervos central.

Fototerapie

Mecanismul de acțiune al fototerapiei se bazează pe faptul că, atunci când este efectuată pe zone iradiate din piele și stratul adipos subcutanat la o adâncime de 2-3 mm, ca urmare a proceselor de fotooxidare și fotoizomerizare, se formează un izomer hidrosolubil al bilirubinei indirecte - lumirubina, care apoi intră în fluxul sanguin și este excretată prin bilă și urină.

Indicații pentru fototerapie:

• îngălbenirea pielii la naștere;
• concentrație mare de bilirubină indirectă.

Principiile fototerapiei:

• doza de radiații - nu mai puțin de 8 μW/(cm2xnm);
• trebuie menținută distanța dintre sursă și pacient specificată în instrucțiunile dispozitivului;
• copilul trebuie plasat într-un incubator;
• ochii și organele genitale ale copilului trebuie protejate;
• Poziția copilului sub lămpile FT trebuie schimbată la fiecare 6 ore.

Valori minime ale concentrației de bilirubină indirectă (μmol/l) la care este indicată fototerapia

Greutate corporală, g	Vârstă
	24 de ore	48 de ore	72 de ore	4-7 zile
<1000	51	85	90	90-120
1000-1500	85	120	150	170
1500-2000	100	120	170	190
2000-2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

Fototerapia se efectuează continuu, cu pauze pentru hrănirea copilului timp de 3-5 zile. FT trebuie întreruptă când conținutul de bilirubină indirectă scade sub 170 μmol/l.

În timpul fototerapiei pot apărea diverse reacții și efecte secundare.

Complicații și efecte secundare ale fototerapiei

Manifestări	Mecanismul de dezvoltare	Evenimente
Sindromul pielii bronzate	Inducerea sintezei melaninei	Observare
Sindromul copilului de bronz	Acumularea produșilor de fotooxidare ai bilirubinei directe	Anulare FT
Diaree	Activarea funcției secretorii intestinale	Observare
Intoleranță la lactoză	Leziuni seroase ale epiteliului vilos	Monitorizare, dacă este necesar - anularea FT
Hemoliză	Deteriorarea globulelor roșii circulante din cauza fotosensibilității	Anularea FT
Arsuri ale pielii	Radiație excesivă a lămpii	Anularea FT
Exicoză	Pierdere crescută de lichide	Creșteți cantitatea de lichide pe care o bea copilul dumneavoastră
Erupții cutanate	Creșterea producției și eliberării de histamină în timpul fotosensibilității	Monitorizare, dacă este necesar - anularea FT

Dacă apar semne de colestază, evidențiate de o creștere a fracției directe de bilirubină cu 20-30% sau mai mult, o creștere a activității AST și ALT, a fosfatazei alcaline și a concentrației de colesterol, durata fototerapiei trebuie limitată la 6-12 ore/zi sau complet anulată pentru a evita dezvoltarea sindromului „copilului de bronz”.

Utilizarea imunoglobulinelor

Imunoglobulina intravenoasă este utilizată pentru a bloca receptorii Fc, ceea ce previne hemoliza. Administrarea precoce a imunoglobulinei este necesară (în primele 2 ore de viață), ceea ce este posibil doar cu diagnosticul prenatal al bolii. Administrarea ulterioară a imunoglobulinei este posibilă, dar mai puțin eficientă.

Se utilizează imunoglobuline standard pentru administrare intravenoasă: sandoglobin, ISIVEN (Italia), polyglobin Np (Germania) etc.

Scheme posibile pentru administrarea imunoglobulinelor:

• 1 g/kg la fiecare 4 ore;
• 500 mg/kg la fiecare 2 ore;
• 800 mg/kg zilnic, timp de 3 zile.

Indiferent de doză și frecvență, s-a obținut un efect pozitiv dovedit (95%), care s-a manifestat printr-o reducere semnificativă a frecvenței SPC și a duratei fototerapiei.

Terapia prin perfuzie

Terapia perfuzabilă se efectuează în cazurile în care nu este posibilă hrănirea adecvată a copilului în timp ce se efectuează fototerapia. Volumul zilnic de lichide administrat copilului trebuie crescut cu 10-20% (la copiii cu greutate corporală extrem de mică - cu 40%) față de necesarul fiziologic.

În timpul efectuării terapiei perfuzabile, este necesar să se monitorizeze greutatea corporală a copilului, să se evalueze diureza, nivelurile de electroliți, glicemia și hematocritul.

Terapia perfuzabilă include în principal transfuzia de soluție de glucoză 10%. Terapia perfuzabilă se efectuează intravenos sau intragastric printr-un tub gastric. Administrarea intragastrică de lichide poate fi începută din a 3-a-4-a zi de viață; pentru a preveni dezvoltarea colestazei, se poate adăuga în perfuzie o soluție 25% de sulfat de magneziu la o rată de 5 ml/kg, no-shpa - 0,5 ml/kg, soluție 4% de clorură de potasiu - 5 ml/kg. În cazul administrării intragastrice de lichide, nu este necesară reducerea volumului de hrănire.

Terapie chirurgicală - transfuzie de sânge de înlocuire

Se face o distincție între ZPK precoce (în primele 2 zile de viață) și tardivă (din a 3-a zi de viață).

O indicație pentru IPC tardivă este concentrația bilirubinei indirecte egală cu 308-340 μmol/l (pentru un nou-născut la termen).

Indicații pentru transfuzia de schimb tardivă la nou-născuți, în funcție de greutatea la naștere

Greutate corporală, g	Concentrația bilirubinei indirecte, µmol/l
<1500	220*-275
1500-1999	275*-300
2000-2499	300*-340
>2500	340-375

1 * Valorile minime ale bilirubinei reprezintă o indicație pentru inițierea unui tratament adecvat în cazurile în care organismul copilului este expus la factori patologici care cresc riscul de encefalopatie bilirubinică (anemie; scor Apgar la minutul 5 mai mic de 4 puncte; PaO2 mai mică de 40 mm Hg cu durata mai mare de 1 oră; pH-ul sângelui arterial mai mic de 7,15 cu durata mai mare de 1 oră; temperatură rectală mai mică de 35 °C; concentrație de albumină mai mică de 25 g/l; deteriorarea stării neurologice pe fondul hiperbilirubinemiei; boală infecțioasă generalizată sau meningită).

Când apar primele simptome de intoxicație cu bilirubină, este indicată administrarea imediată de ZPK, indiferent de concentrația de bilirubină.

Selectarea medicamentelor pentru transfuzia de sânge de schimb

În cazul unui conflict Rh izolat, se utilizează masa eritrocitară Rh-negativă din aceeași grupă ca sângele și plasma copilului, dar este posibilă utilizarea plasmei de grupă sanguină AB(IV). În cazul unui conflict de grupă izolat, se utilizează masa eritrocitară din grupa 0(1), care coincide cu factorul Rh al eritrocitelor copilului, și plasma AB(IV) sau din aceeași grupă ca grupa sanguină a copilului. Dacă se poate dezvolta atât incompatibilitate Rh, cât și incompatibilitate ABO, precum și după transfuzii intrauterine de sânge pentru ZPK, se utilizează masa eritrocitară Rh-negativă din grupa sanguină 0(1) și plasma AB(IV) sau din aceeași grupă ca grupa sanguină a copilului.

În cazul bolii hemolitice a nou-născutului cu conflict de factori sanguini rari, se utilizează sânge de la donator care nu are un factor de „conflict”.

Calculul volumului de medicamente pentru transfuzia de sânge de înlocuire

Volumul total este de 1,5-2 BCC, adică pentru un copil născut la termen aproximativ 150 ml/kg, iar pentru un copil prematur - aproximativ 180 ml/kg.

Raportul dintre masa globulelor roșii și plasmă depinde de concentrația inițială de hemoglobină înainte de operație. Volumul total este format din volumul de masă globulară necesară pentru corectarea anemiei și volumul de masă globulară și plasmă necesare pentru atingerea volumului ZPK. Volumul de masă globulară necesară pentru corectarea anemiei se calculează folosind formula:

Volumul masei eritrocitare (ml) = (160 - hemoglobina copilului în g/l) x 0,4 x greutatea copilului în kg.

Volumul de masă eritrocitară necesar pentru corectarea anemiei trebuie scăzut din volumul total; volumul rămas se completează cu masă eritrocitară și plasmă într-un raport de 2:1. Următorul raport al masei eritrocitare, în funcție de concentrația de hemoglobină a copilului, corespunde aproximativ cu cel de mai sus.

Masa globulelor roșii	Plasmă
120 g/l < Hb <150 g/l = 2	1
100 g/l < Hb < 120 g/l = 3	1
80 g/l < Hb < 100 g/l = 4	1

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tehnica de transfuzie de sânge de înlocuire

ZPK se efectuează prin unul dintre vasele mari (vena ombilicală, vena subclaviculară). Înainte de ZPK se recoltează sânge pentru a determina concentrația de bilirubină, compatibilitatea sângelui donatorului și receptorului. ZPK se efectuează „în manieră pendulală”, adică prin prelevarea și introducerea alternativă a unei porțiuni de sânge cu o rată de până la 5-7 ml pe kilogram din greutatea copilului. Înainte de ZPK, se poate administra plasmă cu o rată de 5 ml/kg. ZPK începe cu prelevarea de sânge. Înainte de ZPK și în timpul acesteia, cateterul se spală cu o soluție de heparină sodică.

Dacă concentrația inițială de hemoglobină este sub 80 g/l, ZPK începe cu corectarea anemiei, adică cu introducerea doar a masei de globule roșii sub controlul conținutului de hemoglobină. După atingerea concentrației de hemoglobină de 160 g/l, se introduc masa de globule roșii și plasma. În acest scop, masa de globule roșii poate fi diluată cu plasmă sau se pot introduce alternativ două seringi cu masă de globule roșii și o seringă cu plasmă.

La sfârșitul ZPK, se recoltează din nou sânge pentru a determina concentrația de bilirubină. După ZPK, se continuă terapia conservatoare.

ZPK poate fi însoțită de apariția unor efecte secundare imediate și întârziate.

Complicațiile transfuziei de schimb

Manifestări		Evenimente
Inimă	Aritmie	Controlul activității cardiace
	Suprasarcină volumetrică
	Insuficienţă cardiacă
Vascular	Tromboemboemie, embolie gazoasă	Respectarea tehnicii de transfuzie sanguină
	Tromboză	Spălarea cateterului cu soluție de heparină sodică
Coagulare	Supradozaj cu heparină sodică	Monitorizarea dozei de heparină sodică
	Trombocitopenie	Monitorizarea numărului de trombocite
Electrolit	Hiperkaliemie	Pentru profilaxie, pentru fiecare 100 ml transfuzați (masa eritrocitară și plasmă în total), se administrează 1-2 ml de soluție de gluconat de calciu 10%.
	Hipocalcemie
	Hipernatremie	Controla
	Acidoză	Controlul stațiilor de epurare a apelor uzate
Infecțios	Viral	Controlul donatorilor
	Bacterian	Pentru a preveni complicațiile după ZPK și pe durata în care cateterul se află într-un vas mare, se prescrie terapia antibacteriană.
Alte	Distrugerea mecanică a celulelor donatoare	Controla
	Enterocolită necrozantă	Observarea, detectarea simptomelor clinice, terapia adecvată
	Hipotermie	Controlul temperaturii corpului, încălzirea
	Hipoglicemie	Pentru profilaxie, pentru fiecare 100 ml transfuzați (masa eritrocitară și plasmă în total), se administrează 2 ml de soluție de glucoză 10%4
Boala grefă contra gazdă		Transfuzii de produse sanguine care au fost expuse la radiații
		Nu utilizați volume mari pentru ZPK

Anemia tardivă se dezvoltă la 2-3 săptămâni după IPC. De obicei, este de natură hiporegenerativă și hipoeritropoietică. Pentru corectarea acesteia se utilizează eritropoietina recombinantă (epoetină alfa subcutanat 200 UI/kg o dată la trei zile, timp de 4-6 săptămâni).

Dacă se detectează deficit de fier în timpul tratamentului cu eritropoietină recombinantă, în terapie se includ preparate cu fier, în doză de 2 mg/kg, administrat oral, în funcție de fierul utilizat.

Prevenirea

Prevenirea este concepută pentru femeile cu sânge Rh negativ. Nu există prevenție pentru incompatibilitatea de grup.

Pentru a preveni dezvoltarea sensibilizării la Rh, tuturor femeilor cu sânge Rh negativ trebuie să li se administreze o doză de imunoglobulină anti-D-Rhesus în primele 72 de ore (de preferință în prima zi) după naștere, dacă nou-născutul are sânge Rh pozitiv sau în cazul unui avort, atât spontan, cât și involuntar.

Pentru a preveni toate consecințele negative ale conflictului Rh și ale conflictelor cu alți factori sanguini, este necesar să se determine grupa sanguină a viitoarei mame și, dacă se dovedește că are sânge Rh negativ, este necesar să se afle dacă această femeie a fost transfuzată cu sânge Rh pozitiv (și, în general, dacă a fost transfuzată cu vreun sânge); să se afle care este sarcina actuală (dacă au existat anterior avorturi artificiale sau spontane, moarte intrauterină a fătului, naștere prematură sau moartea nou-născutului la scurt timp după naștere din cauza icterului). Informațiile despre factorul Rh al tatălui viitorului copil sunt, de asemenea, importante.

În scop preventiv, pe lângă toate cele menționate mai sus, se utilizează imunoglobulină anti-Rhesus. Aceasta se face fie după nașterea unui copil Rh-pozitiv, fie după primul avort artificial. Se administrează mamei intramuscular, o singură dată, în termen de cel mult 72 de ore de la naștere. Această prevenire specifică a conflictului Rh este posibilă numai la femeile nesensibilizate (sensibilizarea este o creștere a sensibilității), adică la cele care nu au fost transfuzate cu sânge Rh-pozitiv, nu au avut avorturi sau avorturi spontane și, în general, aceasta este prima sarcină.

Pe lângă profilaxia specifică, se efectuează și profilaxia nespecifică. Aceasta include diverse medicamente care reduc sensibilizarea organismului și îi sporesc apărarea imunobiologică. Uneori, în același scop, unei femei însărcinate i se transplantează o lambă de piele de la soțul ei.

Prognoză

În forma edematoasă a GBPIN, prognosticul este cel mai puțin favorabil, ceea ce se datorează severității stării copilului la naștere. În forma icterică, prognosticul depinde de gradul de afectare a sistemului nervos central, de severitatea encefalopatiei bilirubinei. În forma anemică, prognosticul este cel mai favorabil.

Mortalitatea perinatală în GBPN este de 2,5%. Dezvoltarea mentală și psihomotorie a copiilor care au suferit de o astfel de afecțiune precum boala hemolitică a nou-născutului corespunde normelor de vârstă în marea majoritate. Întârzierile în dezvoltarea fizică se observă la 4,9% dintre copii. Patologia SNC este detectată la aproximativ 8% dintre copii.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]