Pleurezie exudativă - Simptome

Simptomele clinice ale pleureziei exudative sunt destul de uniforme pentru diferite tipuri de revărsat. Natura revărsatului este determinată în cele din urmă prin puncție pleurală.

Reclamațiile pacienților sunt destul de tipice și depind de tipul de debut al bolii. Dacă dezvoltarea pleureziei exudative a fost precedată de pleurezie acută fibrinoasă (uscată), atunci este posibil să se stabilească următoarea secvență cronologică a manifestărilor subiective. La început, pacienții sunt deranjați de durere acută, intensă în piept, care se intensifică odată cu respirația și tusea. Odată cu apariția revărsatului în cavitatea pleurală, durerea din piept slăbește sau chiar dispare complet datorită faptului că foițele pleurale sunt separate de lichidul care apare în cavitatea pleurală. În același timp, sunt caracteristice o senzație de greutate în piept, dificultăți de respirație (cu o cantitate semnificativă de exudat), se poate observa o tuse seacă (se presupune geneza sa reflexă), o creștere semnificativă a temperaturii corpului, transpirații.

La unii pacienți, pleurezia exudativă se dezvoltă fără a fi precedată de pleurezie fibrinoasă (uscată), deci nu există sindrom dureros și destul de repede, după câteva zile (rareori după 2-3 săptămâni) după o perioadă de ușoară slăbiciune și o creștere a temperaturii corporale, apar plângerile caracteristice menționate mai sus - dificultăți de respirație și o senzație de „înfundare” și greutate în piept.

Alături de astfel de variante ale debutului pleureziei exudative, este posibil și un debut acut al bolii: temperatura corpului crește rapid la 39-40°C (uneori cu frisoane), apare durere acută, ca un înțepător, în lateral (care crește la inhalare), dificultăți de respirație (datorită acumulării rapide de exudat în cavitatea pleurală), simptome pronunțate de intoxicație - cefalee, transpirații, anorexie.

La examinarea pacienților cu pleurezie exudativă, se evidențiază semne extrem de caracteristice ale bolii:

• poziție forțată - pacienții preferă să stea întinși pe partea bolnavă, ceea ce limitează deplasarea mediastinului către partea sănătoasă și permite plămânului sănătos să participe mai activ la respirație; în cazul revărsaturilor foarte mari, pacienții adoptă o poziție semi-șezând;
• cianoză și umflarea venelor jugulare (o cantitate mare de lichid în cavitatea pleurală îngreunează curgerea sângelui din venele jugulare);
• dificultăți de respirație (respirație rapidă și superficială);
• o creștere a volumului toracic pe partea afectată, netezirea sau umflarea spațiilor intercostale;
• limitarea excursiilor respiratorii ale toracelui pe partea afectată;
• umflare și un pliu mai gros de piele în partea inferioară a pieptului pe partea afectată comparativ cu partea sănătoasă (simptom Wintrich).

Percuția plămânilor relevă următoarele simptome importante ale prezenței lichidului în cavitatea pleurală:

• Sunet de percuție surd peste zona de revărsat. Se crede că percuția poate determina prezența lichidului în cavitatea pleurală dacă cantitatea acestuia este de cel puțin 300-400 ml, iar o creștere a nivelului de matitate cu o coastă corespunde unei creșteri a cantității de lichid cu 500 ml. Matitatea extrem de pronunțată a sunetului de percuție („sunet femural surd”) este caracteristică, crescând în jos. Marginea superioară a matității (linia Sokolov-Ellis-Damuaso) se întinde de la coloana vertebrală în sus spre exterior până la linia axilară scapulară sau posterioară și apoi oblic înainte în jos. În pleurezia exudativă, din cauza adezivității exudatului, ambele foi pleurale se lipesc la marginea superioară a lichidului, astfel încât configurația matității și direcția liniei Sokolov-Ellis-Damuaso se schimbă greu atunci când se schimbă poziția pacientului. Dacă există un trasudat în cavitatea pleurală, direcția liniei se schimbă după 15-30 de minute. În față, de-a lungul liniei medioclaviculare, matitatea este determinată numai atunci când cantitatea de lichid din cavitatea pleurală este de aproximativ 2-3 litri, în timp ce în spate, marginea superioară a matității ajunge de obicei la mijlocul scapulei;
• Matitatea sunetului de percuție pe partea sănătoasă sub forma unui triunghi Raufus dreptunghic. Ipotenuza acestui triunghi este continuarea liniei Sokolov-Ellis-Damoiseau pe jumătatea sănătoasă a toracelui, un picior este coloana vertebrală, celălalt este marginea inferioară a plămânului sănătos. Matitatea sunetului de percuție în zona acestui triunghi este cauzată de deplasarea aortei toracice spre partea sănătoasă, ceea ce produce un sunet mat la percuție;
• sunet pulmonar clar în zona triunghiului dreptunghic Garland pe partea afectată. Ipotenuza acestui triunghi este porțiunea liniei Sokolov-Ellis-Damoiseau care pornește de la coloana vertebrală, o crată este coloana vertebrală, iar cealaltă este o linie dreaptă care leagă vârful liniei Sokolov-Ellis-Damoiseau de coloana vertebrală;
• zona sunetului timpanic (zona Skoda) - este situată deasupra marginii superioare a exudatului, are o înălțime de 4-5 cm. În această zonă, plămânul este supus unei anumite compresii, pereții alveolelor se prăbușesc și se relaxează, elasticitatea și capacitatea lor de a vibra scad, drept urmare, la percuția plămânilor în această zonă, vibrațiile aerului din alveole încep să prevaleze asupra vibrațiilor pereților acestora, iar sunetul de percuție capătă o nuanță timpanică;
• cu pleurezia exudativă stângă, spațiul lui Traube dispare (zona timpanitei în părțile inferioare ale jumătății stângi a pieptului, cauzată de bula de gaz din stomac);
• Inima este deplasată spre partea sănătoasă. În cazul pleureziei exudative drepte, mediastinul este deplasat spre stânga, marginea stângă a matității cardiace relative și a impulsului apical poate fi deplasată spre liniile axilare. În cazul pleureziei exudative stângi, marginea dreaptă a matității relative poate fi deplasată dincolo de linia medioclaviculară. Deplasarea inimii spre dreapta este foarte periculoasă din cauza posibilei îndoiri a venei cave inferioare și a întreruperii fluxului sanguin către inimă.

Auscultația plămânilor relevă următoarele date:

• cu volume mari de revărsat, respirația veziculară nu se aude, deoarece plămânul este comprimat de lichid și excursiile sale respiratorii sunt puternic slăbite sau chiar absente. Cu cantități mai mici de lichid în cavitatea pleurală, se poate auzi respirația veziculară puternic slăbită;
• În cazul unui revărsat mare, plămânul este comprimat atât de mult încât lumenul alveolelor dispare complet, parenchimul pulmonar devine dens și, cu permeabilitatea bronșică menținută, respirația bronșică începe să se audă (este condusă de laringe - locul de origine al acesteia). Cu toate acestea, respirația bronșică este oarecum înăbușită, gradul de înăbușire fiind determinat de grosimea stratului de lichid din cavitatea pleurală. Respirația bronșică poate fi cauzată și de prezența unui proces inflamator în plămân, caz în care se pot auzi crepitații și raluri umede. Cu o cantitate foarte mare de lichid, respirația bronșică poate să nu fie auzită;
• la marginea superioară a exudatului, se poate auzi zgomot de frecare pleurală datorită contactului straturilor pleurale inflamate peste exudat în timpul respirației. De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că zgomotul de frecare pleurală în pleurezia exudativă poate indica și începutul resorbției exudatului. Zgomotul de frecare pleurală poate fi perceput cu mâna în timpul palpării în zona marginii superioare a exudatului;
• deasupra zonei de efuziune, fremitusul vocal este puternic slăbit.

Astfel, în cazul pleureziei exudative există date de percuție și auscultație destul de caracteristice. Cu toate acestea, trebuie luat în considerare faptul că interpretarea incorectă a acestor date este posibilă în anumite situații. Astfel, în cazul depozitelor fibrinoase pleurale foarte semnificative, care pot rămâne după o pleurezie exudativă suferită anterior, mai rar - după o pleurezie fibrinoasă, se pot observa sunete de percuție surde la nivelul plămânilor și slăbirea bruscă a respirației veziculare și a fremitului vocal. Un sunet surd pronunțat pe aproape jumătate din torace și o slăbire bruscă a respirației veziculare pot fi, de asemenea, cauzate de pneumonia totală. Spre deosebire de pleurezia exudativă, în cazul pneumoniei totale, mediastinul nu se deplasează spre partea sănătoasă, fremitul vocal nu este slăbit, ci crescut, iar bronhofonia este clar audibilă. În plus, prezența sau absența revărsatului în cavitatea pleurală poate fi ușor dovedită prin examinare ecografică.

În timpul auscultării inimii, se atrage atenția asupra sunetelor cardiace înăbușite (desigur, acest lucru este mult mai pronunțat în pleurezia exudativă stângă), fiind posibile diverse tulburări ale ritmului cardiac.

Tensiunea arterială tinde să scadă; cu revărsate mari în cavitatea pleurală, este posibilă hipotensiune arterială semnificativă.

Cursul pleureziei exudative

În timpul pleureziei exudative, există 3 faze: exudația, stabilizare și resorbție. Faza de exudație durează aproximativ 2-3 săptămâni. În această fază, întregul tablou clinic al pleureziei exudative descris mai sus se desfășoară cu o acumulare treptată și progresivă de lichid în cavitatea pleurală. Cantitatea de exudat poate ajunge la 6-10 litri, în special la tineri, care se caracterizează printr-o mobilitate și o flexibilitate ridicate a țesuturilor toracice.

În faza de stabilizare, exudatul în cavitatea pleurală scade progresiv, dar, în același timp, resorbția exudatului este practic blocată sau devine minimă. Este foarte dificil și aproape imposibil să se determine cu exactitate începutul acestei faze și durata acesteia. Se poate observa doar stabilizarea nivelului exudatului (folosind ecografia, radiografia) și o anumită stabilizare a tabloului clinic al bolii.

Etapa de resorbție poate dura aproximativ 2-3 săptămâni, și chiar mai mult la pacienții slăbiți și la cei care suferă de boli concomitente severe. Durata etapei de resorbție, în care exudatul este absorbit, este influențată și de caracteristicile clinice ale bolii de bază care a cauzat dezvoltarea pleureziei exudative. Vârsta pacientului este, de asemenea, de mare importanță. La pacienții vârstnici și slăbiți, exudatul poate fi absorbit în câteva luni.

La majoritatea pacienților, după ce exudatul a fost absorbit, mai ales dacă acesta a fost semnificativ, persistă aderențe (conexiuni). În unele cazuri, aderențele sunt atât de numeroase și masive încât cauzează probleme de ventilație pulmonară.

După ce au suferit pleurezie exudativă, pacienții pot simți dureri în piept, care se intensifică odată cu schimbările meteorologice, schimbările condițiilor meteorologice. Acest lucru este deosebit de pronunțat odată cu dezvoltarea aderențelor.

În unele cazuri, aderențele pot provoca încapsularea exudatului (pleurită încapsulată), care nu se rezolvă mult timp și poate deveni purulentă. Cu toate acestea, mulți pacienți se recuperează complet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]