Pseudoxantoma elastică: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Pseudoxantomul elastic (sinonim: sindromul Gronblad-Strandberg, elastohexis sistematizat Touraine) este o boală sistemică relativ rară a țesutului conjunctiv, cu afectare predominantă a pielii, ochilor și sistemului cardiovascular. Genetic, boala este eterogenă, incluzând forme dominante și recesive. Existența pseudoxantomului elastic dobândit necesită dovezi.

[ 1 ]

Patogeneza

Modificările sunt detectate în principal în părțile mijlocii și inferioare ale dermului, unde fibrele elastice sunt distribuite inegal, îngroșate, fragmentate sub formă de bulgări, smocuri, fascicule răsucite deosebit sau structuri granulare. La colorarea cu hematoxilină și eozină, locurile de acumulare a fibrelor elastice arată ca niște mase bazofile cu contururi neclare. Metoda Kossa relevă săruri de calciu în acestea. În apropierea fibrelor elastice alterate se găsesc acumulări de substanțe slab bazofile, colorate cu fier coloidal sau albastru alcian. Fibrele de colagen sunt localizate aleatoriu, determinându-se un număr mare de fibre argirofile. Se întâlnesc celule gigante ale corpurilor străine. A. Vogel și colab. (1985) consideră că, pe baza examinării histologice, este posibil să se distingă forma dominantă a acestei boli de cea recesivă. Forma recesivă se caracterizează prin prezența elastinei roșu închis la colorarea cu albastru de metilen și parafucsină. În vecinătatea unor astfel de zone, substanța fundamentală este colorată difuz în albastru, numărul de elemente celulare este crescut. Calciul este detectat în toate cazurile. Tipul dominant nu se caracterizează prin depunerea de săruri de calciu, fibrele elastice formează o rețea anastomozantă separată de fascicule dense de fibre de colagen. Fibrele elastice sunt îngroșate neuniform și doar în anumite locuri sunt subțiate sau apar ca granule. G.E. Pierard (1984), însă, nu a observat nicio diferență în tabloul morfologic dintre formele dominante și recesive ale acestei boli. Într-un examen microscopic electronic, structura țesutului conjunctiv al părții papilare și superioare a straturilor reticulare ale dermului nu este de obicei deteriorată. Modificările privesc în principal părțile mijlocii și inferioare ale stratului reticular. Fibrele elastice conțin săruri de calciu sub formă de mici clustere dense în electroni de diferite dimensiuni și forme sau cristale subțiri, asemănătoare acului. Sunt descrise și clustere granulare înconjurate de un inel dens în electroni de structuri cristaline. Faptul că astfel de depozite sunt săruri de calciu este confirmat prin microscopie electronică cu scanare folosind un microanalizator cu raze X. Sărurile de calciu sunt conținute și în macrofagele din jur, indicând dezvoltarea unei reacții la corp străin. În plus, se observă modificări distrofice în partea amorfă a fibrelor elastice sub forma limpezirii și dizolvării matricei, uneori prezența vacuolelor de diferite dimensiuni cu depunere masivă de săruri de calciu. Au fost constatate și modificări similare cu cele din fibrele elastice ale pielii senile. Se observă modificări ale fibrelor de colagen. Se observă o scădere a numărului acestora, majoritatea fibrelor rămân neschimbate, unele dintre ele sunt îngroșate (până la 700 nm), divizate în altele mai mici, răsucite, dar cu păstrarea periodicității striației transversale. Deteriorarea simultană a fibrelor elastice și de colagen poate fi explicată prin participarea la biosinteza lor a unor enzime comune.același micromediu în care au loc etapele extracelulare ale biosintezei lor.

Mase laxe sau compacte de substanță granulară și filamentoasă se găsesc în apropierea fibrelor de colagen și elastice, în care uneori sunt vizibile acumulări electron-dense de săruri de calciu și microfibrile cu grosimea de 4-10 nm. Se întâlnesc fibroblaste activate; în apropierea fibrelor elastice calcificate, acestea se află într-o stare de distrugere. În forma recesivă, modificările distrofice și calcificarea sunt mai pronunțate decât în forma dominantă. În acest ultim caz, se observă ramificarea și anastomozarea între ele fără semne de calcificare. Fibrele de colagen au diametre diferite, dar sunt mai subțiri decât în forma recesivă.

Modificări ale structurii fibrelor elastice și de colagen se observă nu numai la nivelul pielii pacienților, ci și la nivelul membranelor mucoase ale cavității bucale, precum și la nivelul arterelor stomacului, ceea ce indică o natură sistemică a deteriorării țesutului conjunctiv fibros în cadrul acestei boli. În vasele mici se detectează modificări distrofice, o creștere a numărului de excrescențe citoplasmatice, vacuolizare pronunțată a citoplasmei endoteliocitelor și rupturi ale membranei bazale. În membrana elastică internă există depozite de săruri de calciu, modificări ale fibrelor elastice similare cu cele din piele. Astfel de modificări duc la tulburări circulatorii, formarea de anevrisme și sângerări.

În histogeneza pseudoxantomului elastic, unii autori atribuie rolul principal depozitelor de săruri de calciu din fibrele elastice, posibil ca urmare a acumulării de polianioni care induc calcificarea. Alții cred că calcificarea este cauzată de acumulările de glicozaminoglicani în leziuni. Alții acordă importanță nu atât calcificării, cât anomaliilor structurale ale colagenului și fibrelor elastice asociate cu un defect în sinteza lor. Se presupune că incapacitatea elastinei de a forma legături încrucișate sau o încălcare a procesului de deaminare oxidativă care are loc extracelular duce la o încălcare a elastogenezei. În același timp, proteazele secretate de fibroblaste în cantități mari pot îndepărta secțiuni cu aminoacizi hidrofobi din moleculele de elastină și pot distruge legăturile încrucișate. Histologic, se poate detecta secreția transepidermică de fibre elastice alterate, ceea ce, conform lui W.K. Jacyk și W. Lechiner (1980), distinge forma dobândită de cea ereditară. Este posibil ca în diferite forme de pseudoxantom elastic, tulburările structurale să se dezvolte în moduri diferite. Rezultatul final al ambelor procese este același.

Tabloul clinic al leziunilor cutanate în pseudoxantomul elastic dobândit este similar cu cel ereditar. Se distinge o formă periombilicală, care apare la femei, în patogeneza căreia un rol important este acordat întinderii semnificative a pielii abdominale ca urmare a sarcinilor repetate sau a anasarcii.

Trebuie subliniat faptul că în toate formele bolii, erupția cutanată este localizată în locurile cele mai susceptibile la întindere. În forma dobândită, de obicei nu se observă simptome de afectare a vaselor, ochilor sau tractului digestiv. Apariția pseudoxantomului elastic dobândit la un pacient cu insuficiență renală cronică în timpul hemodializei este descrisă atunci când, din cauza unei încălcări a metabolismului calciului și fosforului, se pot crea condiții pentru calcificarea fibrelor elastice.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptome a unui pseudoxantom elastic

Clinic se manifestă prin papule plate, gălbui, grupate, cu dimensiuni de 1-3 mm, adesea situate de-a lungul liniilor pielii pe suprafețele laterale ale gâtului, spatelui capului, în zonele axilare și inghinale, pe abdomen, în fosa poplitee, pe coate. Suprafața papulelor este netedă, pielea din zonele erupției cutanate este flască, formând adesea pliuri, ceea ce o face imposibilă de distins de pielea flască. Pot fi afectate membranele mucoase. Modificările la nivelul ochilor constau în modificări distrofice lent progresive ale fundului de ochi, rezultate din divergența și ruptura plăcii bazale (membrana elastică a lui Bruch), localizată între membrana vasculară și retină. Aceasta duce la formarea așa-numitelor dungi angioide. Acestea se evidențiază în timpul examinării fundului de ochi ca linii zimțate sau dungi pigmentate. Striațiile angioide nu sunt specifice pentru pseudoxantomul elastic, ele fiind întâlnite și în sindromul Chernogubov-Eders-Danlos, boala Paget, sindromul Marfan și anemia falciformă. Acestea pot fi singurul semn de pseudoxantom elastic timp de mulți ani. Striațiile angioide sunt adesea combinate cu hemoragii sub retină și coroidă, precum și cu dezlipire de retină. La 50% dintre pacienți se observă modificări punctiforme care duc la o scădere semnificativă a vederii. Leziunile cardiovasculare sunt caracterizate prin hipertensiune arterială și insuficiență coronariană, ateroscleroză precoce și tendință la hemoragie. În aceeași familie, frații pot avea forme mono-, bi- și trisimptome ale bolii. Severitatea simptomelor cutanate și oculare variază semnificativ.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tratament a unui pseudoxantom elastic

În prezent, nu există un tratament specific eficient pentru pseudoxantomul elastic. În stadiul I al leziunii oftalmologice, se recomandă observarea, se recomandă evitarea celei mai mici leziuni oculare și purtarea ochelarilor de protecție în timpul muncii și al sportului. Tratamentul stadiului II prezintă dificultăți semnificative. Există studii privind utilizarea coagulării cu laser a striurilor angioide care tind spre zona maculară. Injecțiile intravitroase cu anticorpi monoclonali care blochează angiogeneza (de exemplu, bevacizumab) sunt promițătoare pentru tratamentul striurilor angioide ale retinei. Cu toate acestea, nu au fost obținute date fiabile privind eficacitatea acestei metode de tratament. În stadiul III, tratamentul este ineficient. Scopul terapiei este de a preveni complicațiile.