Reumocardită

Reumocardita este cel mai semnificativ simptom al febrei reumatice (FR), determinând severitatea stării pacientului și a bolii. Cardita apare de obicei izolat sau este combinată cu alte manifestări clinice principale ale FR. Modificările inflamatorii și distrofice ale inimii cu FR pot afecta toate straturile acesteia, cu dezvoltarea endocarditei (valvulitei), miocarditei, pericarditei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomele carditei reumatice

Leziuni cardiace în cardita reumatică	Simptome clinice
Endocardită sau valvulită	Suflu holosistolic apical de regurgitare mitrală și suflu mediodiastolic deasupra apexului - valvulită valvulară mitrală, suflu protodiastolic bazal - valvulită valvulară aortică La pacienții cu cardiopatie reumatică, o modificare a caracterului unuia dintre aceste sufluri sau apariția unui nou suflu semnificativ indică prezența carditei reumatice.
Miocardită	Simptome de insuficiență cardiacă congestivă și/sau cardiomegalie, ritmuri cardiace anormale Miocardita în absența valvulitei nu este caracteristică febrei reumatice*
Pericardită	Frecare pericardică, sunete cardiace înăbușite și cardiomegalie datorată revărsatului pericardic, durere în regiunea cardiacă. În cazul pericarditei reumatice, prezența deteriorării aparatului valvular este o condiție necesară. Pericardita este diagnosticată cu o frecvență egală atât în primul episod, cât și în recăderile febrei reumatice.

Deși insuficiența cardiacă congestivă este aproape întotdeauna direct asociată cu afectarea miocardică în febra reumatică, deteriorarea funcției sistolice a ventriculului stâng în febra reumatică este extrem de rară, iar simptomele acesteia pot fi o consecință a insuficienței valvulare severe.

În ceea ce privește frecvența afectării în febra reumatică, valva mitrală este în frunte, urmată în ordine descrescătoare de valvele aortică, tricuspidă și pulmonară.

În timpul unui examen obiectiv, caracterul pulsului este vizibil. În cea mai timpurie etapă a dezvoltării procesului, pulsul se accelerează. Tahicardia nu corespunde temperaturii și stării generale, nu se oprește în timpul somnului și poate persista și după ce temperatura scade și starea generală se îmbunătățește. În cazuri rare, tahicardia persistă mult timp după tratament. Ulterior, pulsul devine labil. Caracterul pulsului se poate schimba ca răspuns la efort fizic, emoții negative și apoi se poate recupera pentru o perioadă lungă de timp (10-20 de minute).

Bradicardia are, de asemenea, o mare semnificație clinică în cardita reumatică: împreună cu tahicardia, se observă mult mai rar și indică influența procesului inflamator asupra nodului sinusal și o perturbare a conducerii impulsurilor.

În prezent, sunt identificate criterii clinice internaționale pentru cardita reumatică:

• zgomot(e) organic(e) neauzit(e) anterior sau dinamica zgomotelor existente anterior;
• mărirea inimii (cardiomegalie);
• insuficiență cardiacă congestivă la tineri;
• frecări pericardice sau semne de revărsat pericardic.

Cea mai constantă constatare în cardita reumatică este un suflu, care poate fi dificil de auzit în tahicardie și insuficiență cardiacă congestivă din cauza volumului sistolic scăzut și în pericardită datorată unei frecări sau revărsat pericardic.

Experții OMS consideră următoarele zgomote ca fiind un indiciu al prezenței carditei:

• suflu sistolic intens;
• suflu mediodiastolic;
• suflu protodiastolic bazal,

Un suflu sistolic intens deasupra apexului este o manifestare a valvulitei valvei mitrale. Un suflu sistolic prelungit, suflat, asociat cu primul sunet, datorită reflectării regurgitării mitrale, este principalul simptom al valvulitei reumatice. Acesta ocupă cea mai mare parte a sistolei, se aude cel mai bine în regiunea apexului inimii și se transmite de obicei în regiunea axilară stângă. Intensitatea suflului este variabilă, în special în stadiile incipiente ale bolii și nu se modifică semnificativ odată cu schimbarea poziției corpului și cu respirația. Acest suflu trebuie diferențiat de un „clic” sistolic medio-sistolic și/sau de un suflu sistolic tardiv în prolapsul valvei mitrale.

Suflul mediodiastolic deasupra apexului (suflul Carey Coombs) se formează ca urmare a fluxului sanguin rapid din atrii către ventricule în timpul diastolei, se aude în poziție laterală stângă, cu respirație ținută în timpul expirației, este tranzitoriu, adesea nediagnosticat sau considerat al treilea ton. Prezența unui astfel de suflu face ca diagnosticul de valvulită mitrală să fie fiabil. Acest suflu trebuie diferențiat de un suflu presistolic puternic, de joasă frecvență, crescând, urmat de un prim ton crescut, care indică o stenoză mitrală formată și nu o cardită reumatică curentă.

Suflul protodiastolic bazal caracteristic valvulitei valvei aortice este un suflu intermitent, cu frecvență înaltă, suflat.

Clasificarea carditei reumatice indicată în tabel poate fi utilizată cu succes la pacienții cu cardită reumatică primară. Cardita ușoară este diagnosticată atunci când apar sufluri în inimă fără modificări ale dimensiunii și funcției acesteia. Cardita moderată este determinată atunci când suflurile în inimă sunt detectate în combinație cu o creștere a dimensiunii inimii, iar cardita severă este determinată atunci când suflurile în inimă sunt detectate în combinație cu cardiomegalie și insuficiență cardiacă congestivă și/sau pericardită.

Clasificarea carditei reumatice

Simptom/Severitate	Zgomot organic	Cardiomiomagalie	Pericardită	Insuficiență cardiacă congestivă
Uşor	+	-	-	-
Medie	+	+	-	-
Greu	+	+	+/-	+

Cardită reumatică ușoară: starea generală a pacientului suferă ușor, examenul relevă tahicardie peste 90 pe minut în repaus și în somn, temperatură corporală subfebrilă sau normală, sonoritate înăbușită a tonurilor, apariția tonurilor III și/sau IV. În caz de afectare a valvei mitrale - slăbirea primului ton deasupra apexului, suflu sistolic prelungit de intensitate medie, este posibil și suflu mezodiastolic tranzitoriu, iar în caz de afectare a valvei aortice - suflu sistolic deasupra aortei și suflu protodiastolic.

Cardita reumatică moderată se caracterizează prin manifestări pronunțate în comparație cu cardita ușoară, în combinație cu o creștere a dimensiunii inimii, confirmată prin metode de diagnostic instrumental (radiografie toracică, ecocardiografie). Starea generală a pacienților este evaluată ca fiind moderată. Există oboseală nemotivată, scăderea performanței fizice, dar nu se determină semne de insuficiență cardiacă congestivă. Evoluția carditei reumatice se caracterizează printr-o durată mai lungă, o tendință la exacerbări, defectele cardiace se formează cu o frecvență mai mare decât în forma ușoară.

În cardita reumatică severă, pe lângă zgomotul organic și cardiomegalie, se dezvoltă insuficiență cardiacă congestivă de grade diferite. În acest caz, poate apărea pericardită fibrinoasă sau exudativă. Starea generală este evaluată ca severă sau extrem de severă. În cardita reumatică difuză sau pancardită, poate apărea un rezultat fatal. În majoritatea cazurilor, cardita reumatică severă are o evoluție prelungită, terminând cu formarea unei valvulopatii cardiace. Cu toate acestea, recuperarea completă este posibilă chiar și în cazul carditei reumatice severe. Clasificarea specificată a carditei reumatice poate fi utilizată cu succes la pacienții cu cardită reumatică primară.

Cardita reumatică recurentă pe fondul valvulopatiei cardiace formate este mult mai dificil de diagnosticat. În acest caz, dovezile unei infecții streptococice recente și cunoașterea stării sistemului cardiovascular în perioada premergătoare recidivei, asigurată prin observarea pacientului în dispensar, sunt de o importanță decisivă. Apariția unui zgomot nou sau o modificare a intensității unui zgomot (zgomote) existent anterior, creșterea dimensiunii inimii față de dimensiunea inițială, apariția sau creșterea semnelor de insuficiență cardiacă congestivă, dezvoltarea pericarditei în prezența criteriilor pentru febra reumatică și modificările parametrilor de laborator permit diagnosticarea carditei reumatice recurente și determinarea severității acesteia.

Cardiopatia reumatică se dezvoltă ca urmare a carditei reumatice. În primii 3 ani de la debutul bolii, frecvența defectelor cardiace este maximă. Cele mai frecvente sunt stenoza orificiului atrioventricular stâng, regurgitarea mitrală, insuficiența valvei aortice și stenoza aortică, precum și defectele cardiace combinate și combinate.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnosticul carditei reumatice

Cardita reumatică, în special dacă se dovedește a fi principala sau singura manifestare a unei suspiciuni de febră reumatică, trebuie diferențiată de următoarele boli:

• endocardită infecțioasă;
• miocardită non-reumatică;
• astenie neurocirculatorie;
• prolapsul valvei mitrale idiopatic;
• cardiomiopatie;
• mixom cardiac;
• sindromul antifosfolipidic primar;
• aortoarterita nespecifică.

O metodă instrumentală bună pentru diagnosticarea carditei reumatice este ecocardiografia bidimensională cu tehnologie Doppler, deoarece la 20% dintre pacienți, ecocardiografia poate evidenția modificări ale valvelor care nu sunt însoțite de un suflu cardiac. Ecocardiografia oferă informații despre dimensiunea atriilor și ventriculelor, grosimea valvelor, prezența prolapsului valvular, mobilitatea limitată a valvelor și disfuncția ventriculară, precum și prezența revărsatului în cavitatea pericardică.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Biopsie endomiocardică

Biopsia endomiocardică nu oferă informații diagnostice suplimentare la pacienții cu caracteristici clinice de cardită în primul episod de febră reumatică. Trebuie menționat că apariția insuficienței cardiace congestive inexplicabile la pacienții cu diagnostic stabilit de RHD, care prezintă doar manifestări minore de RL și un titru ASL-O crescut, indică o probabilitate mare de cardită reumatică în curs de desfășurare, iar biopsia miocardică, ca test invaziv, nu este necesară pentru diagnostic și poate fi utilizată doar în scopuri științifice.

Criteriile morfologice pentru cardita reumatică sunt:

• granuloame subendocardice sau miocardice Aschoff-Talalaev;
• endocardită verucoasă a valvelor;
• auriculită a peretelui posterior al atriului stâng;
• infiltrație limfohistiocitară.

Granuloamele Aschoff-Talalaev sunt markeri ai procesului reumatic și sunt de obicei localizate în miocard, endocard și perivascular în țesutul conjunctiv al inimii, în timp ce nu se găsesc în alte organe și țesuturi. Granuloamele cu reacție inflamatorie exudativă, modificări alternative ale fibrelor de colagen și modificări degenerative ale miocardului sunt considerate „active”. În absența semnelor de necroză fibrinoidă pe fondul unei scleroze perivasculare pronunțate, granuloamele sunt considerate „vechi”, „inactive”. Acestea din urmă pot persista timp de mulți ani și reprezintă fenomene reziduale ale activității anterioare, fără legătură cu activitatea în curs și prognosticul ulterior.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tratamentul carditei reumatice

Regimul de activitate fizică pentru pacienții cu febră reumatică este determinat de prezența carditei reumatice și de severitatea acesteia. În cazul carditei reumatice ușoare, se recomandă repaus la pat timp de cel puțin 4 săptămâni. Dacă simptomele carditei reumatice persistă sau se agravează, se prescrie repaus la pat timp de cel puțin 6 săptămâni. Regimul este apoi extins; în general, se recomandă limitarea exercițiilor fizice timp de cel puțin 12 săptămâni. În cazul carditei reumatice moderate, se prescrie repaus strict la pat pentru primele 2 săptămâni - pe perioada cardiomegaliei; apoi - repaus la pat timp de 4 săptămâni și ulterior - secție și ambulatoriu timp de 6-8 săptămâni, până când dispar semnele carditei reumatice. În cardita reumatică severă, se prescrie repaus strict la pat până când dispar simptomele insuficienței cardiace și cardiomegaliei - 2-3 săptămâni, repaus la pat - timp de 4-6 săptămâni, secție (domiciliu) - timp de 4-6 săptămâni și ambulatoriu - timp de 8-10 luni. După încetarea unui atac reumatic, se recomandă un regim de activitate fizică ținând cont de consecințele carditei reumatice. Dieta unui pacient cu febră reumatică nu prezintă caracteristici speciale. În cardita reumatică severă, este necesară limitarea consumului de sare de masă. Limitarea aportului de sare este indicată și în timpul tratamentului cu glucocorticoizi - datorită capacității lor de a crește reabsorbția sodiului. În același timp, este necesar să se prevadă utilizarea alimentelor cu un conținut ridicat de potasiu (cartofi, roșii, pepeni, caise uscate, caise uscate).

Tratamentul simptomatic al carditei reumatice se efectuează cu AINS și glucocorticoizi.

În cardita reumatică ușoară și manifestările extracardiace ale febrei reumatice, este eficient acidul acetilsalicilic 3-4 g/zi, iar în caz de intoleranță la acesta - diclofenac (voltaren, orthofen) în doză de 100 mg/zi. În cardita reumatică severă și persistentă, refractară la tratament, moderată, ai cărei markeri sunt cardiomegalia, insuficiența cardiacă congestivă, apariția blocurilor intracardiace, precum și tulburările de ritm de grad înalt, se recomandă prescrierea de prednisolon într-o doză zilnică medie de 1,0-1,5 mg/kg timp de 2 săptămâni. Ulterior, doza se reduce treptat și se prescriu AINS, pe care pacientul trebuie să le ia timp de 4 săptămâni după întreruperea tratamentului cu prednisolon, ceea ce poate îmbunătăți prognosticul imediat al bolii. Unii cercetători sugerează terapia pulsată cu metilprednisolon (metilpred) în cardita reumatică severă.

În cazurile în care insuficiența cardiacă în cardita reumatică apare ca urmare a valvulitei severe și a tulburărilor hemodinamice intracardiace rezultate, experții OMS recomandă luarea în considerare a intervenției chirurgicale cardiace (valvuloplastie) și chiar a înlocuirii valvulare.

Tratamentul recăderilor în cardita reumatică nu este diferit de tratamentul primului atac, cu toate acestea, în prezența simptomelor de decompensare a activității cardiace, în special la pacienții cu defecte cardiace formate anterior, planul include inhibitori ai ECA, diuretice și, dacă este indicat, glicozide cardiace.

Prognosticul carditei reumatice

Deteriorarea aparatului valvular apare ca urmare a dezvoltării defectelor cardiace la 20-25% dintre pacienții care au avut cardită reumatică primară. Atacurile repetate de febră reumatică pot evolua latent, crescând frecvența defectelor cardiace la 60-70%. În plus, chiar și afectarea hemodinamic nesemnificativă a valvelor crește riscul de endocardită infecțioasă.