Placebo și nocebo în tratamentul durerilor de spate

Placebo

I. Patrick D. Wall, descriind răspunsul placebo într-un manual despre durere, scrie că cuvântul „placebo” este menționat în Psalmul 117:9: „Placebo Domo in regione vivorum” în primul rând al rugăciunii de seară. Preoții și călugării hărțuiau oamenii forțându-i să plătească pentru rugăciunile de seară. Placebo era o expresie a disprețului față de rugăciunile nepopulare și costisitoare, așa cum scria Francis Bacon în 1625: „Cântați-i un cântec de placebo în loc de absolvire”. Trei ani mai târziu, Burton scria în Anatomia melancoliei: „adesea, un medic înțelept sau un chirurg nechibzuit a obținut cazuri de recuperare mai ciudate decât un medic înțelept, pentru că pacientul are mai multă încredere în el”. Acum, după mai bine de patru sute de ani, răspunsul placebo este încă folosit în medicină, iar mecanismul din spatele acestui fenomen este din ce în ce mai bine înțeles.

Placebo este o substanță fiziologic inertă utilizată ca medicament, al cărei efect terapeutic pozitiv este asociat cu așteptarea psihologică inconștientă a pacientului. În plus, termenul „efect placebo” se referă la fenomenul efectelor non-medicamentoase, nu doar ale unui medicament, ci, de exemplu, ale radiațiilor (uneori se utilizează diverse dispozitive „blițante”, „terapie cu laser”) etc. Lactoza este adesea utilizată ca substanță placebo. Gradul de manifestare a efectului placebo depinde de sugestibilitatea persoanei și de circumstanțele externe ale „tratamentului”, de exemplu, de dimensiunea și luminozitatea culorii tabletei, de gradul de încredere în medic, de autoritatea clinicii.

Primul șef de anestezie de la Spitalul General din Massachusetts, Henry Beecher, a publicat manualul său clasic, „Puterea Placebo”, în 1955. În acesta, el a propus că așteptarea pacientului de a obține un beneficiu era suficientă pentru a obține un efect terapeutic. De asemenea, el a propus că efectul analgezic general al morfinei era suma acțiunii sale medicinale și a efectului placebo. Aproximativ cincizeci de ani mai târziu, cu ajutorul tehnologiei moderne, cercetarea științifică a reușit să ofere confirmarea ipotezei lui Beecher și să demonstreze mecanismul neurobiologic al acestui fenomen. Cercetările moderne au arătat, de asemenea, că efectul placebo este departe de a fi miraculos. În funcție de condiții, efectul placebo poate fi direcționat în mod restrâns și poate avea o organizare somatotopică.

Mecanismul analgeziei placebo este considerat din mai multe perspective. Teoria cognitivă afirmă că așteptările pacientului joacă un rol important în răspunsul placebo. Așteptările pacientului sunt cel mai bun predictor al rezultatului în gestionarea durerii. Se presupune că analgezia placebo poate fi parțial mediată de opioidele endogene, deoarece efectul poate fi inhibat de antagonistul opioid naloxonă. Se sugerează că așteptarea ameliorării durerii poate declanșa eliberarea de opioide endogene în sistemul nervos central. Teoria condiționată afirmă că învățarea conexiunilor asociative este importantă în răspunsul placebo. Această teorie sugerează că răspunsul placebo este un răspuns condiționat la un stimul care provoacă ameliorarea simptomelor și duce la o îmbunătățire a stării fizice. Se presupun asemănări cu reflexul condiționat clasic descris de I. Pavlov la câini. El a raportat câini cărora li s-a administrat morfină într-o cameră specifică și au prezentat un efect asemănător morfinei atunci când au fost plasați înapoi în aceeași cameră, în ciuda faptului că nu li s-a administrat morfină. Asocierile repetate dintre analgezicele eficiente, ameliorarea durerii și mediul terapeutic pot produce un răspuns placebo analgezic condiționat. Așa cum s-a argumentat mai sus, opioidele endogene pot fi cel puțin parțial responsabile pentru analgezia placebo, deoarece antagonistul opioid naloxona poate inversa analgezia placebo. Amanzio și Benedetti, utilizând un model experimental de durere ischemică umană, au indus un răspuns analgezic placebo cu un manechin, medicamente (morfină sau ketorol) și o combinație a celor două. Manechinul a indus un efect placebo care a fost complet blocat de antagonistul opioid naloxona. Utilizarea combinată a placebo și a morfinei a cauzat, de asemenea, un efect placebo care a fost complet neutralizat de naloxonă. Utilizarea morfinei fără placebo a cauzat un efect placebo reversibil la naloxonă. Cu toate acestea, efectul placebo cauzat de administrarea de ketorol și placebo a fost neutralizat de naloxonă doar parțial. Utilizarea ketorolului fără placebo a cauzat un răspuns placebo care nu a fost sensibil la naloxonă. Autorii au concluzionat că așteptarea declanșează eliberarea de opioide endogene, în timp ce măsurile de îmbunătățire a stării fizice activează subsisteme specifice.

Studiile prin tomografie cu emisie de pozitroni au arătat că analgezicul opioid și placebo activează aceleași structuri neuronale, inclusiv cortexul cingular rostral anterior, cortexul prefrontal și trunchiul cerebral, regiuni implicate în modularea durerii. Studiul sugerează, de asemenea, că variația răspunsului placebo între indivizi poate fi legată de capacitatea individuală de a activa acest sistem. Interesant este că cei care au avut un răspuns placebo bun au prezentat o activare mai mare a acestui sistem în timpul analgeziei cu remifentanil.

S-a sugerat că dopamina mediază efectul placebo legat de așteptare. Un studiu PET efectuat pe pacienți cu boala Parkinson cu raclopridă marcată cu SP a arătat că eliberarea endogenă de dopamină indusă de placebo a fost asociată cu reducerea simptomelor. Magnitudinea răspunsului dopaminei în cadrul efectului placebo a fost comparabilă cu doza terapeutică de levodopa.

În 1999, Benedetti și colab. au investigat în continuare rolul sistemului opioid în anticiparea analgeziei, cu scop precis. Aceștia au stimulat picioarele și mâinile cu capsaicină subcutanată. Anticiparea specifică a analgeziei a fost indusă prin aplicarea unei creme placebo pe una dintre aceste părți ale corpului, subiectului fiindu-i spus că este vorba de un anestezic local puternic. Rezultatele au arătat că un sistem opioid endogen, extrem de organizat somatotopic, a integrat anticiparea, atenția și schema corporală.

Răspunsul placebo poate fi amplificat printr-o bună interacțiune medic-pacient. Așteptările terapeutului și sentimentul de speranță al pacientului contribuie, de asemenea, la efectul placebo.

Nocebo

Adesea, pacienții din grupul placebo raportează efecte secundare similare cu cele din grupul de tratament real. Astfel de efecte adverse placebo au fost denumite efecte nocebo. Mecanismele cognitive și condiționate care declanșează răspunsul nocebo sunt aceleași cu cele implicate în răspunsul placebo. Este important să se țină cont de acest lucru la conceperea unui studiu clinic. Informarea pacienților și adresarea de întrebări sugestive despre efectele adverse pot influența rezultatele. De asemenea, este important ca pacienții să prezinte adesea simptome precum oboseală, transpirație crescută și constipație la momentul inițial, înainte de începerea studiului. Pentru a crește ignoranța reală a pacientului, uneori se utilizează placebo active. Un placebo activ imită medicamentul studiat, provocând efecte adverse fără a afecta în mod specific manifestările bolii subiacente.

Efectul placebo în clinică

Cercetările arată că analgezia placebo are o bază neurofiziologică și că diferiți indivizi prezintă o gamă largă de răspunsuri placebo. Prin urmare, este clar că placebo nu poate fi utilizat pentru a determina dacă un pacient are cu adevărat dureri sau nu. Medicamentele placebo nu pot fi utilizate ca alternativă la analgezice. Cu toate acestea, mecanismele analgeziei placebo care au fost descoperite, în special în interacțiunea medic-pacient, pot fi utilizate pentru a îmbunătăți eficacitatea tratamentului. Importanța interacțiunii medic-pacient a fost recunoscută de-a lungul istoriei, dar baza sa neurobiologică abia acum devine mai clară. Dacă îngrijitorii ar folosi tehnici eficiente în care cred și dacă ar comunica această credință pacientului, tratamentul lor ar fi mai eficient decât același tratament administrat de sceptici.