Relația dintre obezitate și diabetul zaharat cu sindromul de apnee obstructivă în somn

Articolul prezintă date din literatura de specialitate provenite din studii clinice în care sindromul de apnee obstructivă în somn (SAOS) este considerat un factor de risc pentru dezvoltarea tulburărilor metabolismului carbohidraților, inclusiv diabetul zaharat de tip 2. Este analizată relația dintre cei mai semnificativi factori care influențează progresia tulburărilor metabolismului carbohidraților la pacienții cu apnee obstructivă în somn. Este prezentată o analiză a datelor privind relația dintre apneea obstructivă în somn și neuropatia autonomă diabetică, precum și rezistența la insulină. Este luată în considerare posibilitatea utilizării terapiei CPAP pentru corectarea tulburărilor metabolice la pacienții cu diabet zaharat.

Diabetul zaharat (DZ) de tip 2 este cea mai frecventă boală endocrină cronică. Conform Atlasului Diabetului, în anul 2000, în lume erau înregistrați 151 de milioane de pacienți cu diabet zaharat de tip 2. În diferite țări, numărul acestor pacienți variază între 3 și 10% din populație, iar conform previziunilor OMS, până în 2025 se așteaptă ca numărul pacienților cu diabet zaharat de tip 2 să se tripleze.

Cele mai periculoase consecințe ale epidemiei globale de diabet zaharat de tip 2 sunt complicațiile vasculare sistemice, care duc la dizabilități și deces prematur al pacienților. Recent, s-a stabilit că pacienții cu diabet zaharat de tip 2 sunt mai predispuși la apnee în somn decât populația generală. Studiul SHH a constatat că subiecții cu diabet zaharat de tip 2 erau mai predispuși la apnee în somn și hipoxemie mai severă.

Prevalența sindromului de apnee obstructivă în somn (SAOS) este de 5-7% din întreaga populație de peste 30 de ani, formele severe ale bolii afectând aproximativ 1-2%. La persoanele de peste 60 de ani, apneea obstructivă în somn se observă la 30% dintre bărbați și 20% dintre femei. La persoanele de peste 65 de ani, incidența bolii poate ajunge la 60%.

Următorii termeni sunt utilizați pentru a caracteriza apneea obstructivă în somn: apnee - încetarea completă a respirației timp de cel puțin 10 secunde, hipopnee - o scădere a fluxului respirator cu 50% sau mai mult, cu o scădere a saturației oxigenului din sânge cu cel puțin 4%; desaturație - o scădere a saturației oxigenului din sânge (SaO2). Cu cât gradul de desaturație este mai mare, cu atât evoluția apneei obstructive în somn este mai severă. Apneea este considerată severă la SaO2 < 80%.

Criteriile de diagnostic propuse de Academia Americană de Medicină a Somnului pentru apneea obstructivă în somn sunt:

• A) somnolență diurnă (SD) severă care nu poate fi explicată prin alte motive;
• B) două sau mai multe dintre următoarele simptome care nu pot fi explicate prin alte cauze:
  • sufocare sau dificultăți de respirație în timpul somnului;
  • episoade recurente de trezire;
  • somn „nerevigorant”;
  • oboseală cronică;
  • concentrație scăzută.
• C) Cinci sau mai multe episoade de tulburare respiratorie obstructivă sunt detectate în timpul unui studiu polisomnografic pe parcursul unei ore de somn. Aceste episoade pot include orice combinație de apnee, hipopnee sau episoade de efort respirator eficient (ERE).

Pentru a pune diagnosticul de sindrom de apnee/hipopnee obstructivă în somn, trebuie să fie prezent criteriul A sau B în combinație cu criteriul C.

Numărul mediu de episoade de apnee/hipopnee pe oră este desemnat de indicele apnee-hipopnee (IAH). O valoare a acestui indicator mai mică de 5 este considerată acceptabilă la o persoană sănătoasă, deși aceasta nu este norma în sens deplin. Conform recomandărilor unei comisii speciale a Academiei Americane de Medicină a Somnului, sindromul de apnee este împărțit în trei grade de severitate, în funcție de valoarea IAH. IAH < 5 este normal; 5 < IAH < 15 este ușor, 15 < IAH < 30 este moderat, IAH > 30 este sever.

Apneea obstructivă în somn este rezultatul interacțiunii factorilor anatomici și funcționali. Factorul anatomic este cauzat de îngustarea căilor respiratorii superioare (TRS), factorul funcțional este asociat cu relaxarea mușchilor care extind TRS în timpul somnului, ceea ce este adesea însoțit de colapsul căilor respiratorii superioare.

Mecanismul obstrucției căilor respiratorii în apnee este realizat după cum urmează. Când pacientul adoarme, mușchii faringieni se relaxează treptat, iar mobilitatea pereților acestora crește. Una dintre următoarele respirații duce la colapsul complet al căilor respiratorii și la încetarea ventilației pulmonare. În același timp, eforturile respiratorii sunt menținute și chiar cresc ca răspuns la hipoxemie. Dezvoltarea hipoxemiei și a hipercapniei stimulează reacțiile de activare, adică o tranziție către etape mai puțin profunde ale somnului, deoarece în stadiile mai superficiale ale somnului, gradul de activitate al mușchilor dilatatori ai tractului respirator superior este suficient pentru a le restabili lumenul. Cu toate acestea, de îndată ce respirația este restabilită, după un timp, somnul se adâncește din nou, tonusul mușchilor dilatatori scade și totul se repetă. Hipoxia acută duce, de asemenea, la o reacție de stres, însoțită de activarea sistemului simpatoadrenal și de o creștere a tensiunii arteriale. Drept urmare, în timpul somnului, acești pacienți prezintă condiții pentru dezvoltarea hipoxemiei cronice, al cărei impact determină diversitatea tabloului clinic.

Cea mai frecventă cauză a îngustării căilor respiratorii la nivelul faringelui este obezitatea. Datele din studiul Fundației Naționale Americane pentru Somn au arătat că aproximativ 57% dintre persoanele obeze prezintă un risc ridicat de apnee obstructivă în somn.

În apneea severă de somn, sinteza hormonului somatotrop și a testosteronului este perturbată, ale căror vârfuri de secreție se observă în stadiile profunde ale somnului, acestea fiind practic absente în apneea obstructivă de somn, ceea ce duce la o producție insuficientă a acestor hormoni. În lipsa hormonului de creștere, utilizarea grăsimilor este perturbată și se dezvoltă obezitatea. Mai mult, orice eforturi dietetice și medicinale care vizează pierderea în greutate sunt ineficiente. Mai mult, depunerile de grăsime la nivelul gâtului duc la îngustarea suplimentară a căilor respiratorii și la progresia apneei obstructive de somn, creând un cerc vicios care este aproape imposibil de rupt fără un tratament special pentru sindromul de apnee.

Apneea de somn este un factor de risc independent pentru hipertensiune arterială, infarct miocardic și accident vascular cerebral. Un studiu efectuat pe bărbați cu hipertensiune arterială a constatat că prevalența apneei obstructive de somn la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 a fost de 36% comparativ cu 14,5% în grupul de control.

Prevalența apneei în somn (AOS) la persoanele cu diabet zaharat de tip 2 variază între 18% și 36%. Într-un raport realizat de SD West și colab., incidența apneei în somn la pacienții cu diabet zaharat a fost estimată la 23%, comparativ cu 6% în populația generală.

O analiză a datelor dintr-un studiu multicentric a arătat o prevalență extrem de mare a apneei obstructive în somn nediagnosticate la pacienții obezi cu diabet zaharat de tip 2. Pe de altă parte, s-a constatat că aproximativ 50% dintre pacienții cu sindrom de apnee au diabet zaharat de tip 2 sau tulburări ale metabolismului carbohidraților. La persoanele cu somnolență diurnă severă, severitatea apneei obstructive în somn a fost corelată cu prezența diabetului zaharat de tip 2. Prevalența diabetului zaharat de tip 2 în rândul pacienților cu tulburări respiratorii crește odată cu creșterea IAH, deoarece la persoanele cu un IAH mai mare de 15 pe oră, incidența diabetului zaharat a fost de 15% comparativ cu 3% la pacienții fără apnee. Relațiile observate au sugerat că apneea în somn este un nou factor de risc pentru diabetul zaharat de tip 2 și, invers, că hiperglicemia cronică poate contribui la dezvoltarea apneei obstructive în somn.

Factorii care cresc riscul de apnee în somn includ sexul masculin, obezitatea, vârsta și rasa. Un studiu realizat de S. Surani și colab. a arătat o prevalență foarte mare a diabetului în populația spaniolă cu apnee obstructivă în somn, comparativ cu alți europeni.

Obezitatea este un factor de risc comun pentru apneea obstructivă în somn și rezistența la insulină (RI), distribuția grăsimii viscerale fiind deosebit de importantă. Aproximativ două treimi din toți pacienții cu sindrom de apnee sunt obezi, iar influența sa ca predictor al apneei obstructive în somn este de 4 ori mai mare decât vârsta și de 2 ori mai mare decât sexul masculin. Acest lucru este evidențiat de rezultatele unui sondaj efectuat pe pacienți cu diabet zaharat și obezitate, dintre care 86% au fost diagnosticați cu apnee în somn, corespunzând la 30,5% de severitate moderată și 22,6% de apnee obstructivă în somn severă, iar severitatea apneei a fost corelată cu o creștere a indicelui de masă corporală (IMC).

Pe lângă factorii menționați mai sus, fragmentarea somnului, creșterea activității simpatice și hipoxia joacă un rol semnificativ în dezvoltarea IR și a tulburărilor metabolice în apneea obstructivă în somn.

Studiile transversale au descoperit o asociere între creșterea severității apneei și anomaliile metabolismului glucozei, împreună cu un risc crescut de a dezvolta diabet. Singurul studiu prospectiv de 4 ani nu a găsit nicio asociere între severitatea inițială și diabetul incidență. Datele dintr-un studiu recent amplu, bazat pe o populație de peste 1.000 de pacienți, sugerează că apneea în somn este asociată cu diabetul incidență și că creșterea severității apneei este asociată cu un risc crescut de a dezvolta diabet.

La pacienții cu greutate corporală normală (IMC < 25 kg/m2), care prin urmare nu prezentau un factor de risc major pentru dezvoltarea diabetului zaharat, episoadele frecvente de sforăit au fost asociate cu toleranță scăzută la glucoză și niveluri mai ridicate de HbA1c.

La bărbații sănătoși, s-a constatat că IAH și gradul de desaturare nocturnă a oxigenului sunt asociate cu toleranță alterată la glucoză și RI, independent de obezitate. În cele din urmă, studiul SHH a furnizat dovezi specifice. Într-o populație de 2656 de subiecți, IAH și saturația medie a oxigenului în timpul somnului au fost asociate cu niveluri crescute de glucoză à jeun și la 2 ore după un test oral de toleranță la glucoză (TTGO). Severitatea apneei în somn a fost corelată cu gradul de RI, independent de IMC și circumferința taliei.

Există dovezi că hipoxia intermitentă prelungită și fragmentarea somnului cresc activitatea sistemului nervos simpatic, ceea ce, la rândul său, duce la perturbări ale metabolismului glucozei. Un studiu recent realizat de AC Peltier și colab. a constatat că 79,2% dintre pacienții cu apnee obstructivă în somn au avut toleranță alterată la glucoză, iar 25% au fost diagnosticați recent cu diabet zaharat.

Pe baza rezultatelor polisomnografiei și testului de testare orală a glucozei (OGTT), s-a constatat că diabetul zaharat a apărut la 30,1% dintre pacienții cu apnee obstructivă în somn și la 13,9% dintre persoanele fără tulburări respiratorii. Odată cu creșterea severității apneei, indiferent de vârstă și IMC, nivelurile glicemiei à jeun și postprandiale au crescut, iar sensibilitatea la insulină a scăzut.

Mecanisme fiziopatologice care duc la modificări ale metabolismului glucozei la pacienții cu sindrom de apnee obstructivă în somn

Cel mai probabil există mai multe mecanisme fiziopatologice care duc la modificări ale metabolismului glucozei la pacienții cu OSA.

Hipoxia și fragmentarea somnului pot duce la activarea axei hipotalamo-hipofizare (HPO) și la creșterea nivelului de cortizol, afectând negativ sensibilitatea și secreția de insulină.

Hipoxie intermitentă

Studiile efectuate la altitudini mari au arătat că hipoxia prelungită are un efect negativ asupra toleranței la glucoză și a sensibilității la insulină. Hipoxia acută prelungită a dus la o toleranță afectată la glucoză la bărbații sănătoși. Un studiu a remarcat, de asemenea, că la persoanele sănătoase, 20 de minute de hipoxie intermitentă au cauzat o activare prelungită a sistemului nervos simpatic.

Fragmentarea somnului

Apneea obstructivă în somn implică scurtarea timpului total de somn și fragmentarea somnului. Există dovezi considerabile că somnul scurt și/sau fragmentarea somnului în absența tulburărilor respiratorii afectează negativ metabolismul glucozei. Mai multe studii epidemiologice prospective susțin rolul fragmentării somnului în dezvoltarea diabetului. Rezultatele au fost în concordanță cu riscul crescut de a dezvolta diabet la persoanele fără diabet la momentul inițial care suferă de insomnie. Un alt studiu a raportat că somnul scurt și sforăitul frecvent au fost asociate cu o prevalență mai mare a diabetului.

Studiile efectuate au stabilit o relație independentă între apnee și mai multe componente ale sindromului metabolic, în special IR și tulburările metabolismului lipidic.

Relația dintre apneea obstructivă în somn și IR este puțin înțeleasă, iar rezultatele sunt contradictorii. IR, evaluată prin Indicele Asociației pentru Managementul Oxigenului la Domiciliu (HOMA-IR), s-a dovedit a fi asociată independent cu severitatea apneei. Cu toate acestea, mai multe studii au raportat rezultate negative. În 1994, Davies și colab. nu au arătat o creștere semnificativă a nivelului de insulină la un număr mic de pacienți cu sindrom de apnee, comparativ cu grupul de control potrivit pentru vârstă, IMC și antecedente de fumat. În plus, două studii caz-control care au implicat un număr mai mare de pacienți, publicate în 2006, nu au găsit nicio asociere între apneea obstructivă în somn și IR.

Vgontzas și colab. au sugerat că IR este un factor de risc mai puternic pentru apneea în somn decât IMC-ul și nivelurile plasmatice de testosteron la femeile premenopauzale. Ulterior, într-o populație de bărbați sănătoși cu obezitate ușoară, s-a constatat că gradul de apnee a fost corelat cu nivelurile de insulină à jeun și la 2 ore după administrare. O creștere de două ori a IR a fost raportată și la subiecții cu IAH > 65 după controlul IMC-ului și al procentului de grăsime corporală. S-a observat că la subiecții cu apnee obstructivă în somn, IAH și saturația minimă de oxigen (SpO2) au fost determinanți independenți ai IR (gradul de IR a crescut cu 0,5% pentru fiecare creștere orară a IAH).

Episoadele repetate de apnee sunt însoțite de eliberarea de catecolamine, ale căror niveluri crescute în timpul zilei pot crește nivelul de cortizol. Catecolaminele predispun la dezvoltarea hiperinsulinemiei prin stimularea glicogenolizei, gluconeogenezei și secreției de glucagon, iar nivelurile crescute de cortizol pot duce la toleranță alterată la glucoză, IR și hiperinsulinemie. Concentrațiile mari de insulină din sânge la pacienții cu IR pot iniția factori specifici de creștere a țesuturilor prin interacțiunea cu sistemul receptor-efector al factorului asemănător insulinei. Astfel de constatări indică un mecanism pentru relația dintre apneea obstructivă în somn și sensibilitatea la insulină, bazat pe factori precum întreruperea somnului și hipoxemia.

Inactivitatea fizică cauzată de somnolența diurnă și privarea de somn pot fi, de asemenea, factori importanți care au contribuit la aceasta. S-a demonstrat că somnolența diurnă este asociată cu o creștere a IR. Pacienții cu sindrom de apnee și somnolență diurnă severă au avut niveluri plasmatice mai ridicate de glucoză și insulină decât subiecții care nu au raportat somnolență diurnă la momentul examinării.

Apneea obstructivă în somn este, de asemenea, caracterizată printr-o stare proinflamatorie și niveluri crescute de citokine, cum ar fi factorul de necroză tumorală-a (TNF-a), care poate duce la IR. TNF-a este de obicei crescut la persoanele cu IR indusă de obezitate. Cercetătorii au emis ipoteza că subiecții cu apnee în somn aveau concentrații mai mari de IL-6 și TNF-a decât persoanele obeze fără apnee obstructivă în somn.

IR este cauzată și de creșterea lipolizei și de prezența acizilor grași. Activarea SNS asociată cu episoadele apneice crește circulația acizilor grași liberi prin stimularea lipolizei, contribuind astfel la dezvoltarea IR.

Leptina, IL-6 și mediatorii inflamatori au fost, de asemenea, implicați în patogeneza IR și a altor componente ale sindromului metabolic. S-a demonstrat că nivelurile de leptină sunt crescute peste normal la pacienții cu apnee în somn, iar nivelurile de adipokine au fost scăzute.

Fenomenele ciclice de hipoxie-reoxigenare care apar la pacienții cu apnee obstructivă în somn sunt, de asemenea, o formă de stres oxidativ, ducând la creșterea formării speciilor reactive de oxigen în timpul reoxigenării. Acest stres oxidativ determină activarea căilor adaptive, inclusiv scăderea biodisponibilității NO și creșterea peroxidării lipidice. S-a demonstrat că procesele oxidative intensificate reprezintă un mecanism important în dezvoltarea RI și a diabetului zaharat.

Astfel, rezultatele numeroaselor studii arată că apneea obstructivă în somn este asociată cu dezvoltarea și progresia diabetului zaharat, independent de alți factori de risc, cum ar fi vârsta, sexul și IMC-ul. O creștere a severității apneei obstructive în somn este asociată cu un risc crescut de a dezvolta diabet zaharat, ceea ce poate fi explicat prin prezența hipoxiei cronice și a microtrezirilor frecvente. Cu alte cuvinte, există un număr destul de mare de pacienți ale căror tulburări ale metabolismului carbohidraților pot fi considerate complicații ale sindromului apneic. Ca afecțiune tratabilă, apneea obstructivă în somn este, așadar, un factor de risc modificabil pentru dezvoltarea diabetului zaharat de tip 2.

De asemenea, poate fi posibilă o cauzalitate inversă, deoarece s-a demonstrat că neuropatia autonomă diabetică (DAN) afectează controlul mișcărilor diafragmatice. Unii cercetători au sugerat că IR și hipoxemia cronică pot duce, la rândul lor, la dezvoltarea apneei obstructive în somn.

Neuropatia diabetică

În ultimul deceniu, s-au acumulat dovezi clinice și experimentale privind asocierea dintre IR și apneea obstructivă în somn la diabeticii non-obezi cu NOA. Un studiu de laborator a arătat că acești pacienți sunt mai predispuși la apnee obstructivă și centrală decât diabeticii fără NOA.

Pacienții cu DAN au o incidență ridicată a morții subite, în special în timpul somnului. Au fost efectuate mai multe studii pentru a investiga rolul potențial al tulburărilor respiratorii în somn și pentru a evalua afectarea respiratorie la acești pacienți. La pacienții cu diabet zaharat și neuropatie autonomă fără modificări anatomice și/sau obezitate, factorii funcționali par a fi de o importanță critică. Acest lucru este susținut de faptul că evenimentele cardiovasculare au apărut mai frecvent în faza REM a somnului, când activitatea tonică și fazică a mușchilor care dilată tractul respirator superior este semnificativ redusă, chiar și la subiecții fără apnee.

JH Ficker și colab. au evaluat prezența apneei obstructive în somn (AHI 6-10) la un grup de pacienți cu diabet zaharat cu și fără DAN. Aceștia au descoperit că prevalența sindromului de apnee a ajuns la 26% la diabeticii cu DAN, în timp ce pacienții fără DAN nu au suferit de apnee obstructivă în somn. Într-un alt studiu, incidența apneei în somn în rândul pacienților cu DAN, indiferent de severitatea neuropatiei lor autonome, a fost de 25-30%.

S. Neumann și colab. au demonstrat o corelație strânsă între desaturația nocturnă și prezența DAN. Un studiu al simptomelor clinice ale apneei obstructive în somn la pacienții cu DAN a arătat că acest grup de pacienți a prezentat o somnolență diurnă mai pronunțată, evaluată folosind Scala de Somnolență Epfort.

Astfel, datele din studii recente indică faptul că DAN în sine ar putea contribui la dezvoltarea apneei la pacienții cu diabet zaharat. În plus, aceste rezultate indică necesitatea evaluării reflexelor tractului respirator superior la pacienții cu DAN și, în general, confirmă rolul său în patogeneza apneei obstructive în somn.

Când s-a evaluat impactul sindromului de apnee și al diabetului zaharat asupra funcției endoteliale, s-a constatat că ambele boli au afectat în egală măsură vasodilatația dependentă de endoteliu a arterei brahiale. Cu toate acestea, în cazul apneei obstructive în somn izolate, spre deosebire de diabetul zaharat, nu s-a observat nicio afectare a patului microvascular.

Pe lângă efectul său asupra peretelui vascular, s-a demonstrat că apneea obstructivă în somn agravează retinopatia diabetică. Un studiu recent realizat în Marea Britanie a constatat că mai mult de jumătate dintre pacienții cu diabet zaharat și apnee în somn au fost diagnosticați cu retinopatie diabetică, comparativ cu 30% dintre diabeticii fără apnee. Constatările au fost independente de vârstă, IMC, durata diabetului, controlul glicemic și tensiunea arterială. Apneea în somn a fost un predictor mai bun al retinopatiei diabetice decât hemoglobina glicată sau tensiunea arterială. Terapia CPAP a îmbunătățit imaginea fundului de ochi.

Astfel, apare un cerc vicios, atunci când complicațiile diabetului zaharat contribuie la dezvoltarea apneei obstructive în somn, iar tulburările respiratorii obstructive în somn, la rândul lor, provoacă RI și toleranță alterată la glucoză. În acest sens, și ținând cont și de impactul negativ dovedit al apneei obstructive în somn asupra funcției celulelor beta și a RI, Federația Internațională de Diabet a publicat ghiduri clinice în care medicilor li s-a recomandat să examineze pacienții cu diabet pentru prezența apneei obstructive în somn și invers. Corectarea apneei în somn la acești pacienți este o componentă esențială a terapiei adecvate pentru diabet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Efectul terapiei CPAP asupra metabolismului glucozei și rezistenței la insulină

Presiunea pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP) este unul dintre cele mai eficiente tratamente pentru pacienții cu apnee obstructivă în somn moderată până la severă. S-a dovedit a fi eficientă în eliminarea evenimentelor respiratorii obstructive din timpul somnului și a somnolenței diurne, îmbunătățind structura somnului și calitatea vieții. CPAP este frecvent utilizată pentru a trata apneea obstructivă în somn, asigurând o presiune constantă pe tot parcursul inhalării și expirării pentru a menține tonusul căilor respiratorii în timpul somnului. Dispozitivul constă dintr-un generator care furnizează un flux continuu de aer pacientului printr-o mască și un sistem de tuburi.

Terapia CPAP nu este doar un tratament pentru apneea obstructivă în somn, ci poate avea și efecte benefice asupra IR și metabolismului glucozei la acești pacienți. S-a sugerat că CPAP poate reduce hipoxia intermitentă și hiperactivitatea simpatică. Acest beneficiu terapeutic suplimentar oferit de CPAP este în prezent de interes considerabil, dar problema este dezbătută activ. Rezultatele numeroaselor studii privind efectele CPAP asupra metabolismului glucozei, atât la pacienții diabetici, cât și la cei nondiabetici, au fost contradictorii.

Există dovezi că tulburările metabolice pot fi parțial corectate prin terapia CPAP. Un astfel de studiu a examinat 40 de pacienți fără diabet, dar cu apnee obstructivă în somn moderată până la severă, utilizând testul clamp euglicemic-hiperinsulin, considerat standardul de aur pentru evaluarea sensibilității la insulină. Autorii au arătat că terapia CPAP a îmbunătățit semnificativ sensibilitatea la insulină după 2 zile de tratament, iar rezultatele s-au menținut pe o perioadă de urmărire de 3 luni, fără modificări semnificative ale greutății corporale. Interesant este că îmbunătățirea a fost minimă la pacienții cu un IMC > 30 kg/m2. Acest lucru se poate datora faptului că, la persoanele cu obezitate evidentă, IR este determinată în mare măsură de excesul de țesut adipos, iar prezența apneei obstructive în somn în acest caz poate juca doar un rol minor în afectarea sensibilității la insulină.

După 6 luni de terapie CPAP, pacienții fără diabet zaharat au prezentat o scădere a nivelului glicemiei postprandiale comparativ cu grupul care nu a primit tratament CPAP. Cu toate acestea, într-un grup similar de pacienți, nu s-au constatat modificări semnificative ale IR și metabolismului glucozei.

Dawson și colab. au utilizat un sistem de monitorizare continuă a glicemiei în timpul înregistrărilor polisomnografice la 20 de pacienți cu diabet zaharat și apnee obstructivă în somn moderată până la severă, înainte de tratament și apoi după 4-12 săptămâni de tratament CPAP. La pacienții obezi, hiperglicemia nocturnă a fost redusă, iar nivelurile interstițiale ale glucozei au variat mai puțin în timpul tratamentului CPAP. Nivelurile medii ale glucozei în timpul somnului au scăzut după 41 de zile de terapie CPAP.

Un alt studiu a evaluat sensibilitatea la insulină la pacienții obezi cu diabet zaharat după 2 zile și după 3 luni de terapie CPAP. O îmbunătățire semnificativă a sensibilității la insulină a fost observată abia după 3 luni de terapie CPAP. Cu toate acestea, nu s-a observat nicio scădere a nivelurilor de HbA1c.

AR Babu și colab. au măsurat HbAlc și au efectuat monitorizarea glicemiei timp de 72 de ore la pacienții cu diabet zaharat înainte și după 3 luni de terapie CPAP. Autorii au constatat că nivelurile de glucoză din sânge la o oră după mese au scăzut semnificativ după 3 luni de utilizare CPAP. De asemenea, s-a observat o reducere semnificativă a nivelurilor de HbAlc. În plus, reducerea nivelurilor de HbAlc a fost corelată semnificativ cu numărul de zile de utilizare CPAP și cu respectarea tratamentului mai mult de 4 ore pe zi.

Un studiu populațional a demonstrat o reducere a insulinei à jeun și a indicelui HOMA după 3 săptămâni de terapie CPAP la bărbații cu AOS, comparativ cu un grup de control potrivit (AHI < 10) fără terapie CPAP. De asemenea, a fost demonstrat un răspuns pozitiv la terapia CPAP, cu o sensibilitate îmbunătățită la insulină, o scădere a glicemiei à jeun și postprandiale la grupuri de pacienți cu și fără diabet. La 31 de pacienți cu apnee obstructivă în somn moderată/severă cărora li s-a prescris terapie CPAP, sensibilitatea la insulină a fost îmbunătățită comparativ cu 30 de controale care au primit tratament CPAP simulat. O îmbunătățire suplimentară a fost observată după 12 săptămâni de terapie CPAP la pacienții cu un IMC mai mare de 25 kg/m2. Cu toate acestea, un alt studiu nu a detectat modificări ale nivelului de glucoză din sânge și ale IR, evaluate prin indicele HOMA, la pacienții fără diabet după 6 săptămâni de terapie CPAP. Potrivit autorilor, perioada de studiu a fost suficient de scurtă pentru a detecta modificări mai semnificative. Rezultatele recente sugerează că timpul relativ de răspuns la tratamentul CPAP poate diferi în funcție de parametrii cardiovasculari și metabolici. Analiza unui alt studiu randomizat nu arată nici o îmbunătățire a nivelurilor de HbA1c și a IR la pacienții cu diabet zaharat și apnee obstructivă în somn după 3 luni de terapie CPAP.

L. Czupryniak și colab. au observat că la subiecții nondiabetici s-a observat o creștere a glicemiei în timpul unei nopți de terapie CPAP, cu o tendință de creștere a insulinei à jeun și a IR după CPAP. Acest efect a fost atribuit efectelor secundare legate de creșterea nivelului hormonului de creștere. Mai multe studii au raportat o scădere a grăsimii viscerale după utilizarea CPAP, în timp ce un altul nu a constatat nicio modificare.

Există dovezi că la pacienții cu somnolență diurnă, terapia CPAP ajută la reducerea IR, în timp ce la persoanele care nu raportează somnolență, tratamentul apneei obstructive în somn nu afectează acest indicator. Pe fondul terapiei CPAP, la persoanele cu DS s-au observat o scădere a nivelurilor de colesterol, insulină și indice HOMA și o creștere a factorului de creștere asemănător insulinei, în timp ce în absența DS la pacienți, terapia CPAP nu a afectat parametrii enumerați.

Rezultatele contradictorii din studiile privind efectele terapiei CPAP pot fi explicate parțial prin diferențele dintre populațiile studiate (diabetici, obezi, non-diabetici și non-obezi); rezultatele primare; metodele de evaluare a metabolismului glucozei (glicemie à jeun, HbA1c, clampă glicemică hiperinsulinemică etc.); durata terapiei CPAP (variind de la 1 noapte la 2,9 ani) și aderența pacientului la utilizarea CPAP. Durata terapiei CPAP de până la 6 luni, cu condiția ca dispozitivul să fie utilizat timp de > 4 ore pe zi, a fost considerată o aderență adecvată la tratament. În prezent, nu se știe dacă o durată mai lungă a terapiei și o mai bună aderență la tratamentul CPAP sunt într-adevăr necesare pentru a corecta tulburările metabolice.

Cercetările recente susțin din ce în ce mai mult rolul terapiei CPAP în îmbunătățirea sensibilității la insulină. În prezent, sunt în curs de desfășurare o serie de studii care, sperăm, vor clarifica această problemă extrem de relevantă și complexă.

Astfel, la pacienții cu apnee obstructivă severă în somn, obezitate și diabet zaharat, terapia CPAP îmbunătățește aparent sensibilitatea la insulină și metabolismul glucozei și, prin urmare, poate influența prognosticul bolilor care implică disfuncții multiple de organe.

În schimb, la persoanele cu IMC normal și apnee obstructivă în somn ușoară până la moderată, efectul terapiei CPAP asupra metabolismului carbohidraților nu există în prezent dovezi convingătoare.

Prof. VE Oleynikov, NV Sergatskaya, Conf. Prof. Yu. A. Tomashevskaya. Relația dintre obezitate și tulburările metabolismului carbohidraților cu sindromul de apnee obstructivă în somn // International Medical Journal - Nr. 3 - 2012