Podgricticia nefropatie

Conceptul de nefropatie gouta include diverse forme de leziuni renale cauzate de metabolismul purin afectat și alte modificări metabolice și vasculare caracteristice gutei.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologie

Podgraful suferă 1-2% din populație, în special bărbați, cu afectare renală în 30-50% dintre pacienții cu guta. Cu o creștere persistentă asimptomatică a nivelului de acid uric în sânge mai mare de 8 mg / dl, riscul de apariție a insuficienței renale cronice este crescut de 3-10 ori. Fiecare al patrulea pacient cu guta dezvoltă insuficiență renală cronică terminală.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Patogeneza

Mecanismelor patogenetice de bază nefropatie gutoasă este asociată cu sinteza acidului uric în organism, precum și dezvoltarea unui dezechilibru între procese și secreție tubulară a reabsorbtiei uraților. Hiperproducția acidului uric este cauzată de o deficiență de fosforibosiltransferază hipoxantin-guanină. Acesta din urmă este controlat de gene localizate în cromozomul X, ceea ce explică de ce guta este predominant de sex masculin. O deficiență completă a hipoxantin-guaninei fosforibosiltransferazei conduce la sindromul Lesch-Naikhan caracterizat prin guta precoce și în special severă. Hiperuricemia este, de asemenea, asociată cu o distrugere intracelulară crescută a ATP - un defect tipic glicogenezei (tip I, III, V), intoleranță congenitală la fructoză, alcoolism cronic.

În același timp, majoritatea pacienților cu guta primară diagnosticați cu disfuncție tubulară renală: scăderea secreției, creșterea fazelor diferite de reabsorbție. Un rol important este jucat în patogeneza promova cristalizarea uraților în urină Acidogeneza defect tubular, ceea ce duce la formarea de urină guta cu persistent acide (pH <5).

Rinichi daunatoare efect hiperuricozuria duce la nefrolitiaza urați cu pielonefrita secundară renală interstițială țesut uraților leziunii cu dezvoltarea nefrita tubulointerstițială cronice (CTIN) și insuficiență renală acută renală din cauza cristalelor vnutrikanaltsevoy obstrucția acidului uric (mochekisloy nefropatia acută). Hiperuricemia se datorează activării SRAA și ciclooxigenaza-2 renal crește producția de renină, tromboxan și proliferarea factor a celulelor musculare netede vasculare. Ca urmare, în curs de dezvoltare arteriolopatiya aferente hipertensive renale glomeruloscleroza urmat. Gout caracteristic de tip abdominal obezitate, hiperlipidemie, rezistență la insulină, exprimat hiperfosfatemie promova dezvoltarea aterosclerozei arterelor renale cu hipertensiune renovasculară, formare medulare chisturi renale bilaterale, aderarea nefrolitiaza urati de calciu.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Simptome gutoasă nefropatia

Simptomele de nefropatie gutoasă constau in dezvoltarea artritei acute pe un fundal al semnelor luminoase ale sindromului metabolic. Clinic diagnosticul „nefropatia gutoasa“ cel mai probabil, în prezența semnelor de abdominale obezitate de tip alimentar, în combinație cu o hipertensiune volum zazavisimoy, hiperlipidemia aterogenic, hiperinsulinemie, microalbuminurie.

Nefrolitiaza urinară este caracterizată, de regulă, prin leziuni bilaterale, recurențe frecvente de formare a pietrelor, uneori nefrolitiază corală. Pietrele de uraniu sunt negative în raze X, mai bine vizualizate pe ecografie. În afara atacului, modificările în testele de urină sunt adesea absente. În cazul colicilor renale, acestea detectează hematurie, cristalurie urate. Cu neofrolitiază colică renală prelungită, uneori duce la atac de pielonefrită secundară, insuficiență renală acută postrenală; cu un curs lung - spre transformarea hidronefrozei rinichiului, pionefroză.

Nephritele tubulo-interstițiale cronice sunt caracterizate de sindromul urinar persistent, adesea combinat cu hipertensiunea. În același timp, proteinuria, care nu depășește 2 g / l, este însoțită de microhematurie la mai mult de jumătate dintre pacienți. Concrementele nu arată, de obicei, că există episoade de macroematurie cu oligurie tranzitorie și azotemie, provocate de deshidratare, boli respiratorii. La o treime din pacienți, sunt detectate chisturi bilaterale medulare (cu diametrul de 0,5-3 cm). În mod tipic, adăugarea timpurie a hipostenuriei și nocturii, precum și a hipertensiunii cu glomeruloscleroză. Hipertensiunea arterială este, de obicei, de natură controlată. Dezvoltarea hipertensiunii dificil de control indică progresia glomerulosclerozei și nefroangiosclerozei sau formarea stenozei aterosclerotice a arterei renale.

Acută Uric nefropatia acidă manifestă brusc oligurie, dureri de spate plictisitoare cu disuria și hematurie brut, adesea combinat cu un atac de artrita gutoasă, crize hipertensive, atacul colica renală. Oliguria este însoțită de eliberarea de urină de culoare roșu-maro (urate cristaluria). În același timp, capacitatea de concentrare a rinichilor este relativ conservată, excreția de sodiu în urină nu este crescută. Ulterior, oliguria se transformă rapid în anurie. Atunci când formarea obstrucția vnutrikanaltsevoy agravarea a numeroase pietre de urați în tractul urinar și azotemie vezicii urinare în creștere deosebit de rapid, ceea ce face această opțiune formă de urgență dintr-o dată vine nefropatie gutoasă.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Formulare

Glanda nefropatie este împărțită în următoarele forme clinice:

• urogenita nefrolitiază;
• nephrită tubulointerstițială cronică;
• - nefropatie urinară acută.

[29], [30], [31], [32], [33], [34]

Diagnostice gutoasă nefropatia

Adesea, pacienții cu guta suferă de obezitate de tip abdominal.

Diagnosticul de laborator al nefropatiei gute

Diagnosticul de laborator gutoasă nefropatie pe baza diagnosticului tulburărilor metabolismului acidului uric: detectarea hiperuricemia (> 7 mg / dl) hiperuricozuria (> 1100 mg / zi), cristale de acid uric intracelular în lichidul sinovial.

[35], [36], [37]

Diagnosticul instrumental al nefropatiei gute

Cristalele de acid uric sunt detectate în conținutul tofușului prin metoda microscopiei de polarizare.

Diagnosticul diferențial al nefropatiei gute

Este necesar să se facă diferența între gută și hiperuricemia secundară. Următoarele boli sunt cunoscute, adesea însoțite de metabolismul purin afectat:

• intoxicație cu plumb cu plumb (nefropatie cu plumb);
• consumul de alcool cronic;
• nefropatia analgezica;
• psoriazisul obișnuit;
• sarcoidoza;
• beriliu;
• gipotireoz;
• boli mieloproliferative;
• boală policitică;
• cistinoză.

De asemenea, hiperuricemia secundară indusă de medicamente trebuie diferențiată de guta primară. Medicamentele care rețin acidul uric de către rinichi includ:

• diuretice tiazidice și bucle;
• salitsilatы;
• AINS;
• acid nicotinic;
• etambutol;
• ciclosporină;
• citostatic;
• antibiotice.

Se acordă o importanță deosebită diagnosticului de insuficiență renală cronică ("gură" a uremiei), care încalcă eliminarea renală a acidului uric.

[38], [39], [40], [41], [42]

Tratament gutoasă nefropatia

Tratamentul nefropatiei gute (formă acută) se efectuează în conformitate cu principiile tratamentului insuficienței renale acute cauzate de obstrucția acută intracanulentă (vezi insuficiența renală acută ). În absența anuriei și a semnelor de obstrucție ureterală urâtă (insuficiență renală acută postrenală) se utilizează un tratament conservator. Utilizați terapie intensivă continuă cu perfuzie (400-600 ml / h), incluzând:

• soluție izotonică de clorură de sodiu;
• Soluție 4% de bicarbonat de sodiu;
• 5% soluție de dextroză;
• 10% soluție de manitol (3-5 ml / kg / h);
• furosemid (până la 1,5-2 g / zi, în doze divizate).

Este necesar să se mențină diureza la nivelul de 100-200 ml / h, iar pH-ul urinar - mai mult de 6,5, ceea ce asigură dizolvarea uracilor și excreția acidului uric. În același timp, alopurinolul este administrat în doză de 8 mg / kg kg. În absența efectului acestei terapii timp de 60 de ore, pacientul este transferat la hemodializă acută.

Tratamentul nefropatiei gute (formă cronică) este complex și implică următoarele sarcini:

• corectarea tulburărilor de metabolism purin;
• corectarea acidozelor metabolice și a pH-ului urinar;
• normalizarea tensiunii arteriale;
• corectarea hiperlipidemiei și hiperfosfatemiei;
• tratamentul complicațiilor (în primul rând - pielonefrită cronică).

Dieta este low-purpuriu, cu calorii scăzute; ar trebui combinat cu o băutură alcalină abundentă. Respectarea pe termen lung cu o astfel de dieta scade acidul uric din sange la 10% (urikozurii - 200-400 mg / zi) ajută la normalizarea greutății corporale, nivelul lipidelor din sânge, și fosfați, precum și acidoză metabolică. În cazul nefropatiei gute în stadiul insuficienței renale cronice, trebuie să se utilizeze o dietă bogată în proteine.

Allopurinolul reduce producția de uree și nivelul acidului uric din sânge, inhibând enzima xantin oxidaza. Ajută la dizolvarea uratului. În plus față de controlul metabolismului purinic, xantin oxidaza are ca rezultat formarea radicalilor liberi care afectează endoteliul vascular. Gipourikemicheskoe efect alopurinol corelează cu efectul său nefroprotector asociată cu reducerea proteinuriei, reninei producerea de radicali liberi, precum decelerația și glomeruloscleroza nefroangioskleroz.

Indicatii pentru alopurinol:

• hiperuricemia asimptomatică în asociere cu hiperuricosuria mai mare de 1100 mg / zi;
• boala nefritei tubulointerstițiale cronice;
• urogenita nefrolitiază;
• prevenirea nefropatiei acide urinare acute la pacienții cu cancer și tratamentul acesteia.

Doza zilnică de alopurinol (de la 200 la 600 mg / zi) depinde de severitatea hiperuricemiei. Datorită potențialului artrita gutoasă acută recomandabil să se înceapă tratamentul cu alopurinol in spital si timp de 7-10 zile de preparare cu AINS sau colchicina (1,5 mg / zi) combinate. În timpul primei săptămâni de tratament cu nefrolitiaza alopurinol acidului uric de dorit să se combine cu agenți care măresc solubilitatea uraților în urină (magurlita, potasiu hidrogen citrat-sodiu, bicarbonat de potasiu, acetazolamida). În doză cronică nefrita tubulointerstițială de allopurinol redusă prin scăderea CF, și este contraindicat în boala renală severă. Allopurinolul sporește efectul anticoagulantelor indirecte.

Medicamentele uricozurice corectează hiperuricemia prin creșterea excreției de acid uric în urină. Acestea sunt utilizate pentru hiperuricemie asimptomatică, nefrită tubulointerstițială cronică gută. Aceste medicamente sunt contraindicate la hiperuricosurie, nefrolitiază uretară, insuficiență renală cronică. De cele mai multe ori se aplică probenecid (doza inițială 0,5 g / zi), sulfinpirazonă (0,1 g / zi), benzobromaronă (0,1 g / zi). Este posibilă combinarea alopurinolului cu benzobromarona sau sulfinpirazona. Efectul urticazuric este de asemenea posedat de losartan.

Amestec Citrate (acid de potasiu-sodiu-citrat, magurlit, blemaren) corectarea acidoză metabolică, creșterea pH-ului urinar la 6.5-7 și datorită acestei mici calculi urați dizolvat. Sunt prezentate cu nefrolitiază urate. Potasiu-sodiu-hidrogen-citrat sau magurlit este luat înainte de mese de 3-4 ori pe zi (doza zilnică de 6-18 g). În tratament, este necesar un control constant al pH-ului urinar, deoarece alcalinizarea sa ascuțită poate duce la cristalizarea fosfatului. Amestecurile citrice sunt contraindicate în insuficiența renală cronică, pielonefrită activă, trebuie utilizate cu prudență la hipertensiune arterială (conțin mult sodiu). Amestecurile de citrat sunt ineficiente în calculii mari, când este indicată litotriția pe piată sau pielolitotomia.

Medicamente antihipertensive

În sarcina terapiei antihipertensive pentru nefropatia gută este asigurarea efectului nefroprotectiv și cardioprotector. În timpul tratamentului, nu utilizați medicamente care întârzie acidul uric (diuretice tiazide și bucle), agravarea hiperlipidemiei (beta-blocante neselective). Medicamentele de alegere sunt inhibitori ai ECA, blocante ale receptorilor de angiotensină II și blocante ale canalelor de calciu.

[43], [44], [45], [46], [47], [48]

Medicamente care scad lipidele

Statinele (lovastatina, fluvastatina, pravastatina) sunt utilizate la pacienții cu guta cu niveluri LDL> 130 mg / dl. Cand statina asociere cu inhibitori ai ECA este amplificat efectele hipolipidemice și hipotensive precum și reducerea riscului de mortalitate de infarct miocardic acut datorită reducerii nivelurilor sanguine de proteină C-reactivă și decelerare a hipertrofiei ventriculare stângi. Efectul nefroprotector al statinelor crește, de asemenea, atunci când este combinat cu inhibitori ECA, reducând proteinuria și stabilizând CF.

Prognoză

Urați nefrolitiaza și gutoase nefrita tubulointerstițială cronice apar, de obicei, la un stadiu de mulți ani de tofusnoy cronice cu atacuri de gută ale artritei gutoase sunt caracterizate prin curs prelungit. In 30-40% din cazuri de nefropatie este primul semn de rinichi „masca“ sau guta se dezvolta in prezenta atipice pentru sindromul articular gută (distrugerea încheieturilor mari, artrita, artralgii). Nefrolitiaza urinară este adesea caracterizată printr-un curs recurent cu episoade repetate de insuficiență renală acută postrenală. Nefropatia acută urinară acută este caracterizată printr-un flux ciclic reversibil, tipic insuficienței renale acute cauzat de obstrucția acută intracanulentă. Pentru nefrită tubulointerstițială cronică, este tipic un curs latent sau subclinic. Factorii de risc pentru dezvoltarea insuficienței renale cronice în guta includ:

• hipertensiunea arterială persistentă;
• proteinurie mai mare de 1 g / l;
• aderența pielonefritei cronice;
• vârsta înaintată a pacientului cu guta.

Gândirea nefropatiei se transformă adesea în insuficiență renală cronică. Durata acestei tranziții este în medie de 12 ani.

[49], [50], [51], [52], [53], [54]