Febra reumatică

Febra reumatică (FR) este o complicație post-infecțioasă a amigdalitei sau faringitei streptococice A la persoanele predispuse, cu dezvoltarea unui răspuns autoimun la epitopi de streptococ de grup A și reactivitate încrucișată cu epitopi similari din țesuturile umane (inimă, articulații, SNC).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia febrei reumatice

Epidemiologia febrei reumatice este strâns legată de epidemiologia infecțiilor tractului respirator superior cauzate de streptococul A. Incidența ridicată a febrei reumatice a început să scadă chiar înainte de utilizarea antibioticelor în practica clinică, iar utilizarea antibioticelor din 1950 a accelerat rapid acest proces. Astfel, în țările dezvoltate, incidența febrei reumatice a scăzut de la 100-250 la 0,23-1,88 la 100.000 de locuitori. Cu toate acestea, aproximativ 12 milioane de oameni din lume suferă în prezent de febră reumatică și cardiopatie reumatică. Majoritatea locuiesc în țări în curs de dezvoltare, unde incidența febrei reumatice variază de la 1,0 la 100.000 de locuitori în Costa Rica, 72,2 la 100.000 în Polinezia Franceză, 100 la 100.000 în Sudan până la 150 la 100.000 în China. În unele zone, precum Havana (Cuba), Costa Rica, Cairo (Egipt), Martinica și Guadelupa, unde au fost introduse programe preventive, s-a observat o reducere semnificativă a mortalității, prevalenței și severității febrei reumatice și a bolii reumatice cronice (RHD). Indicatorii socioeconomici și factorii de mediu joacă un rol indirect, dar important, în prevalența și severitatea febrei reumatice și a RHD. Factori precum lipsa resurselor pentru asigurarea unei îngrijiri medicale de calitate, nivelul scăzut de conștientizare a bolii în comunitate, populațiile aglomerate pot afecta semnificativ incidența bolii în rândul populației. În același timp, febra reumatică nu este o problemă doar pentru populațiile defavorizate social și economic. Acest lucru a fost demonstrat de focarele locale de febră reumatică înregistrate în anii '80-'90 ai secolului XX în unele zone din SUA, Japonia și o serie de alte țări dezvoltate.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Cauzele febrei reumatice acute

Relația etiologică dintre infecțiile cu GABHS și dezvoltarea ulterioară a febrei reumatice acute (FRA) este bine stabilită. Deși nu există dovezi ale implicării directe a streptococilor de grup A în afectarea tisulară la pacienții cu febră reumatică acută, există dovezi epidemiologice imunologice considerabile pentru implicarea indirectă a GABHS în inițierea bolii:

• focarele de febră reumatică urmează îndeaproape fiecare epidemie de durere în gât sau scarlatină;
• Tratamentul adecvat al faringitei streptococice documentate reduce semnificativ incidența atacurilor ulterioare de febră reumatică;
• Profilaxia antimicrobiană adecvată previne recăderile bolii la pacienții care au avut IRA;
• prezența la majoritatea pacienților cu ARF a unor titruri crescute a cel puțin unuia dintre anticorpii antistreptococici.

Febra reumatică și cardiopatia reumatică se observă numai după infecțiile tractului respirator superior cauzate de streptococi de grup A. Deși streptococii beta-hemolitici din serogrupurile B, C, O și P pot provoca faringită și declanșa răspunsul imun al gazdei, aceștia nu sunt asociați cu etiologia RL.

Faringita/amigdalita streptococică este singura infecție asociată cu infecția reumatică acută (RAA). De exemplu, există numeroase descrieri ale focarelor de infecții cutanate streptococice (impetigo, erizipel) care au fost cauza glomerulonefritei poststreptococice, dar niciodată cauza febrei reumatice.

Tulpinile de streptococi de grup A care colonizează pielea diferă de cele care cauzează febră reumatică. Factorii genetici bacterieni pot fi un factor determinant important al locului de debut al infecției cu streptococi de grup A. Structura antigenului care codifică proteinele de suprafață streptococice de tip M și M este recunoscută și etichetată de la A la E. Tulpinile faringiene au structura AC, în timp ce toate tulpinile cutanate au structura D și E.

Un alt factor care influențează localizarea faringiană ar putea fi receptorul CD44, o proteină asociată acidului hialuronic care servește ca receptor faringian pentru streptococii de grup A. Într-un experiment, s-a demonstrat că streptococii de grup A colonizează orofaringele șoarecilor normali după administrare intranazală, dar nu și la șoarecii transgenici care nu exprimă CD44.

Au fost propuse numeroase teorii pentru a explica de ce febra reumatică acută este asociată doar cu faringita streptococică, dar încă nu a fost găsită o explicație definitivă. Streptococii din grupa A sunt împărțiți în două clase majore, bazate pe diferențele dintre secvențele C ale proteinei M. O clasă este asociată cu infecția faringiană streptococică, cealaltă (cu unele excepții) cu tulpinile care cauzează cel mai frecvent impetigo. Astfel, caracteristicile tulpinilor streptococice pot fi decisive în declanșarea bolii. Infecția faringiană, cu implicarea unor cantități mari de țesut limfoid, poate fi ea însăși importantă în declanșarea unui răspuns umoral anormal la antigenele microbiene, cu reactivitate încrucișată la țesuturile gazdă. Tulpinile cutanate pot coloniza faringele, dar nu sunt capabile să obțină un răspuns imunologic la proteina M la fel de puternic ca tulpinile faringiene.

Febra reumatică rezultă dintr-un răspuns imun anormal la faringita cauzată de streptococi de grup A. Manifestările clinice ale acestui răspuns și severitatea sa la un anumit individ depind de virulența microbului, de susceptibilitatea genetică a gazdei și de condițiile de mediu „adecvate”.

Unul dintre factorii determinanți bine studiați ai virulenței bacteriene este proteina M. Proteina M streptococică este situată pe suprafața celulei streptococice și are omologie structurală cu miozina cardiomiocitelor, precum și cu alte molecule: tropomiozina, keratina, laminina. Se presupune că această omologie este responsabilă pentru modificările histologice în cardita reumatică acută. De exemplu, laminina, o proteină a matricei extracelulare secretată de celulele endoteliale care căptușesc valvele cardiace, este o componentă esențială a structurii valvelor. De asemenea, servește drept țintă pentru anticorpii polireactivi care „recunosc” proteina M, miozina și laminina.

Dintre cele peste 130 de tipuri de proteine M identificate, tipurile M 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 și 24 sunt asociate cu febra reumatică. Se presupune că aceste tipuri M de streptococi din grupa A au potențial reumatogen. Aceste serotipuri sunt de obicei slab încapsulate și formează colonii mucoide mari, bogate în proteine M. Aceste caracteristici sporesc aderența țesuturilor și rezistența la fagocitoza gazdei.

Un alt factor de virulență îl reprezintă superantigenele streptococice. Aceasta reprezintă un grup unic de glicoproteine care pot lega moleculele de clasa II ale complexului major de histocompatibilitate de receptorii V ai limfocitelor T, simulând legarea antigenului. Astfel, celulele T devin susceptibile la stimularea nespecifică față de antigen și la stimularea autoreactivă. În patogeneza febrei reumatice, unele fragmente ale proteinei M și ale exotoxinei eritrogenice streptococice sunt considerate superantigene. Toxina eritrogenică streptococică poate acționa, de asemenea, ca superantigen pentru celulele B, ducând la producerea de anticorpi autoreactivi.

Predispoziția genetică a macroorganismului este, de asemenea, necesară pentru dezvoltarea febrei reumatice. Aceasta este în prezent singura explicație pentru faptul că febra reumatică apare la doar 0,3-3% dintre persoanele cu faringită acută streptococică A. Conceptul de predispoziție genetică la reumatisme ușoare (FR) a intrigat cercetătorii de mai bine de 100 de ani. În tot acest timp, s-a crezut că gena bolii are o cale de transmitere autosomal dominantă, una autosomal recesivă cu penetranță limitată sau că transmiterea este efectuată de o genă asociată cu statusul secretor al grupei sanguine. Interesul pentru genetica FR a crescut din nou odată cu descoperirea complexului de histocompatibilitate la om. Rezultatele cercetărilor sugerează că răspunsul imun este controlat genetic, cu reactivitate ridicată la antigenul peretelui celular streptococic exprimat printr-o genă recesivă separată și reactivitate scăzută exprimată printr-o genă dominantă separată. Datele actuale confirmă că controlul genetic al răspunsului scăzut la antigenul streptococic este strâns legat de antigenele de histocompatibilitate de clasa II. Cu toate acestea, relația dintre susceptibilitatea la febra reumatică și antigenele HLA de clasa II variază foarte mult în funcție de factorii etnici. De exemplu, DR4 este mai des prezent la pacienții cu RL caucazian; DR2 la pacienții negroizi; DR1 și DRw6 la pacienții sud-africani; DR3 se găsește mai des la pacienții cu RL indieni (care au, de asemenea, o frecvență scăzută de DR2); DR7 și DW53 la pacienții brazilieni; DQW2 la pacienții asiatici. Cel mai probabil, aceste gene sunt situate în apropierea genei de susceptibilitate la febra reumatică, posibil în același locus, dar nu sunt identice cu aceasta.

Ceva mai târziu, la pacienții cu febră reumatică au fost identificate aloantigene de suprafață ale limfocitelor B; acestea au fost denumite aloantigene D8/17, după clona de anticorpi monoclonali cu care au fost izolate. Conform datelor mondiale, aloantigenul limfocitelor B D8/17 este identificat la 80-100% dintre pacienții cu infecție reumatică acută (RAA) și doar la 6-17% dintre persoanele sănătoase. Implicarea aloantigenului limfocitelor B al pacienților în patogeneza febrei reumatice continuă să fie studiată. Cel mai probabil, predispoziția la RAA este poligenică, iar antigenul D8/17 poate fi asociat cu una dintre genele responsabile de predispoziție; cealaltă poate fi complexul de histocompatibilitate care codifică antigenele DR. Deși nu există o explicație exactă, un număr crescut de celule B D8/17 pozitive este un semn al unui risc special de a dezvolta febră reumatică acută.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza febrei reumatice

Infecția streptococică începe cu legarea ligandurilor bacteriene de suprafață la receptori specifici de pe celulele gazdă și inițierea ulterioară a unor procese specifice de aderență, colonizare și invazie. Legarea ligandurilor bacteriene de suprafață la receptorii de suprafață a gazdei este un eveniment cheie în colonizarea gazdei și este inițiată de fibronectină și proteinele streptococice care leagă fibronectina. Acidul lipoteichoic streptococic și proteina M joacă, de asemenea, un rol important în aderența bacteriană. Gazda răspunde la infecția streptococică prin opsonizare și fagocitoză. Infecția streptococică la un organism genetic susceptibil, în condiții de mediu adecvate, duce la activarea limfocitelor T și B de către antigenele și superantigenele streptococice, ceea ce, la rândul său, promovează producerea de citokine și anticorpi îndreptați împotriva N-acetil-beta-D-glucozei (carbohidrat) și miozinei streptococice.

Se consideră că deteriorarea endoteliului valvular de către anticorpii anticarbohidrați duce la o producție crescută de molecule de adeziune și la un aflux de celule T CD4+ și CD8+ activate. Întreruperea integrității endoteliului valvular are ca rezultat expunerea structurilor subendoteliale (vimentină, laminină și celule interstițiale valvulare), ceea ce contribuie la dezvoltarea unei „reacții în lanț” de distrugere valvulară. După implicarea valvelor în procesul inflamator, microvasele nou formate infiltrează endoteliul valvular cu celule T, menținând procesul de distrugere valvulară. Prezența infiltrării celulelor T chiar și în leziunile mineralizate vechi este un indicator al persistenței bolii și al progresiei afectării valvulare. Sub influența citokinelor proinflamatorii, celulele interstițiale valvulare și alte componente valvulare duc la „restaurarea anormală” a valvei.

Mecanismul patogenetic descris mai sus este cel mai probabil, dar până în prezent nu există dovezi directe și convingătoare ale rolului patogenetic al anticorpilor cu reacție încrucișată in vivo și nu există un model animal adecvat pentru studierea febrei reumatice.

În perioada 2000-2002, Societatea Europeană de Cardiologie a publicat date despre posibilul rol declanșator al virusurilor și proteinelor de stres termic în formarea recidivelor de febră reumatică și cardită reumatică, dar această teorie necesită încă studii suplimentare.

Astfel, baza conceptelor moderne despre febra reumatică este recunoașterea rolului etiologic al sclerozei articulare amiotrofice (GABHS) și a predispoziției ereditare la boală, care se realizează printr-o anomalie a răspunsului imun al organismului.

Simptomele febrei reumatice

Febra reumatică apare în atacuri. La 70% dintre pacienți, atacul reumatic cedează, conform datelor clinice și de laborator, în decurs de 8-12 săptămâni, în 90-95% - 12-16 săptămâni, și doar la 5% dintre pacienți atacul continuă mai mult de 6 luni, adică are un curs prelungit sau cronic. Cu alte cuvinte, în majoritatea cazurilor procesul reumatic are un curs ciclic, iar atacul se termină în medie în decurs de 16 săptămâni.

În mai mult de jumătate din cazuri, pacienții se plâng de dificultăți de respirație, bătăi neregulate ale inimii, palpitații, care apar pe fondul simptomelor generale ale febrei reumatice: oboseală rapidă, letargie, transpirații, creșterea temperaturii corpului. Adulții pot prezenta dureri în zona inimii de natură nespecificată.

Cardiopatia reumatică, artrita reumatoidă, coreea, eritemul inelar și nodulii subcutanați sunt caracteristici diagnostice majore ale febrei reumatice acute.

Noduli subcutanați și eritem inelar

Nodulii subcutanați și eritemul inelar sunt manifestări rare ale febrei reumatice, apărând în mai puțin de 10% din cazuri.

Nodulii subcutanați sunt formațiuni rotunde, dense, ușor de deplasat, nedureroase, cu dimensiuni cuprinse între 0,5 și 2 cm, cel mai adesea localizate pe suprafețele extensoare ale cotului, genunchiului și altor articulații, în regiunea occipitală și de-a lungul tecilor tendinoase, apar extrem de rar în timpul primului atac de febră reumatică. Numărul de noduli variază de la unu la câteva zeci, dar de obicei sunt 3-4. Se crede că sunt mai ușor de palpat decât de văzut. Aceștia persistă de la câteva zile până la 1-2 săptămâni, mai rar - mai mult de o lună. Nodulii subcutanați sunt aproape întotdeauna asociați cu afectare cardiacă și se găsesc mai des la pacienții cu cardită severă.

Eritemul inelar este o maculă inelară tranzitorie, cu un centru palid, care apare de obicei pe trunchi, gât și extremități proximale. Eritemul inelar nu se localizează niciodată la nivelul feței. Din cauza naturii trecătoare a modificărilor și a absenței simptomelor asociate, eritemul inelar poate fi trecut cu vederea, cu excepția cazului în care este căutat în mod specific, în special la pacienții cu pielea închisă la culoare. Leziunile individuale pot apărea și dispărea în câteva minute sau ore, uneori schimbându-și forma sub ochii examinatorului, fuzionând cu leziunile adiacente pentru a forma structuri complexe (de aceea, sunt descrise în unele surse ca „inele de fum de țigară”). Eritemul inelar apare de obicei la debutul febrei reumatice, dar poate persista sau recidiva timp de luni sau chiar ani, persistând după ce alte manifestări ale bolii au dispărut; nu este afectat de tratamentul antiinflamator. Acest fenomen cutanat este asociat cu cardita, dar, spre deosebire de nodulii subcutanați, nu este neapărat sever. Nodulii și eritemul inelar sunt adesea combinați.

Eritemul inelar nu este specific febrei reumatice și a fost descris și în sepsis, alergii la medicamente, glomerulonefrită și la copii fără boli cunoscute. Trebuie diferențiat de eritemul toxic la pacienții cu febră și de erupția cutanată din artrita juvenilă idiopatică. Eritemul inelar din boala Lyme (eritem migrator cronic) poate semăna, de asemenea, cu eritemul inelar din febra reumatică.

Criterii clinice minore pentru febra reumatică

Artralgia și febra sunt desemnate drept manifestări clinice „minore” ale febrei reumatice în criteriile de diagnostic ale lui T. Jones nu pentru că sunt mai puțin frecvente decât cele cinci criterii majore, ci pentru că au o specificitate diagnostică mai mică. Febra se observă la începutul aproape tuturor atacurilor reumatice și este de obicei de 38,4-40 °C. De regulă, există fluctuații pe parcursul zilei, dar nu există o curbă caracteristică a temperaturii. Copiii care au doar cardită ușoară, fără artrită, pot avea o temperatură subfebrilă, iar pacienții cu coree „pură” sunt afebrili. Febra rareori persistă mai mult de câteva săptămâni. Artralgia fără modificări obiective se întâlnește adesea în febra reumatică. Durerea apare de obicei în articulațiile mari și poate fi nesemnificativă sau foarte puternică (până la imposibilitatea mișcării), poate persista de la câteva zile la săptămâni, schimbându-și intensitatea.

Deși durerile abdominale și sângerările nazale sunt observate la aproximativ 5% dintre pacienții cu cistite ulcerative (LC), acestea nu sunt considerate parte a criteriilor T. Jones din cauza lipsei de specificitate a acestor simptome. Cu toate acestea, acestea pot fi semnificative clinic, deoarece apar cu câteva ore sau zile înainte de dezvoltarea manifestărilor majore ale LC, durerea abdominală este de obicei localizată în epigastru sau regiunea periombilicală, poate fi însoțită de simptome de protecție musculară și simulează adesea diverse afecțiuni acute ale organelor abdominale.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Observație clinică

Pacienta S., în vârstă de 43 de ani, a fost consultată la Centrul de Reumatologie al orașului Moscova pe 20 ianuarie 2008, unde a fost trimisă de la clinica orașului pentru clarificarea diagnosticului.

În timpul examinării, aceasta s-a plâns de slăbiciune generală, transpirații, oboseală rapidă și dificultăți de respirație în timpul efortului fizic. În decembrie 2007, a suferit de faringită acută, pentru care nu a primit tratament antibacterian. După 3-4 săptămâni, au apărut dificultăți de respirație și palpitații în timpul efortului fizic ușor, dureri în regiunea precordială de diverse naturi, o creștere a temperaturii corpului la 37,2°C și o creștere a VSH la 30 mm/h.

De asemenea, din anamneză se știe că încă din copilărie a fost sub supravegherea unui cardiolog pentru prolaps mitralic primar; în timpul auscultării inimii se auzeau constant un clic mediodiastolic și un murmur sistolic tardiv peste apex. În ultima lună, cardiologul a observat o creștere a murmurului sistolic odată cu dobândirea unui sunet pansistolic, ceea ce a devenit baza pentru suspectarea IRA și trimiterea sa pentru consultație la centrul de reumatologie.

Obiectiv: pielea are o culoare normală, nutriția este normală. Nu există edem periferic. Amigdalele sunt hipertrofiate, slăbite. Respirație veziculară în plămâni, fără wheezing. Limitele matității cardiace relative nu sunt extinse. Se aud slăbirea primului sunet cardiac deasupra apexului, suflu pansistolic care iradiază în regiunea axilară stângă și regiunea interscapulară de gradul al V-lea, precum și suflu sistolic deasupra valvei tricuspide și a valvei arterei pulmonare de gradul al III-lea. Extrasistolă. FC este de 92 bătăi pe minut, TA este de 130/70 mm Hg. Abdomenul este moale și nedureros la palpare. Percuția arată că ficatul și splina nu sunt mărite.

Analiză clinică de sânge din 16.01.2008: Hb ~ 118 g/l, leucocite - 9,4x109 ^/ l, VSH - 30 mm/h

Analiza generală de urină din 16.01.08 fără modificări patologice. În analiza imunologică a sângelui din 16.01.08: proteină C reactivă - 24 mg/l, antistreptolizină-O - 600 U.

ECG-ul arată o poziție normală a axei electrice a inimii, ritm sinusal, frecvență cardiacă - 70 pe minut, extrasistole atriale izolate, PQ - 0,14 s, QRS - 0,09 s.

Ecocardiografia Doppler din 20.01.08 a evidențiat prolapsul ambelor valve mitrale în atriul stâng, îngroșarea marginală a valvei anterioare, mișcările acestora în antifază. Inel fibros - 30 mm, dimensiunea orificiului 39x27 mm, gradient de vârf - 5,8 mmHg, regurgitare mitrală de gradul 3. Atriu stâng 44 mm, dilatație ventriculară stângă: dimensiune telediastolică (DDE) - 59 mm, dimensiune telesistolică (DSE) - 38 mm, volum telediastolic (VDE) - 173 ml, volum telesistolic (VES) - 62 ml, volum-bătaie - 11 ml, fracție de ejecție (FE) - 64%. Aortă 28 mm, neschimbată. Valva aortică este tricuspidă, cu o ușoară îngroșare marginală a cuspizilor, inelul fibros are 24 mm, iar gradientul de presiune de vârf este de 4 mm Hg. Atriul drept are 48 mm, ventriculul drept este ușor dilatat (volum egal cu cel stâng), presiunea calculată este de 22 mm Hg. Artera pulmonară este moderat dilatată, valva pulmonară este neschimbată, inelul fibros are 29 mm, gradientul de presiune sistolică pe valva arterei pulmonare este de 3 mm Hg, nu există regurgitare. Valva tricuspidă este prolapsată, inelul fibros are 30 mm și regurgitare de gradul I. Concluzie: prolapsul ambelor cuspide ale valvei mitrale, îngroșarea marginală a cuspidelor valvei mitrală și aortică, regurgitare mitrală de gradul 3, regurgitare tricuspidă de gradul 1 și dilatarea cavităților cardiace.

Având în vedere legătura dintre deteriorarea stării pacientului și faringita acută anterioară și dovezile unei infecții anterioare cu streptococ A (detectarea unui titru crescut de antistreptolizină-O), creșterea suflului sistolic existent deasupra apexului inimii, precum și cardiomegalia detectată prin ecocardiografie, creșterea nivelului de proteină C reactivă și creșterea VSH-ului, s-a pus următorul diagnostic: „Febră reumatică acută: cardită moderată (valvulită mitrală și aortică). Regurgitare mitrală gradul 3. Regurgitare tricuspidiană gradul 1. Extrasistolă supraventriculară. Insuficiență cardiacă stadiul 1, FC II.”

Pacienta a fost internată în Spitalul Clinic Orășenesc nr. 52, unde a fost tratată pentru infecție streptococică cu amoxicilină în doză de 1500 mg/zi timp de 10 zile, diclofenac în doză de 100 mg/zi timp de 14 zile și repaus strict la pat timp de 2 săptămâni, cu extinderea ulterioară a regimului de exerciții fizice. Starea pacientei s-a îmbunătățit, dimensiunea inimii a scăzut. La momentul externării din spital pentru îngrijiri ambulatorii, pacienta nu a prezentat nicio plângere. Analizele de sânge au arătat VSH de 7 mm/h, proteină C reactivă de 5 mg/l și antistreptolizina-O mai mică de 250 U. Profilaxia secundară a febrei reumatice a fost inițiată cu benzatin benzilpenicilină în doză de 2,4 milioane U administrată intramuscular o dată la 4 săptămâni, tratament recomandat pentru următorii 10 ani.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Clasificarea febrei reumatice

În prezent, Federația Rusă a adoptat o clasificare națională a febrei reumatice.

Clasificarea febrei reumatice (APR, 2003)

Variante clinice	Simptome clinice		Exod	Stadiile insuficienței circulatorii (FC)
	Principal	Adiţional		SWR*	NYHA**
Febra reumatică acută Febra reumatică recurentă	Cardită Artrită Coreea Eritem inelar	Febră Artralgie Sindromul abdominal Serosită	Recuperare Cardiopatie reumatică fără defect cardiac*** defect cardiac****	0	0
				Eu	Eu
				IIA	II.
				IIB	Al III-lea
				Al III-lea	IV.

• * Conform clasificării lui N. D. Strazhesko și V. K. Vasilenko.
• Clasa funcțională a insuficienței cardiace conform clasificării New York.
• *** Este posibilă existența unei fibroze marginale postinflamatorii a valvelor valvulare fără regurgitare, care se clarifică prin ecocardiografie.
• În prezența unui „defect cardiac detectat pentru prima dată”, este necesar, dacă este posibil, să se excludă alte cauze ale formării acestuia (endocardită infecțioasă, sindrom antifosfolipidic primar, calcificarea valvelor de geneză degenerativă etc.).

[ 22 ], [ 23 ]

Diagnosticul febrei reumatice

În anamneza pacienților cu suspiciune de cardită reumatică, este necesară descrierea detaliată a anamnezei familiale și sexuale pentru prezența febrei reumatice la rude apropiate și confirmarea documentată a acestui diagnostic, precum și stabilirea prezenței sau absenței amigdalofaringitei, scarlatinei, otitei, rinitei, limfadenitei ganglionilor limfatici cervicali anteriori documentate în ultimele 2-3 săptămâni. De asemenea, trebuie luată în considerare prezența factorilor de risc:

• predispoziție ereditară (detectarea antigenului specific limfocitelor B D8/17, precum și o prevalență ridicată a antigenelor de clasa II ale sistemului HLA);
• vârstă „vulnerabilă”;
• supraaglomerare;
• condiții de locuit și condiții sanitare și igienice de locuit nesatisfăcătoare (spațiu locativ mic, familii numeroase);
• nivel scăzut de îngrijire medicală,

În prezent, în conformitate cu recomandările OMS, criteriile de diagnostic pentru febra reumatică de T. Jones, revizuite în 2004, sunt utilizate ca și criterii internaționale.

Criterii de diagnostic pentru febra reumatică

Criterii mari		Criterii minore				Dovezi ale infecției anterioare cu streptococ A
Cardită, poliartrită migratoare, coree Sydenham (coree minoră), eritem inelar, noduli reumatici subcutanați		Clinic: artralgie, febră. Analize de laborator: niveluri crescute ale reactanților de fază acută - VSH, proteină C reactivă. Prelungirea intervalului PQ pe ECG.				Cultură faringiană pozitivă pentru streptococ de tip A sau test rapid pozitiv pentru antigenul streptococic de tip A. Titruri crescute sau în creștere de anticorpi streptococici.

Confirmarea unui atac primar al bolii necesită criteriile majore și minore ale febrei reumatice, anomaliilor de laborator și dovezilor unei infecții streptococice anterioare, conform recomandărilor OMS din 2004. În contextul unei infecții streptococice anterioare, două criterii majore sau o combinație a unui criteriu major și două criterii minore sunt suficiente pentru a diagnostica febra reumatică acută (RAA). Diagnosticul febrei reumatice recurente la un pacient cu RHD stabilită poate fi pus pe baza criteriilor minore în combinație cu dovezile unei infecții streptococice recente.

Criterii de diagnostic pentru febra reumatică și cardiopatia reumatică (OMS, 2004, bazate pe criteriile revizuite ale lui T. Jones)

Categorii de diagnostic

Criterii

0RL (a) Atacuri recurente de febră reumatică la pacienți fără RHD stabilită (i) Atacuri recurente de febră reumatică la pacienți cu RHD stabilită Coree reumatică; cardită reumatică latentă (i)

Două criterii majore sau unul major și două criterii minore + dovezi ale unei infecții streptococice anterioare de grup A Două criterii majore sau unul major și două criterii minore + dovezi ale unei infecții streptococice anterioare de grup A Două criterii minore + dovezi ale unei infecții streptococice anterioare de grup A (c) Nu sunt necesare alte criterii majore sau dovezi ale unei infecții streptococice de grup A

(a) - Pacienții pot prezenta poliartrită (sau doar poliartralgie sau monoartrită) și alte câteva (3 sau mai multe) manifestări minore, precum și dovezi ale unei infecții recente cu BHAGS. Unele dintre aceste cazuri pot evolua ulterior către cancer pulmonar (LC). Acestea pot fi considerate cazuri de „posibil LC” (dacă sunt excluse alte diagnostice). În aceste cazuri, se recomandă profilaxia secundară regulată. Acești pacienți trebuie observați și supuși examenelor cardiace regulate. Această abordare prudentă este deosebit de importantă la pacienții de vârstă „vulnerabilă”.

(b) - Endocardita infecțioasă trebuie exclusă.

(c) - Este posibil ca unii pacienți cu atacuri recurente să nu îndeplinească pe deplin aceste criterii.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnosticul de laborator al febrei reumatice

În prezența febrei reumatice în faza activă, un test de sânge relevă o creștere a „indicatorilor de fază acută” nespecifici, care includ:

• leucocitoză neutrofilă (nu mai mult de 12.000-15.000);
• disproteinemie cu niveluri crescute de a-2 și gamaglobuline;
• creșterea VSH-ului (deja în primele zile ale bolii);
• niveluri crescute de proteină C reactivă (din primele zile ale bolii).

Examinarea bacteriologică a unui tampon faringian permite detectarea GABHS, dar nu face diferența între infecția activă și purtătorul de streptococ.

Dovada unei infecții streptococice recente este creșterea titrurilor de anticorpi streptococici determinați în seruri pereche, care se observă în prima lună de la debutul bolii, persistă de obicei timp de 3 luni și se normalizează după 4-6 luni.

Niveluri normale, la limită și ridicate de anticorpi streptococici

Anticorpi	Titruri, U/ml
	Normal	Frontieră	Înalt
ASL-0	<250	313-500	>625
ASG	<250	330-500	>625
ÎNTREBAȚI	<200	300-500	>600
ADNK-8	<600	800-1200	>1200

Diagnosticul instrumental al febrei reumatice

O examinare ECG poate releva tulburări de ritm și conducere: bloc atrioventricular tranzitoriu (prelungirea PQ) de gradul I, mai rar de gradul II, extrasistolă, modificări ale undei T sub forma unei scăderi a amplitudinii acesteia până la apariția undelor negative. Modificările ECG menționate mai sus sunt caracterizate prin instabilitate și dispar rapid în timpul tratamentului.

Examinarea fonocardiografică ajută la clarificarea datelor de auscultație cardiacă și poate fi utilizată pentru obiectivarea modificărilor de tonuri și zgomote în timpul observării dinamice.

Radiografia toracică se efectuează pentru a determina cardiomegalia și semnele de congestie în circulația pulmonară.

Criteriile EchoCG pentru endocardita valvei mitrale sunt:

• îngroșarea marginală în formă de club a valvei mitrale;
• hipokinezie a valvei mitrale posterioare;
• regurgitație mitrală;
• bombarea tranzitorie a valvei mitrale anterioare în timpul flexurii diastolice.

Endocardita reumatică a valvei aortice se caracterizează prin:

• îngroșarea marginală a foițelor valvulare;
• prolaps valvular tranzitoriu;
• regurgitare aortică.

Trebuie reținut faptul că afectarea izolată a valvei aortice fără zgomot de regurgitare mitrală nu este caracteristică carditei reumatice acute, dar nu exclude prezența acesteia.

Exemplu de formulare a diagnosticului

• Febră reumatică acută: cardită moderată (valvulită mitrală), IM gradul I, poliartrită migratoare. NC 0, 0 FC.
• Febră reumatică acută: cardită ușoară, coree. NC 0, 0 FC.
• Febră reumatică recurentă: cardită, boală cardiacă reumatică severă: boală cardiacă mitrală combinată: insuficiență mitrală ușoară, stenoză atrioventriculară stângă ușoară. NC IIA, FC II.

Tratamentul febrei reumatice

Scopul principal al tratamentului febrei reumatice este eradicarea streptococului beta-hemolitic din nazofaringe, precum și suprimarea activității procesului reumatic și prevenirea complicațiilor severe invalidante ale febrei reumatice (RHD cu boli de inimă).

Toți pacienții cu suspiciune de febră reumatică acută trebuie spitalizați pentru diagnostic și tratament.

Tratamentul medicamentos al febrei reumatice

Din momentul instalării febrei reumatice, se prescrie tratamentul cu peniciline pentru a asigura eliminarea BGS din nazofaringe. Dintre peniciline, cel mai adesea se utilizează benzatin benzilpenicilină sau fenoximetilpenicilină. Dozele zilnice recomandate de benzatin benzilpenicilină sunt: pentru copii - 400.000-600.000 UI, pentru adulți - 1,2-2,4 milioane UI intramuscular o dată. Fenoximetilpenicilină este recomandată adulților la 500 mg pe cale orală de 3 ori pe zi timp de 10 zile.

Algoritmul de tratament pentru faringita streptococică:

• Fenoximetilpenicilină (Ospen 750) 1,5 g/zi, 10 zile: 500 mg (comprimate) de 3 ori pe zi, oral, sau 750.000 UI/5 ml (sirop) de 2 ori pe zi.
• Amoxicilină 1,5 g/zi, 10 zile: - 500 mii (comprimate) de 2-3 ori pe zi, administrat oral, indiferent de aportul alimentar.
• Benzatină benzilpenicilină 1,2-2,4 milioane de unități intramuscular o dată. Se recomandă prescrierea pentru:
  • respectarea îndoielnică a tratamentului cu antibiotice orale de către pacient;
  • prezența febrei reumatice în istoricul medical al pacientului sau la rude apropiate;
  • condiții sociale și de viață nefavorabile;
  • focare de infecție cu streptococ A în instituții preșcolare, școli, internate, colegii, unități militare etc.
• Cefalexină - 10 zile: - 500 mg de 2 ori pe zi, administrată oral.
• În caz de intoleranță la antibioticele β-lactamice - macrolide - 10 zile (inclusiv azitromicină - 5 zile).
• În caz de intoleranță la antibiotice β-lactamice și macrolide - clindamicină 300 mg de 2 ori pe zi, pe cale orală, cu multă apă, timp de 10 zile.

Penicilinele trebuie întotdeauna considerate medicamentele de elecție în tratamentul IRA, cu excepția cazurilor de intoleranță individuală, când se prescriu macrolide sau lincosamide. Dintre macrolide, eritromicina este utilizată cel mai adesea în doză de 250 mg, administrată oral, de 4 ori pe zi.

Pacienților cu intoleranță atât la β-lactamice, cât și la macrolide li se prescriu lincosanide, în special lipcomicină 0,5 g, administrată oral de 3 ori pe zi (10 zile).

În studierea prognosticului pe termen lung al febrei reumatice și analizarea frecvenței defectelor cardiace în anul de după atac, conform analizei Cochrane, nu s-a constatat niciun efect fiabil al tratamentului antiinflamator. Cu toate acestea, concluzia trasă cu privire la ineficacitatea acestui efect nu este suficient fundamentată, deoarece în meta-analiza a opt studii citate de autori, majoritatea au fost din anii 50-60. Aceste lucrări au lipsit cele mai importante principii ale practicii clinice de înaltă calitate, cum ar fi principiul randomizării. În acest sens, autorii meta-analizei consideră necesară efectuarea de studii multicentrice randomizate, controlate cu placebo, pentru a studia eficacitatea efectelor antiinflamatorii în cardita reumatică.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Prevenirea febrei reumatice

Scopul prevenției este de a preveni recidiva febrei reumatice. Recidivele sunt cel mai frecvente în decurs de 5 ani de la primul episod. Deși numărul recidivelor scade odată cu înaintarea în vârstă a pacientului, acestea se pot dezvolta oricând.

Prevenirea primară a febrei reumatice include o serie de aspecte strategice:

• diagnosticul infecției streptococice;
• tratamentul infecției streptococice;
• imunizarea streptococică;
• activități socio-economice;
• dezvoltarea unor metode de prezicere a bolii.

Prevenția secundară este un set de măsuri care vizează prevenirea infecției streptococice respiratorii acute la pacienții care au suferit un atac reumatic.

Prevenirea recidivei febrei reumatice trebuie prescrisă imediat în spital după finalizarea tratamentului de 10 zile cu peniciline (macrolide, lincosamide). Schema parenterală clasică este benzatin benzilpenicilină 1,2-2,4 milioane de unități administrată intramuscular o dată la 3-4 săptămâni. În caz de alergie la peniciline, se poate utiliza eritromicină 250 mg de două ori pe zi.

Prevenirea secundară a febrei reumatice

Pregătire		Dozare
Benzagină benzilpenicillium		1,2-2,4 milioane UI la fiecare 3-4 săptămâni intramuscular
Pentru alergii la peniciline - eritromicină		250 mg de 2 ori pe zi

Pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pe cord pentru cardiopatie reumatică sunt supuși prevenției secundare pe viață.

Durata prevenției secundare a febrei reumatice

Categoria de pacienți	Durată
RL cu cardită și boli valvulare	Cel puțin 10 ani după ultimul episod și cel puțin până la vârsta de 40 de ani. Uneori, profilaxie pe tot parcursul vieții.
RL cu cardită, dar fără leziuni valvulare	10 ani sau până la 21 de ani
RL fără cardită	5 ani sau până la 21 de ani

Prevenirea endocarditei infecțioase este indicată pentru toți pacienții care au avut febră reumatică cu formarea unui defect cardiac, în următoarele situații:

• proceduri stomatologice care provoacă sângerări;
• operații pe organele ORL (amigdalectomie, adenoidectomie);
• proceduri la nivelul tractului respirator (bronhoscopie, biopsie mucoasă);
• intervenții chirurgicale în cavitatea abdominală, tractul genitourinar, sfera ginecologică.

Prognosticul febrei reumatice

Recidivele febrei reumatice sunt mai frecvente în copilărie, adolescență și la tinerețe și apar în principal la persoanele care au avut cardită moderată până la severă, în special în cazurile de dezvoltare a cardiopatiei reumatice.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Febra reumatică - istoricul problemei

Febra reumatică este una dintre cele mai vechi boli umane: este menționată în literatura timpurie din China, India și Egipt. Cartea Bolilor de Hipocrate (460-377 î.Hr.) a descris pentru prima dată artrita reumatică tipică: inflamația intermitentă a multor articulații, cu umflături și roșeață, durere severă, care nu pune viața în pericol pentru pacienți și observată în principal la tineri. Prima utilizare a termenului „reumatism” pentru a descrie artrita este atribuită medicului roman din secolul al II-lea, Galen. Termenul „reumatism” provine din cuvântul grecesc „rheumatismos” și înseamnă „răspândire” (în tot corpul). Fiind un reprezentant activ al conceptului umoral al originii diferitelor boli, inclusiv artrita, Galen considera aceste boli un fel de guturai. Marea autoritate a lui Galen și progresul lent al cunoștințelor în acest domeniu au contribuit la faptul că înțelegerea de către Galen a esenței tabloului clinic al bolii a durat până în secolul al XVII-lea, când a apărut opera lui Baillou (Bayou), care se numea Ballonius. Studiul „Liber cle Rheumatismo et pleuritiddorsal” a fost publicat postum de nepotul său abia în 1642. Acesta conținea o descriere a bolii. „Reumatismul se găsește în tot corpul și este însoțit de durere, tensiune, căldură, transpirație... în cazul artritei, durerile se repetă la anumite intervale și în anumite perioade.”

Remarcabilul medic Sydenham din secolul al XVII-lea, ceva mai târziu decât Baililou, a descris clar artrita reumatică: „Cel mai adesea, boala apare toamna și afectează persoanele tinere și de vârstă mijlocie - în floarea vârstei... pacienții resimt dureri severe la nivelul articulațiilor; această durere se deplasează dintr-un loc în altul, la rândul ei în toate articulațiile și, în final, afectează o articulație cu roșeață și umflături”, Sydenham este creditat cu prima descriere și recunoaștere a coreei ca boală reumatică.

Primele rapoarte despre afectarea inimii în bolile reumatice articulare au apărut la sfârșitul secolului al XVIII-lea, dar aceste fapte au fost considerate o combinație comună a două boli diferite și nu o singură boală.

Medicul englez Pitcairn (1788) a fost unul dintre primii care au recunoscut legătura dintre febra reumatică și bolile de inimă. Pitcairn a fost primul care a observat apariția frecventă a bolilor de inimă în reumatism. El a presupus o cauză comună a bolilor de inimă și articulații și a introdus termenul de „reumatism al inimii”.

N.I. Sokolsky și J. Bouillaud au stabilit simultan, dar independent unul de celălalt, o legătură organică directă între poliartrita reumatică și cardita reumatică. Majoritatea oamenilor de știință din acea vreme au acordat o importanță primordială dezvoltării endocarditei și pericarditei în reumatism, profesorul G.I. Sokolsky de la Universitatea din Moscova, în lucrarea sa „Despre reumatismul țesutului muscular al inimii” (1836), a identificat formele clinice și anatomice ale cardiopatiei reumatice - miocardita, endocardita și pericardita, acordând o atenție deosebită miocarditei reumatice. ßouillaud, în „Ghidul clinic al cardiopatiei” (Paris, 1835) și „Ghidul clinic al reumatismului articular și legea coincidenței inflamației cardiace cu această boală” (Paris, 1840), a remarcat prevalența ridicată a cardiopatiei reumatice sub formă de valvulită și pericardită și a formulat celebra sa lege a coincidenței poliartritei reumatice și a cardiopatiei.

Lucrările lui Bouillaud și G.I. Sokolsky în istoria dezvoltării teoriei febrei reumatice au avut semnificația unei realizări științifice și au constituit un punct de cotitură în înțelegerea acestei boli. Din punct de vedere istoric și științific, definiția febrei reumatice drept boala Sokolsky-Buillot este pe deplin justificată.

În 1894, Romberg a descoperit infiltrate semnificative la locul de atașare a valvei la 2 pacienți decedați și numeroase calusuri mici de țesut conjunctiv în miocard, confirmând afectarea miocardică reumatică. Acest lucru a fost dovedit ulterior în lucrările clasice ale lui Aschoff, care a descris granuloamele reumatice în miocard în 1904. VT Talalaev (1929) merită un credit excepțional pentru studierea etapelor de dezvoltare a procesului reumatic. „Semnificația criteriilor morfologice ale carditei reumatice dezvoltate de Aschoff și VT Talalaev”, a scris A. I. Nesterov, „este atât de mare încât granuloamele reumatice sunt numite pe bună dreptate granuloamele Aschoff-Talalaev”.

Mulți clinicieni remarcabili ai secolului XX s-au dedicat studierii problemelor febrei reumatice și cardiopatiei reumatice (RHD) (Botkin SP, Davydovsky IV, Nesterov AI, Strukov AI etc.). Studiile lui M.A. Skvortsov sunt de mare importanță pentru caracteristicile clinice și anatomice ale carditei reumatice la copii. În 1944, T. Jones a prezentat prima clasificare a RL, care este utilizată într-o formă îmbunătățită până în prezent. Cu toate acestea, studiind literatura internă, s-a putut stabili că cu 5 ani înainte de apariția lucrării lui T. Jones, remarcabilul pediatru sovietic A. A. Kisel a descris cele 5 criterii principale ale lui T. Jones, numindu-le „semne absolute de reumatism”. El a susținut că „în cazul reumatismului, semnele absolute sunt nodulii reumatici, eritemul circular, coreea și o formă specială de artrită care trece rapid de la o articulație la alta. Prezența unui singur semn rezolvă definitiv problema prezenței reumatismului la un copil. Poate că semnele absolute ar trebui să includă și o leziune cardiacă complet unică în reumatism, deoarece nu observăm un tablou clinic similar la copiii cu leziuni cardiace din alte cauze. Leziunea cardiacă de origine reumatică se caracterizează prin progresia constantă a defectului cardiac și adesea pacientul nu se plânge de nimic. Această caracteristică aproape niciodată nu apare în cazul leziunilor cardiace de alte origini.”

Descoperirea sistemului major de histocompatibilitate de către omul de știință francez J. Dass în 1958 și dezvoltarea clinică a temei „Asocierea HLA cu diverse boli”, care a început în 1967, au devenit premise pentru studierea legăturii HLA cu febra reumatică. În 1976, academicianul A. I. Nesterov a scris că „conceptelor moderne de reumatism le lipsește ceva foarte important, intim, înrădăcinat, probabil, în caracteristicile individuale ale structurii moleculare a limfocitelor sau în caracteristicile fondului genetic individual”. Această afirmație a celui mai mare om de știință rus, un reumatolog cu nume mondial, s-a dovedit a fi profetică. Din 1978, o nouă direcție în studiul mecanismelor de predispoziție la febra reumatică a început să apară în străinătate și în țara noastră.

Datorită muncii remarcabilului om de știință și profesorului nostru, academicianul A. I. Nesterov, au fost elaborate completări la criteriile de diagnostic pentru febra reumatică, sporindu-le semnificația diagnostică diferențială. Un studiu amănunțit al etiologiei, tabloului clinic și diagnosticului febrei reumatice i-a permis lui A. I. Nesterov să pună în discuție problema unui proces patologic activ și să dezvolte o clasificare a gradelor de activitate ale procesului reumatic, aprobată la un simpozion al țărilor socialiste în 1964 și care a servit drept bază pentru crearea unor clasificări similare pentru alte boli reumatice. El a scris: „Fiecare nouă clasificare nu este un sistem complet de cunoștințe și experiență, ci doar o etapă cheie în progresul științific, care, pe măsură ce se acumulează cunoștințe, va fi înlocuită de o nouă etapă care va dezvălui și explica noi fapte și noi orizonturi științifice și practice.” Având în vedere rolul etiologic al streptococului în dezvoltarea febrei reumatice, la Institutul de Reumatism al Academiei de Științe Medicale a URSS (Institutul de Stat „Institutul de Reumatologie al Academiei Ruse de Științe Medicale”), fondat de academicianul A. I. Nesterov, a fost elaborată o metodă originală de prevenire a recidivelor bolii cu bicilină-aspirină.

Ideile despre natura febrei reumatice și formele sale clinice și anatomice care s-au dezvoltat în diferite țări au dat naștere la diverse denumiri ale bolii sub aspect istoric: „febră reumatică” (rheumatic fever) de către autorii anglo-saxoni, „reumatism articular acut” (rhumatisme areiculaire aigu) sau, mai rar, boala Bouillaud (maladie de Bouillaud) de către autorii francezi, poliartrita reumatică sau febră reumatică acută de către autorii germani. În prezent, se acceptă în general denumirea bolii de febră reumatică.

Astăzi, febra reumatică acută este una dintre puținele boli reumatice a căror etiologie a fost dovedită. Fără îndoială, această boală este cauzată de streptococul beta-hemolitic de grup A (GABHS). Conform expresiei figurative a academicianului A. I. Nesterov, „fără streptococ nu există nici reumatism, nici recidive ale acestuia”.