Polimialgie reumatică

Polimialgia reumatică (PMR) este o afecțiune reumatică caracterizată prin durere și rigiditate la nivelul gâtului, umerilor și șoldurilor. Tulburarea este mai frecventă la adulții cu vârsta peste 50 de ani. Este o afecțiune inflamatorie asociată cu o rată crescută de sedimentare a eritrocitelor (VSH) și o proteină C reactivă (CRP). Arterita cu celule gigante (ACG) poate coexista și/sau se poate dezvolta la pacienții cu polimialgie reumatică. Unii autori consideră că arterita cu celule gigante este o manifestare extremă a aceluiași spectru de boli ca și polimialgia reumatică. Provocările în gestionarea PMR includ diagnosticarea corectă a afecțiunii și tratamentul adecvat, care necesită o perioadă lungă de urmărire. Acest articol trece în revistă cauzele, fiziopatologia și manifestările polimialgiei reumatice. [ 1 ]

Epidemiologie

Incidența anuală a polimialgiei reumatice la 100.000 de locuitori cu vârsta de 50 de ani sau peste s-a situat între 58 și 96 de persoane în populațiile predominant albe. Ratele de incidență cresc odată cu vârsta până la 80 de ani.[ 2 ],[ 3 ] PMR este considerată a doua cea mai frecventă boală reumatică autoimună inflamatorie după artrita reumatoidă în unele populații predominant albe. Polimialgia reumatică este mult mai puțin frecventă în populațiile de culoare, asiatice și hispanice.

Cauze polimialgie reumatică

Etiologia polimialgiei reumatice nu este bine înțeleasă.

Agregarea familială a PMR sugerează o predispoziție genetică.[ 4 ] Alelele HLA clasa II sunt asociate cu PMR, iar printre acestea, alela cea mai frecvent corelată este HLA-DRB1*04, observată în până la 67% din cazuri.[ 5 ] Polimorfismele genetice ale receptorilor ICAM-1, RANTES și IL-1 par, de asemenea, să joace un rol în patogeneza PMR la unele populații.[ 6 ]

Au existat raportări privind creșterea incidenței PMR împreună cu GCA în timpul epidemiilor de pneumonie cu micoplasma și parvovirus B19 din Danemarca, sugerând un posibil rol al infecției în etiopatogeneză.[ 7 ] Virusul Epstein-Barr (EBV) a fost, de asemenea, sugerat ca un posibil declanșator al polimialgiei reumatice.[ 8 ] Cu toate acestea, alte câteva studii nu au susținut ipoteza etiologiei infecțioase.[ 9 ],[ 10 ]

Există, de asemenea, rapoarte despre o asociere între PMR și diverticulită, ceea ce poate sugera un rol al microbiotei alterate și al inflamației intestinale cronice în imunopatogeneza bolii.[ 11 ]

Există, de asemenea, o serie de cazuri de pacienți anterior sănătoși care au dezvoltat GCA/PMR după vaccinarea antigripală.[ 12 ] Adjuvanții vaccinali pot induce reacții autoimune care cauzează sindromul autoimun/inflamator indus de adjuvant (ASIA), care poate avea caracteristici clinice similare cu polimialgia reumatică.

Patogeneza

Polimialgia reumatică este o boală mediată imun, iar markerii inflamatori crescuți sunt una dintre cele mai frecvente caracteristici. IL-6 pare să joace un rol central în medierea inflamației.[ 13 ] Interferonul (IFN) poate fi prezent în biopsia arterei temporale la pacienții cu ACG, dar nu la pacienții cu PMR, sugerând rolul său în dezvoltarea arteritei.[ 14 ] Niveluri crescute de IgG4 au fost găsite la pacienții cu PMR, dar mai puțin frecvent la pacienții cu ACG.[ 15 ] Același studiu a constatat un număr crescut de pacienți cu caracteristici de polimialgie reumatică și fără niveluri crescute de IgG4, care aveau și ACG.

Pacienții cu polimialgie reumatică au un număr mai mic de celule B circulante în comparație cu adulții sănătoși. Numărul de celule B circulante este invers corelat cu VSH-ul și proteina C-reactivă (CRP). Această distribuție modificată a celulelor B poate contribui la răspunsul IL-6 în PMR.[ 16 ] Autoanticorpii, care joacă un rol important în patogeneză, nu sunt o caracteristică a polimialgiei reumatice. Pacienții cu PMR au un număr scăzut de celule Treg și Th1 și un număr crescut de celule TH17.[ 17 ] Expresia crescută a receptorilor Toll-like 7 și 9 în monocitele din sângele periferic sugerează, de asemenea, un rol al imunității înnăscute în patogeneză.[ 18 ]

Simptome polimialgie reumatică

Polimialgia reumatică este caracterizată prin durere și rigiditate simetrice la nivelul umerilor, gâtului și șoldului și în jurul acestora. Durerea și rigiditatea sunt mai accentuate dimineața și, de asemenea, după odihnă sau inactivitate prelungită. Amplitudinea limitată a mișcărilor umărului este frecventă. Pacienții se plâng adesea de durere și rigiditate la nivelul antebrațelor, șoldurilor, coapselor, spatelui superior și inferior. Simptomele apar rapid, de obicei în decurs de o zi până la 2 săptămâni. Acest lucru afectează calitatea vieții, deoarece durerea poate interfera cu somnul nocturn și cu activitățile zilnice de rutină, cum ar fi ridicarea din pat sau de pe scaun, dușul, pieptănarea, condusul etc.

Durerea și rigiditatea asociate cu polimialgia reumatică sunt cel mai probabil cauzate de inflamația articulațiilor umărului și șoldului și, la nivelul extremităților superioare, a burselor subacromiale, subdeltoidiene și trohanteriene.[ 19 ] Aproape jumătate dintre pacienți prezintă simptome sistemice precum oboseală, stare generală de rău, anorexie, pierdere în greutate sau febră ușoară.[ 20 ] Febra mare persistentă este mai puțin frecventă în polimialgia reumatică și ar trebui să ridice suspiciunea de arterită cu celule gigante.[ 21 ]

Afectarea periferică este, de asemenea, frecventă în artrită, apărând la până la un sfert dintre pacienți. Pot fi prezente și alte caracteristici periferice, cum ar fi sindromul de tunel carpian, umflarea membrelor distale cu edem cu fază și tenosinovita distală. Artrita nu duce la eroziuni, deformări sau la dezvoltarea artritei reumatoide.[ 22 ] Umflarea membrelor distale cu edem cu fază răspunde rapid la glucocorticoizi.[ 23 ]

La examinarea fizică, sensibilitatea difuză este de obicei prezentă în umăr, fără localizare la structuri specifice. Durerea limitează de obicei amplitudinea activă a mișcărilor umărului, iar amplitudinea pasivă a mișcărilor poate fi normală la o examinare atentă. Limitarea mișcării gâtului și șoldului din cauza durerii este, de asemenea, frecventă. Poate fi prezentă sensibilitatea musculară a gâtului, brațelor și coapselor. Chiar dacă pacientul se poate plânge de slăbiciune nespecifică, forța musculară este de obicei normală la o examinare mai atentă.

Arterita cu celule gigante și polimialgia reumatică

PMR și ACG sunt adesea comorbide, iar 20% dintre pacienții cu PMR vor avea un diagnostic ulterior de ACG. În arterita cu celule gigante confirmată prin biopsie, caracteristicile polimialgiei reumatice sunt prezente în până la 50% din cazuri.

Într-un studiu efectuat pe pacienți cu polimialgie reumatică cu persistența simptomelor clasice, dar fără simptome craniene asemănătoare ACG, scanările PET/CT au fost pozitive pentru vasculita vaselor mari la 60,7%. Durerea inflamatorie în regiunea lombară, centura pelviană și durerea difuză la nivelul extremităților inferioare au fost, de asemenea, predictori ai unei scanări PET/CT pozitive la acești pacienți.[ 24 ] Într-un alt studiu, printre pacienții care au necesitat doze mai mari de steroizi sau cei cu caracteristici atipice, cum ar fi febră ușoară și pierdere în greutate, printre altele, 48% au prezentat vasculită a vaselor mari la PET/CT. S-a constatat că valorile crescute ale proteinei CRP se corelează cu vasculita vaselor mari.[ 25 ]

Într-un studiu în care a fost selectat un eșantion aleatoriu de 68 de pacienți cu polimialgie reumatică „pură”, examinarea histologică a biopsiilor arterei temporale a relevat modificări inflamatorii doar la trei pacienți (4,4%).[ 26 ]

Pacienții cu polimialgie reumatică trebuie evaluați pentru semne sugestive de arterită cu celule gigante la fiecare vizită. Biopsia arterei temporale de rutină nu este recomandată. Semne precum cefaleea recentă, simptomele vizuale și maxilare, sensibilitatea și lipsa pulsului la nivelul arterei temporale, lipsa pulsului periferic, markerii inflamatori persistenți, febra mare și refractaritatea simptomelor clasice sunt semnale de alarmă care ar trebui să determine o evaluare urgentă a arteritei cu celule gigante.

Formulare

Criterii preliminare de clasificare pentru polimialgia reumatică din 2012: o inițiativă comună a Ligii Europene Împotriva Reumatismului/Colegiului American de Reumatologie [30]

Pacienți cu vârsta de 50 de ani sau peste, cu dureri bilaterale la umăr și concentrații anormale de proteină C reactivă sau VSH plus cel puțin patru puncte (fără ecografie) sau cinci puncte sau mai mult (cu ecografie):

• Redoare matinală care durează mai mult de 45 de minute (două puncte).
• Durere de șold sau amplitudine limitată de mișcare (un punct).
• Absența factorului reumatoid sau a anticorpilor împotriva proteinei citrulinate (două puncte).
• Nicio altă boală concomitentă (un punct).
• Dacă este disponibilă ecografia, cel puțin un umăr cu bursită subdeltoidiană, tenosinovită bicepsală sau sinovită brahială (posterioară sau axilară); și cel puțin un șold cu sinovită sau bursită trohanterică (un punct).
• Dacă este disponibilă ecografia, ambii umeri cu bursită subdeltoidiană, tenosinovită bicepsală sau sinovită brahială (un punct).

„Un scor de 4 a avut o sensibilitate de 68% și o specificitate de 78% pentru a distinge toți subiecții comparabili de polimialgia reumatică. Specificitatea a fost mai mare (88%) pentru a distinge afecțiunile umărului de PMR și mai mică (65%) pentru a diferenția artrita reumatoidă de polimialgia reumatică. Adăugarea ultrasunetelor, un scor de 5, a crescut sensibilitatea la 66% și specificitatea la 81%. Aceste criterii nu sunt destinate scopurilor diagnostice.” [ 27 ]

Complicații și consecințe

Pacienții cu polimialgie reumatică prezintă un risc crescut de boli cardiovasculare, cuprins între 1,15 și 2,70, conform diverselor studii. Ateroscleroza prematură, ca urmare a inflamației cronice, este cea mai probabilă cauză a bolii coronariene premature. [ 28 ]

Asocierea cancerului cu polimialgia reumatică nu este complet clară.[ 29 ] Într-un studiu privind riscul crescut de limfom limfoplasmocitar,macroglobulinemia Waldenstrom a fost asociată cu polimialgia reumatică, cu un OR de 2,9.[ 30 ]

Pacienții cu polimialgie reumatică au un risc mai mare de a dezvolta artrită inflamatorie. S-a constatat că caracteristicile sinovitei articulare mici, vârsta mai tânără și pozitivitatea anti-CCP la pacienții cu PMR sunt asociate cu riscul de a dezvolta artrită inflamatorie.[ 31 ]

Diagnostice polimialgie reumatică

Diagnosticul polimialgiei reumatice este posibil numai după excluderea altor boli care apar cu semne clinice și de laborator similare (oncopatologie, artrită reumatoidă etc.).

Cercetare de laborator

VSH-ul crescut este o caracteristică comună a polimialgiei reumatice. VSH-ul peste 40 mm este considerat semnificativ de majoritatea autorilor. [ 32 ], [ 33 ] VSH-ul sub 40 mm/h este prezent la 7-20% dintre pacienți. Pacienții cu VSH scăzut sunt de obicei mai puțin predispuși la simptome sistemice, cum ar fi febră, pierdere în greutate și anemia. Răspunsul la terapie, rata de recidivă și riscul de a dezvolta arterită cu celule gigante la acești pacienți sunt comparabile cu cei cu VSH ridicat. [ 34 ], [ 35 ] Proteina C reactivă este, de asemenea, de obicei crescută. Un studiu a constatat că proteina C-reactivă (CRP) este un indicator mai sensibil al activității bolii, iar VSH-ul este un predictor mai bun al recidivei. [ 36 ]

Pot fi prezente anemia normocitară și trombocitoza. Enzimele hepatice, în special fosfataza alcalină, sunt uneori crescute. Testele serologice, cum ar fi anticorpii antinucleari (ANA), factorul reumatoid (FR) și anticorpii anti-proteină citrullinată (Anti-CCP AB), sunt negative. Creatin fosfokinaza (CPK) este în limite normale.

Studii vizuale

• Ecografie

Ecografia este utilă în diagnostic și monitorizarea tratamentului prin evaluarea extinderii bursitei subacromiale/subdeltoidiene, a tendosinovitei capului lung al bicepsului și a sinovitei brahiale. Într-un studiu, un semnal Power Doppler (PD) în bursa subacromială/subdeltoidiană a fost observat la o treime dintre pacienții cu polimialgie reumatică. Un semnal PD pozitiv la momentul diagnosticului a fost corelat cu o rată crescută de recurență, dar persistența constatărilor PD nu a fost corelată cu recăderile/recidivele.[ 37 ] Criteriile de clasificare ACR/EULAR PMR din 2012 includ ecografia.

• imagistica prin rezonanță magnetică (IRM)

RMN-ul este la fel de util în diagnosticarea bursitei, sinovitei și tenosinovitei ca și ecografia, dar este mai sensibil la descoperirile din șold și centura pelviană.[ 38 ] RMN-ul pelvin evidențiază adesea o creștere peristernală bilaterală a tendoanelor centurii pelvine și, ocazional, sinovită de grad scăzut a șoldului. Mărirea originii proximale a rectus femoris pare a fi o constatare extrem de specifică și sensibilă.[ 39 ]

• Tomografie cu emisie de pozitroni (PET)

Scanarea PET arată captarea FDG în umeri, tuberozitățile ischiatice, trohanterii mari, articulațiile glenohumerale și sternoclaviculare la pacienții cu polimialgie reumatică.[ 40 ] Rolul PET în diagnosticul vasculitei vaselor mari este descris mai jos în discuția despre arterita cu celule gigante.

Diagnostic diferentiat

Polimialgia reumatică are caracteristici nespecifice care pot imita multe alte boli. Alte entități ar trebui excluse din investigație, dacă este necesar, pe baza suspiciunilor clinice, înainte de a pune diagnosticul de PMR. Câteva distincții importante sunt enumerate mai jos: [ 41 ]

• Artrita reumatoidă.
• Arterita cu celule gigante.
• Vasculită asociată cu anticorpi anticitoplasmatici neutrofile (ANCA).
• Miozită inflamatorie și miopatie indusă de statine.
• Gută și boala depunerii cristalelor de pirofosfat dihidrat de calciu (CPPD).
• Fibromialgie.
• Suprasolicitare sau patologie degenerativă a umărului, cum ar fi osteoartrita, tendinita și ruptura de tendon a coafei rotatorilor, capsulita adezivă.
• Boli ale coloanei cervicale, cum ar fi osteoartrita, radiculopatia.
• Hipotiroidism.
• Apnee obstructivă în somn.
• Depresie.
• Infecții virale precum VEB, hepatita, virusul imunodeficienței umane, parvovirusul B19.
• Infecții bacteriene sistemice, artrită septică.
• Cancer.
• Diabet.

Tratament polimialgie reumatică

Glucocorticoizii (GC) orali reprezintă o opțiune de tratament bine stabilită. Principalele puncte ale ghidurilor EULAR-ACR din 2015 pentru tratament sunt rezumate mai jos: [ 42 ]

• echivalent prednison 12,5 până la 25 mg/zi ca terapie inițială.
• Nivelurile de glucocorticoizi trebuie reduse treptat.
• Reduceți doza la 10 mg echivalent prednison pe zi, timp de 4-8 săptămâni.
• Odată ce se obține remisia, se reduce doza zilnică de prednison oral cu 1 mg la fiecare 4 săptămâni până la întreruperea tratamentului.
• Minim 12 luni de tratament
• Dacă apare o recidivă, creșteți doza de prednison oral la doza de dinaintea recidivei și reduceți-o treptat (pe o perioadă de 4-8 săptămâni) până la doza la care a apărut recidiva.
• Individualizați schemele de reducere a dozei pe baza monitorizării regulate a activității bolii pacientului, a markerilor de laborator și a evenimentelor adverse.
• Luați în considerare introducerea timpurie a metotrexatului (MTX) în plus față de glucocorticoizi, în special la pacienții cu risc crescut de recidivă și/sau care urmează terapie pe termen lung și în cazurile cu factori de risc, comorbidități și/sau medicamente administrate concomitent în care este mai probabil să apară reacții adverse legate de GC.

Studiile clinice au utilizat metotrexat oral în doze de 7,5 până la 10 mg săptămânal. Studiul arată că leflunomida este un agent eficient de economisire a steroizilor, care poate fi utilizat și în polimialgia reumatică.[ 43 ] Poate fi o alternativă dacă pacientul nu poate lua metotrexat din diverse motive. Există date limitate despre azatioprină pentru tratamentul polimialgiei reumatice, iar utilizarea acesteia poate fi o opțiune în cazurile cu contraindicații pentru metotrexat.[ 44 ] Ghidurile EULAR-ACR din 2015 nu recomandă utilizarea agenților anti-TNF.

Studiile observaționale și studiile deschise au arătat că tocilizumab (TCZ) este util în polimialgia reumatică cu recidivă sau răspuns inadecvat la GC-uri.[ 45 ] Un studiu deschis a arătat că, atunci când este utilizat la pacienți nou diagnosticați cu polimialgie reumatică, remisia fără recidivă, fără tratament pentru GC, a fost posibilă la 6 luni.[ 46 ] Sunt necesare studii controlate randomizate pentru a evalua dacă TCZ oferă în mod obișnuit beneficii unor pacienți cu PMR.

Suplimentele de vitamina D și calciu sunt recomandate în mod obișnuit pacienților care iau steroizi pe termen lung. Profilaxia cu bifosfonați este o opțiune recomandată pentru pacienții cu risc moderat până la ridicat de fractură, inclusiv pacienții cu vârsta peste 40 de ani cu un scor FRAX > 1% și un risc de 10% de fractură de șold, respectiv fractură osteoporotică majoră.[ 47 ]

Se recomandă o monitorizare atentă. Ghidurile publicate de BSR și BHPR recomandă monitorizarea în săptămânile 0,1-3 și 6, apoi în lunile 3, 6, 9 și 12 în primul an de viață (cu vizite suplimentare pentru recidive sau evenimente adverse). [ 48 ] Pare rezonabil să se urmărească pacienții la fiecare 3 luni până la remisie și apoi la fiecare 6 luni, anual, pentru a monitoriza recidiva. Recidivele implică adesea creșterea VSH-ului și a CRP și reapariția simptomelor. S-a constatat că un risc crescut de recidivă se corelează cu o doză inițială mai mare de steroizi utilizați, reducerea rapidă a dozelor de steroizi, HLA-DRB1*0401 și markeri inflamatori persistent crescuți. [ 49 ], [ 50 ]

Prognoză

Atunci când este diagnosticată precoce și tratată corespunzător, polimialgia reumatică are un prognostic favorabil. Mortalitatea în rândul persoanelor cu polimialgie reumatică nu crește semnificativ în comparație cu populația generală.