Adenoflegmon retrofaringian: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Se face distincție între abcesele și adenoflegmoanele retrofaringiene, abcesele și adenoflegmoanele laterale ale spațiului perifaringian, flegmoanele intrafaringiene (viscerale), periamigdalita linguală flegmonoasă, angina Ludwig, abcesul epiglotei, abcesul pliurilor faringiene laterale, afectarea glandei tiroide și mediastinita cervicală.

Conform lui A. Kh. Minkovsky (1950), următoarele mecanisme sunt prezente în patogeneza complicațiilor menționate mai sus ale anginei flegmonoase:

1. ca urmare a rupturii spontane a puroiului dintr-un abces peritonsilar direct în spațiul perifaringian;
2. în caz de leziuni ale peretelui lateral al faringelui în timpul deschiderii unui abces;
3. ca o complicație a amigdalectomiei abcesului;
4. în cazul trombozei venelor amigdale și metastazării emboliilor purulente în spațiul perifaringian;
5. în caz de supurație a ganglionilor limfatici ai spațiului perifaringian.

Un factor important care joacă un rol semnificativ în apariția flegmonului în spațiul parafaringian este țesutul conjunctiv și celuloza laxă care îl umple, care reprezintă un mediu favorabil dezvoltării microorganismelor patogene. Prin intermediul mușchiului stiloglos, care merge oblic în jos și spre interior de la procesul cervical la faringe, spațiul parafaringian poate fi împărțit condiționat în secțiuni anterioare și posterioare. Cel mai adesea, o pătrundere de puroi dintr-un abces paratonsilar are loc în secțiunea anterioară. Vasele mari și nervii trec de-a lungul spațiului parafaringian, prin tecile cărora infecția se poate răspândi atât în direcția cefalică, cât și în cea toracică, provocând complicații purulente (abcese) de localizare corespunzătoare. Aceste complicații sunt facilitate și de faptul că spațiul parafaringian este conectat cu spațiul retrofaringian format de spațiul dintre fascia faringiană și cea prevertebrală, a cărui pătrundere a infecției provoacă abcese retrofaringiene profunde care se răspândesc de-a lungul coloanei vertebrale. Inferior, spațiul parafaringian trece în fisura mediană a gâtului, situată sub corpul PC între fascia medie și superficială a gâtului pe o parte și fascia profundă a gâtului pe cealaltă parte. Prezența acestei fisuri este cauza răspândirii infecției în mediastin, deoarece aceasta (fisura) la nivelul incizurii superioare a sternului trece în mediastinul anterior. Între mușchii pterigoizi interni și externi se află plexul venos pterigoidian, care primește ramuri de la amigdalele palatine și formațiunile parafaringiene, comunicând cu vena oftalmică inferioară și, prin vena cerebrală medie, cu dura mater. Tromboflebita venelor menționate mai sus, de natură amigdaliană, poate duce la complicații purulente orbitale și intracraniene.

Un factor predispozant pentru adenoflegmonul retrofaringian este prezența ganglionilor limfatici retrofaringieni, strâns asociați cu ganglionii limfatici epifaringieni și ganglionii limfatici situați pe suprafața posterioară a palatului moale, reacționând în principal la procesele purulente paratonsilare. Acești ganglioni limfatici retrofaringieni, situați de ambele părți ale planului medial al spațiului retrofaringian, sunt reduși până la vârsta de 3-4 ani, dar înainte de aceasta joacă un rol patogenetic important în apariția flegmonului retrofaringian în copilăria timpurie. Aceiași ganglioni limfatici sunt prezenți în țesutul conjunctiv lax și celuloza spațiului retrofaringian, pe care îl stratifică, situându-se în straturi între membrana mucoasă, țesutul conjunctiv, stratul muscular al constrictorilor faringieni, fascia prevertebrală și mușchi și direct în fața corpurilor vertebrelor cervicale. Astfel, adenoflegmonul retrofaringian poate fi definit ca o inflamație purulentă a ganglionilor limfatici retrofaringieni și a țesutului conjunctiv lax al spațiului retrofaringian, limitată lateral de fasciculul vasculo-nervos și care se dezvoltă în spațiul faringo-mandibular al părții corespunzătoare. Uneori, puroiul pătrunde în țesuturile perivasculare, rezultând formarea unui abces faringian lateral. Inferior, spațiul retrofaringian comunică cu mediastinul posterior.

Principala sursă de infecție în abcesele spațiului parafaringian sunt amigdalele palatine alterate patologic sau abcesul paratonsilar. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că abcesele parafaringiene pot fi de origine odontogenă sau auriculară. În abcesele de origine dentară, cele mai mari modificări ale țesuturilor faringiene sunt localizate lângă dintele bolnav (parodontita acestuia, gangrena pulpară sau cariile profunde), scăzând spre amigdalele palatine. În abcesele de origine amigdaliană, cele mai mari modificări apar la nivelul amigdalei „cauzale” și în țesuturile din jurul acesteia.

În funcție de vârsta pacientului, adenoflegmonul retrofaringian apare sub două forme: adenoflegmonul retrofaringian al copilăriei timpurii și adenoflegmonul retrofaringian al adulților.

Adenoflegmonul retrofaringian din copilăria timpurie apare sub forma unui abces al ganglionilor limfatici, cel mai adesea la sugarii cu vârsta cuprinsă între 2 și 7 luni. Poate fi cauzat de rinită acută sau amigdalită de etiologie adenovirală, dar cel mai adesea este provocat de adenoidita acută.

Simptome și evoluție clinică a adenoflegmonului retrofaringian. Pe lângă temperatura corporală ridicată și nasul curgător, copilul are probleme la supt și înghițire, precum și probleme cu înghițirea nazală sau laringiană. Din cauza acestor probleme, copilul „nu ia sânul” sau biberonul, deoarece nu poate înghiți laptele care curge pe gură sau pe nas. Somnul copilului este agitat și este însoțit de țipete, sforăit și respirație șuierătoare. Abcesul poate fi localizat în nazofaringe, iar apoi apar probleme cu respirația nazală și vorbirea nazală închisă. Când abcesul este localizat în părțile inferioare ale faringelui, apar atacuri de sufocare din cauza umflăturii laringofaringelui, compresiei laringelui și problemelor la înghițire din cauza compresiei intrării în esofag.

Faringoscopia relevă o umflătură fluctuantă pe peretele posterior al faringelui, acoperită cu mucoasă hiperemică, situată oarecum lateral. Abcesul nazofaringian, determinat la copii prin palpare, este, de asemenea, situat oarecum lateral, deoarece spațiul retrofaringian, situat la nivelul nazofaringelui și faringelui, este împărțit în două jumătăți de un sept fibros situat medial.

Abcesul evoluează în decurs de 8-10 zile și se poate deschide de la sine, puroiul curgând în laringe și trahee, ajungând în tractul respirator inferior. Copilul moare apoi prin sufocare, care apare ca urmare a spasmului laringian și a umplerii bronhiilor mici cu mase purulente.

Diagnosticul se stabilește pe baza tabloului clinic și a rezultatului unei puncții sau deschideri a abcesului. Dacă apare un abces retrofaringian în timpul difteriei faringiene sau a scarlatinei, atunci diagnosticul direct cauzează mari dificultăți, deoarece semnele abcesului sunt mascate de simptomele acestor boli infecțioase. Adenoflegmia retrofaringiană trebuie diferențiată de supurația unui lipom al peretelui faringian posterior.

Tratamentul adenoflegmonului retrofaringian este chirurgical imediat, prin deschiderea abcesului fără nicio anestezie. În cazul abceselor masive și al insuficienței respiratorii, copilul, înfășurat într-un cearșaf, este plasat în poziția Rose (culcat pe spate cu omoplații pe marginea mesei și capul dat pe spate) și este ținut de un asistent. Gura se deschide cu un obturator bucal, iar abcesul se deschide la locul celei mai mari proeminențe prin mijloace contondente cu instrumentul adecvat, cu extinderea rapidă a ramurilor sale. Imediat după deschiderea abcesului, la comanda chirurgului, asistentul întoarce instantaneu copilul cu fața în jos și picioarele în sus, astfel încât puroiul să se scurgă în cavitatea bucală. Dacă respirația se oprește, ceea ce este rar, se efectuează spasme ritmice ale limbii sau se efectuează ventilație artificială, se intubează traheea. Pentru aceasta, camera în care se efectuează operația trebuie să fie dotată și aprovizionată cu echipament de resuscitare adecvat.

Pentru abcesele mici, copilul, înfășurat într-un cearșaf, este așezat pe coapsele asistentului, ca la adenotomie, cu capul înclinat înainte, limba este apăsată în jos cu o spatulă și abcesul este deschis cu o incizie rapidă de jos în sus cu un bisturiu înfășurat, lungimea inciziei este de 1 cm. După deschidere, asistentul înclină imediat capul copilului înainte și în jos pentru a preveni pătrunderea puroiului în căile respiratorii.

În zilele următoare și în cele care au urmat după deschiderea abcesului, marginile plăgii se depărtează. Recuperarea are loc în câteva zile, dar dacă temperatura corpului nu scade, starea generală a copilului este nesatisfăcătoare și nu există o dinamică pozitivă vizibilă a bolii, atunci trebuie suspectată prezența unui alt abces, pneumonie sau pătrunderea puroiului în țesuturile adiacente sau în mediastin. În acest ultim caz, prognosticul este critic.

Adenoflegmonul retrofaringian la adulți este un fenomen rar, cauza sa, alături de abcesul paratonsilar, putând fi boli infecțioase generale (de exemplu, gripa), corpi străini în faringe sau arsuri termice sau chimice ale acestuia, diverse procese ulcerative (de la aftoase vulgare la specifice), traumatisme faringiene. Aceste complicații la adulți sunt severe și sunt adesea complicate de mediastinită.

Adenoflegmoanele retrofaringiene secundare, ca complicații ale proceselor purulente în structurile anatomice adiacente, sunt, de asemenea, un fenomen rar, similar cu osteita bazei craniului, arcul anterior al atlasului și abcesele faringiene de etiologie rinogenă.

Tratamentul chirurgical al copiilor mai mari și al adulților se efectuează prin deschiderea transorală a abcesului cu aplicarea prealabilă a anesteziei cu o soluție de cocaină 5% sau o soluție de dicaină 3% sau după anestezia prin infiltrare a mucoasei cu o soluție de novocaină 1%. Accesul extern la un abces parafaringian este utilizat extrem de rar în cazurile de flegmoane laterale extinse ale gâtului, când este necesar drenajul larg al cavității abcesului cu tratarea ulterioară a plăgii deschise. Metoda externă este utilizată în mediastinotomia cervicală atunci când se diagnostichează mediastinita cervicală.

[ 1 ]