Abordări moderne pentru prevenirea obezității

Obezitatea, care este o creștere patologică a greutății corporale din cauza acumulării excesive de țesut adipos, este o boală cronică independentă și, în același timp, cel mai important factor de risc pentru diabetul zaharat insulino-independent, hipertensiunea arterială, ateroscleroza, colelitiaza și unele neoplasme maligne. Dovezile unei relații cauzale între obezitate și tulburările metabolice grave și bolile cardiovasculare determină importanța acestei probleme pentru asistența medicală modernă și ne permit să vorbim despre obezitate ca o amenințare serioasă la adresa sănătății publice.

Prevalența obezității este în continuă creștere la nivel mondial. S-a demonstrat că principalul rol în acest sens îl joacă factorii de mediu, cum ar fi consumul excesiv de alimente bogate în grăsimi și carbohidrați ușor digerabili, dietele haotice cu predominanță de alimente abundente seara și noaptea și activitatea fizică scăzută. Oamenii tind să mănânce în exces alimente grase și bogate în calorii, deoarece astfel de alimente au un gust mai bun datorită conținutului crescut de molecule aromatice liposolubile și nu necesită o mestecare temeinică. Promovarea activă a produselor bogate în calorii pe piață joacă, de asemenea, un rol important.

Există numeroase metode instrumentale care permit determinarea conținutului de țesut adipos (impedanța bioelectrică, absorptiometria cu raze X cu energie duală, determinarea conținutului total de apă din organism), dar utilizarea lor în practica clinică largă nu este justificată. O metodă mai practică și mai simplă de screening pentru obezitate este calcularea indicelui de masă corporală (IMC), care reflectă raportul dintre greutate și înălțime (greutatea în kilograme se împarte la pătratul înălțimii în metri):

• mai puțin de 18,5 - subponderal;
• 18,5-24,9 - greutate corporală normală;
• 25-29,9 - supraponderalitate;
• 30-34,9 - obezitate de gradul I;
• 35,0-39,9 - obezitate stadiul II;
• > 40 - obezitate stadiul III.

S-a dovedit că până și un IMC moderat crescut duce la dezvoltarea hiperglicemiei, hipertensiunii arteriale și a complicațiilor periculoase. În același timp, determinarea IMC este o manipulare destul de simplă care asigură prevenirea la timp a acestor afecțiuni. În practica medicală generală, se recomandă determinarea IMC la toți pacienții, cu măsuri ulterioare de reducere sau menținere a nivelului normal al acestuia.

Circumferința taliei (CC) este, de asemenea, importantă în evaluarea obezității abdominale. Mulți cercetători consideră că acest indicator joacă un rol și mai important în prezicerea complicațiilor cardiovasculare și în special a diabetului. Obezitatea abdominală este caracterizată printr-o depunere specială de țesut adipos în partea superioară a corpului, în zona abdominală.

Obezitatea abdominală este definită ca o circumferință a corpului (TQ) > 102 cm la bărbați și > 88 cm la femei (conform unor criterii mai stricte - > 94 cm la bărbați și > 80 cm la femei).

Prevenirea obezității este considerată o măsură de prevenție primară care se desfășoară în rândul persoanelor sănătoase. Aceste măsuri sunt cele mai eficiente atunci când vizează întreaga populație. Ele se bazează pe principiile unei alimentații sănătoase. Lucrătorii din domeniul sănătății joacă un rol de lider și coordonator în aceste măsuri.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Prevenirea primară a obezității

Prevenirea primară a obezității trebuie efectuată în cazurile de predispoziție genetică și familială, predispoziție la dezvoltarea bolilor asociate cu obezitatea (diabet zaharat de tip 2, hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică), în prezența factorilor de risc pentru sindromul metabolic, cu un IMC > 25 kg/m2 ^, în special la femei.

Prevenirea secundară a obezității

Prevenția secundară necesită și participarea activă a medicilor de familie. Implicarea dieteticienilor, nutriționiștilor și endocrinologilor ar trebui să faciliteze detectarea precoce a obezității și prevenirea consecințelor și complicațiilor acesteia.

Când persoanele supraponderale și obeze slăbesc, dificultățile de respirație în timpul efortului fizic scade, performanța lor fizică crește, au un efect hipotensiv, starea lor de spirit, capacitatea de muncă și somnul se îmbunătățesc, ceea ce, în general, îmbunătățește calitatea vieții pacienților. În același timp, severitatea dislipidemiei scade, iar în prezența diabetului zaharat, nivelul zahărului din sânge scade. Astfel, ca urmare a pierderii în greutate, prognosticul pe viață se îmbunătățește și riscul de a dezvolta boli cardiovasculare scade.

Baza metodei de reducere a excesului de greutate corporală este o dietă echilibrată din punct de vedere al conținutului caloric. Este necesar să i se explice pacientului regulile unei diete echilibrate atât din punct de vedere al conținutului caloric, cât și al compoziției. În funcție de severitatea obezității și ținând cont de starea pacientului și de activitatea profesională, se prescrie o dietă hipocalorică cu 15-30% sub necesarul fiziologic.

Pacienții trebuie învățați să facă diferența între alimentele hipocalorice, moderat calorice și hipercalorice. Produsele recomandate pentru consum nelimitat ar trebui să ofere o senzație de sațietate (carne slabă, pește), să satisfacă nevoia de dulciuri (fructe de pădure, ceai cu înlocuitor de zahăr) și să creeze o senzație de sațietate în stomac (legume). Dieta trebuie îmbogățită cu produse cu proprietăți lipolitice (castravete, ananas, lămâie) și cele care cresc termogeneza (ceai verde, apă minerală necarbogazoasă, fructe de mare).

Programele de slăbire ar trebui să includă nu doar intervenții dietetice, ci și antrenament obligatoriu de exerciții aerobice pentru a îmbunătăți sau menține calitatea vieții pacienților. Cele mai eficiente intervenții pentru corectarea obezității includ o combinație de consiliere nutrițională activă, dietă și exerciții fizice cu strategii comportamentale pentru a ajuta pacientul să dobândească abilități adecvate.

Durata și intensitatea exercițiilor depind de starea sistemului cardiovascular. Este necesar să se examineze pacientul și să se determine toleranța la activitatea fizică. Cea mai accesibilă și simplă metodă de activitate fizică este mersul pe jos măsurat sau alergarea măsurată într-un ritm moderat. În acest caz, regularitatea exercițiilor fizice este deosebit de importantă, ceea ce necesită voință și atitudine psihologică.

S-a demonstrat că activitatea fizică duce la o creștere moderată a cheltuielilor energetice și contribuie la o modificare a bilanțului energetic. Însă, uneori, activitatea fizică, în ciuda beneficiilor sale incontestabile, nu oferă o reducere semnificativă a greutății corporale, ceea ce se explică prin redistribuirea masei de grăsime (aceasta scade) către o creștere a masei musculare. Cu toate acestea, în ciuda unei ușoare scăderi generale a greutății corporale odată cu creșterea activității fizice, cantitatea de grăsime viscerală scade, ceea ce este extrem de important pentru reducerea riscului de a dezvolta patologii concomitente și îmbunătățirea prognosticului de viață al pacienților obezi.

Obiectivul principal propus este o pierdere în greutate cu 10% pe parcursul a 6 luni, ceea ce duce la o reducere cu 10% a mortalității generale. În aproape 95% din cazuri, nu este posibilă reducerea greutății pentru o perioadă lungă de timp, deoarece obezitatea este încă percepută de mulți pacienți și, din păcate, de medici ca o problemă cosmetică, mai degrabă decât medicală. Acesta este motivul pentru care majoritatea pacienților obezi se automedicează. Potrivit Grupului Operativ Internațional pentru Obezitate (IOTF), fiecare al treilea pacient obez încearcă să-și reducă greutatea pe cont propriu, dar fără un efect semnificativ.

Atât sistemul nutrițional, cât și exercițiile fizice necesită o dozare atentă, bine gândită și strict individuală. Însă, adesea, atunci când un medic își exprimă dorința de a slăbi, nu face recomandări specifice, lăsând dorința de a slăbi ca fiind doar o dorință. De asemenea, nu se înțelege pe deplin că tratamentul obezității, ca, de altfel, tratamentul oricărei alte boli cronice, ar trebui să fie continuu. Adică, un set de măsuri care vizează reducerea activă a excesului de greutate corporală nu ar trebui în niciun caz să se încheie cu revenirea pacientului la dieta și stilul de viață obișnuit al său și al familiei sale. Ar trebui să se treacă fără probleme la un set de măsuri care vizează menținerea rezultatului obținut.

Măsuri obligatorii pentru prevenirea obezității

1. Evaluați periodic greutatea corporală a tuturor pacienților, determinați circumferința taliei. Dacă acești indicatori sunt în limite normale sau scad, pacientul trebuie informat și comportamentul său trebuie aprobat.
2. O evaluare a naturii nutriției și a obiceiurilor alimentare care sunt semnificative din punct de vedere prognostic pentru dezvoltarea obezității, ceea ce este de dorit pentru toți pacienții, indiferent de valoarea IMC.
3. Informarea pacienților despre pericolele supraponderalității, în special despre riscul de a dezvolta boli cardiovasculare.
4. Pacienților cu un IMC peste 30 li se recomandă să își reducă greutatea corporală la 27 sau mai puțin, ca obiectiv pe termen lung. Pierderea în greutate nu trebuie să depășească 0,5-1 kg pe săptămână. Dacă schimbările în dietă nu sunt suficient de eficiente, se recomandă o dietă hipocalorică.
5. Monitorizarea și sprijinul continuu al pacientului pe durata tratamentului obezității. Este recomandabil să se remăsureze IMC-ul săptămânal sau cel puțin la fiecare două săptămâni, să se verifice jurnalul alimentar, să se exprime aprobarea și încurajarea pacientului, să se monitorizeze creșterea activității fizice și a exercițiilor fizice.

Listă de subiecte de discutat cu pacienții pentru a schimba cu succes comportamentul alimentar

1. Ținerea unui jurnal alimentar.
2. Pierderea în greutate este o schimbare a stilului de viață pe termen lung.
3. Schimbarea obiceiurilor alimentare.
4. Rolul activității fizice în tratamentul obezității și modalități de creștere a acesteia.
5. Analiza situațiilor care provoacă supraalimentarea și găsirea unor modalități de eliminare a acestora.
6. De ce este atât de important să îți planifici meniul zilnic?
7. Cum să citești corect etichetele alimentelor.
8. Influența stresului și a emoțiilor negative asupra apetitului.
9. Mâncarea ca modalitate de a gestiona emoțiile negative, găsirea unor modalități alternative de a le gestiona.
10. Capacitatea de a controla sentimentele și emoțiile.

Terapia medicamentoasă este promițătoare pentru prevenția secundară și tratamentul obezității. Tratamentul obezității nu este mai puțin dificil decât tratamentul oricărei alte boli cronice. Succesul este determinat în mare măsură de perseverența în atingerea obiectivului nu numai a pacientului, ci și a medicului. Sarcina principală este schimbarea treptată a stilului de viață nesănătos al pacientului, corectarea stereotipului alimentar perturbat, reducerea rolului dominant al motivației alimentare, eliminarea conexiunilor incorecte dintre disconfortul emoțional și aportul alimentar.

Prevenirea secundară a obezității: medicamente

Terapia medicamentoasă este indicată pentru IMC > 30 kg/m2, dacă eficacitatea modificărilor stilului de viață pe parcursul a 3 luni este insuficientă, precum și pentru IMC > 27 kg/m2 în combinație cu factori de risc (diabet zaharat, hipertensiune arterială, dislipidemie), dacă nu există un efect pozitiv al modificărilor stilului de viață asupra greutății corporale a pacienților pe parcursul a 3 luni. Terapia medicamentoasă permite creșterea aderenței la tratamentul non-medicamentos, obținerea unei pierderi în greutate mai eficiente și menținerea greutății corporale reduse pe o perioadă lungă de timp. Pierderea în greutate rezolvă o serie de probleme pe care le are un pacient obez, inclusiv reducerea nevoii de medicamente, antihipertensive, hipolipemiante și antidiabetice.

Principalele cerințe pentru medicamentele utilizate în tratarea obezității sunt următoarele: medicamentul trebuie să fi fost studiat anterior într-un experiment, să aibă o compoziție și un mecanism de acțiune cunoscute, să fie eficient atunci când este administrat pe cale orală și să fie sigur pentru utilizare pe termen lung, fără efectul dependenței. Este necesar să se cunoască atât proprietățile pozitive, cât și cele negative ale medicamentelor prescrise pentru pierderea în greutate, iar sursa acestor informații nu ar trebui să fie broșurile publicitare, ci studiile randomizate multicentrice.

Pentru a reduce greutatea corporală, se utilizează medicamente care afectează absorbția grăsimilor în intestin (orlistat) și acționează prin intermediul sistemului nervos central. Cu toate acestea, după întreruperea administrării acestor medicamente, greutatea corporală revine la nivelul inițial, cu excepția cazului în care se urmează o dietă hipocalorică.

Orlistatul poate duce la o pierdere modestă în greutate, care poate fi menținută timp de cel puțin 2 ani prin utilizare continuă. Cu toate acestea, nu există date privind eficacitatea și siguranța utilizării pe termen lung (mai mult de 2 ani) a medicamentelor și, prin urmare, se recomandă ca tratamentul farmacologic al obezității să fie utilizat doar ca parte a unui program care include acțiuni care vizează schimbarea stilului de viață.

Intervenții chirurgicale

Intervențiile chirurgicale precum gastrectomia cu bandă verticală și gastrectomia cu bandă ajustabilă s-au dovedit a fi eficiente în obținerea unei pierderi semnificative în greutate (28 kg până la 40 kg) la pacienții cu obezitate în stadiul III. Astfel de intervenții ar trebui utilizate numai la pacienții cu obezitate în stadiul III și la cei cu obezitate în stadiul II cu cel puțin o boală legată de obezitate.

Dificultățile nu constau atât în pierderea în greutate, cât în menținerea rezultatului obținut pe o perioadă lungă de timp. Adesea, după ce au obținut succes în pierderea în greutate, pacienții se îngrașă din nou după un timp, iar uneori acest lucru se întâmplă în mod repetat.

Recomandările OMS pentru prevenirea obezității includ ținerea unui jurnal al unui stil de viață sănătos pentru persoanele cu factori de risc. Jurnalul este recomandat pentru a înregistra dinamica modificărilor indicatorilor cheie (taxia arterială, IMC, tensiunea arterială, glicemia și colesterolul), activitatea fizică zilnică și dieta. Ținerea unui jurnal disciplinează și promovează modificarea stilului de viață pentru a preveni obezitatea.

Mulți medici judecă eficacitatea unei anumite metode de tratament doar după numărul de kilograme pierdute într-o anumită perioadă de timp și consideră că metoda este cu atât mai eficientă cu cât permite pierderea mai multor kilograme într-o săptămână (două săptămâni, o lună, trei luni etc.).

Cu toate acestea, are sens să vorbim despre eficacitatea unei anumite metode de tratare a obezității numai dacă aceasta menține la maximum calitatea vieții și este tolerată de majoritatea pacienților, dacă chiar și utilizarea sa pe termen lung nu este însoțită de o deteriorare a stării de sănătate și utilizarea sa zilnică nu provoacă mari inconveniente și dificultăți.

Conștientizarea faptului că obezitatea, poate mai mult decât orice altă boală, are o natură distinct familială deschide noi oportunități pentru medicină de a o preveni și trata, precum și de a preveni și trata bolile legate cauzal de obezitate. Într-adevăr, măsurile care vizează tratarea obezității la unii membri ai familiei vor fi simultan măsuri de prevenire a acumulării excesului de greutate corporală la alți membri ai familiei. Acest lucru se datorează faptului că metodele de tratare a obezității se bazează pe aceleași principii ca și măsurile de prevenire a acesteia. În acest sens, personalul medical care lucrează cu pacienți obezi și membrii familiilor acestora trebuie să ia în considerare următoarele aspecte:

• prezența obezității la unii membri ai familiei crește semnificativ probabilitatea dezvoltării acesteia la alți membri ai familiei;
• tratamentul obezității este o componentă necesară a tratamentului bolilor cauzal legate de aceasta (hipertensiune arterială, boli coronariene, diabet zaharat);
• atât pentru tratarea obezității, cât și pentru prevenirea acesteia, este necesară o dietă rațională și un stil de viață mai activ;
• Măsurile care vizează atât tratarea, cât și prevenirea obezității ar trebui, într-o formă sau alta, să privească toți membrii familiei și să fie continue.

Obezitatea nu poate fi vindecată fără participarea, cooperarea activă și înțelegerea reciprocă dintre medic și pacient, așa că pentru a obține un efect bun este pur și simplu necesar ca pacienții să înțeleagă corect medicul, logica și validitatea anumitor recomandări.

Astfel, astăzi este evident că doar pierderea moderată și treptată în greutate, eliminarea factorilor de risc și/sau compensarea bolilor legate de obezitate, individualizarea prevenției și terapiei pe fondul unei abordări comprehensive, inclusiv metode non-farmacologice și farmacologice, vor permite obținerea unor rezultate pe termen lung și prevenirea recăderilor.

Prof. AN Korzh. Abordări moderne pentru prevenirea obezității // International Medical Journal - Nr. 3 - 2012