Calculi biliari: tipuri și compoziția lor

Calculii biliari pot avea compoziții și structuri diferite. Principalele tipuri de calculi biliari sunt:

1. Pietre la colesterol: Pietrele la colesterol sunt cel mai frecvent tip de calcul biliar. Se formează atunci când colesterolul din bilă devine prea mult și cristalizează. Pietrele la colesterol pot fi galbene sau verzi.

2. Calculi pigmentari: Calculii pigmentari sunt formați din bilirubină, un pigment care se formează atunci când globulele roșii se descompun. Pot fi de culoare neagră sau maro. Există două tipuri de calculi pigmentari:

   • Calculi la bilirubină: Formați din bilirubină directă și mai frecvenți la pacienții cu boli biliare.
   • Calculi cu bilirubină de calciu: Conțin depozite de calciu și sunt de obicei mai puțin denși.

3. Pietre mixte: Pietrele mixte, așa cum sugerează și numele, sunt alcătuite dintr-un amestec de colesterol și pigment. Pot avea o varietate de culori și texturi.

4. Calculi biliari: Acest tip de calcul constă dintr-o formațiune de calcul prinsă în nămolul biliar. Pot fi duri sau moi și au diferite dimensiuni.

Calculii biliari pot varia în compoziție și structură, ceea ce poate afecta prezentarea lor clinică și posibilele opțiuni de tratament. Calculii biliari pot fi simpli sau multipli, iar dimensiunile lor pot varia de la cristale minuscule la calculi mari. Teste precum ecografia vezicii biliare și a căilor biliare, tomografia computerizată (CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) sunt adesea utilizate pentru a determina tipul și caracteristicile calculilor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogeneza formării calculilor biliari

Patogeneza este complexă și include mai multe puncte cheie. Principalele etape ale patogenezei calculilor biliari includ:

1. Dezechilibrul componentelor biliare: Bila sănătoasă conține apă, acizi biliari, fosfolipide și colesterol. Atunci când există un dezechilibru între aceste componente, în special atunci când colesterolul sau acizii biliari sunt prea mari, acesta poate contribui la formarea cristalelor de bilă.
2. Formarea cristalelor: Atunci când există un dezechilibru între colesterol și acizii biliari, pot începe să se formeze cristale în bilă. Aceste cristale pot fi minuscule și insesizabile, dar dacă dezechilibrul persistă mult timp, se pot uni și pot deveni mai mari.
3. Creșterea și mărirea dimensiunii calculilor: Cristalele din bilă pot crește și se pot uni pentru a forma calculi de diferite dimensiuni. Creșterea calculilor poate fi graduală și poate dura mulți ani.
4. Inflamație și simptome: Când pietrele ating o anumită dimensiune sau blochează canalele biliare, pot duce la inflamarea vezicii biliare sau a canalelor biliare. Inflamația poate provoca simptome precum durere în cadranul superior drept al abdomenului și alte simptome dispeptice.
5. Complicații: În unele cazuri, calculii biliari pot provoca complicații precum icter, pancreatită (inflamația pancreasului), coledocolitiază (prezența calculilor în canalul biliar comun), infecții și altele.

Patogeneza formării calculilor biliari poate fi multifactorială și depinde de diverși factori, inclusiv predispoziția genetică, stilul de viață, obiceiurile alimentare și condițiile de sănătate. Înțelegerea acestui proces ajută la dezvoltarea de măsuri preventive și terapeutice pentru cei care prezintă riscul de a dezvolta calculi biliari sau care s-au confruntat deja cu această afecțiune.

Calculi biliari cu colesterol

Calculii de colesterol, cel mai frecvent tip de calcul biliar, sunt compuși fie doar din colesterol, fie colesterolul este componenta principală a calculilor. Calculii biliari care conțin doar colesterol sunt de obicei mari, de culoare albă sau gălbuie, moi, se sfărâmă destul de ușor și au adesea o structură stratificată. Microscopic, calculii de colesterol pur sunt reprezentați de numeroase cristale subțiri, lungi, monohidrate de colesterol, care sunt conectate între ele prin mucin-glicoproteine cu fibre închise la culoare, constând din săruri de calciu ale bilirubinei neconjugate.

Calculii de colesterol mixt conțin peste 50% colesterol și sunt ceva mai frecvenți decât calculii de colesterol pur. De obicei, sunt mai mici ca dimensiuni și sunt mai des multipli.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Calculi biliari pigmentari

Calculii pigmentari reprezintă 10-25% din totalul calculilor biliari la pacienții din Europa și Statele Unite, dar incidența lor este semnificativ mai mare în populațiile asiatice. Ca și în cazul calculilor de colesterol, calculii pigmentari sunt mai frecvenți la femei și sunt de obicei mici, fragili, de culoare neagră sau maro închis, iar incidența lor crește odată cu vârsta.

Pietre pigmentate negre

Calculii pigmentari negri constau fie dintr-un polimer negru - bilirubinat de calciu, fie dintr-un compus polimeric de calciu, cupru și o cantitate mare de glicoproteine mucinoase. Nu conțin colesterol. Nu se poate detecta o structură cristalină clară în calculi. Sunt mai frecvenți la pacienții cu ciroză hepatică, afecțiuni hemolitice cronice (anemie sferocitară sau falciformă ereditară, proteze vasculare, valve cardiace artificiale etc.). Aceștia reprezintă aproximativ 20-25% din calculii biliari și pot migra în canalele biliare.

În mecanismul de formare a calculilor pigmentari negri, un rol cunoscut este atribuit suprasaturării bilei cu bilirubină neconjugată și modificărilor pH-ului acesteia.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pietre pigmentate maro

Calculii pigmentari bruni constau în principal din săruri de calciu ale bilirubinei neconjugate (bilirubinat de calciu, mai puțin polimerizat decât în calculii pigmentari negri), cu includerea unor cantități variabile de colesterol și proteine. Formarea calculilor pigmentari bruni este asociată cu prezența infecției (colecistită, colangită ascendentă); examinarea microscopică relevă citoschelete bacteriene în aceștia. Calculii se pot forma atât în vezica biliară, cât și în canale, iar în acestea din urmă se formează mai des decât calculii de altă compoziție. În ultimele decenii, s-a observat o scădere a frecvenței calculilor biliari pigmentari, pe care mulți cercetători o asociază cu o scădere a nivelului bolilor infecțioase ale tractului biliar.

În mecanismul formării calculilor, o mare importanță este acordată hidrolizei glucuronidei de bilirubină aflată deja în canalele biliare sub acțiunea beta-glucuronidazei bacteriene, cu precipitarea ulterioară a bilirubinei.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Formarea calculilor pigmentari

Calculii pigmentari negri, de regulă, se formează în vezica biliară a pacienților cu ciroză hepatică (până la 30% din observații), hemoliză cronică, pancreatită cronică. Compoziția calculilor include în principal bilirubinat de calciu, precum și carbonat de calciu, fosfat de calciu, mucin-glicoproteină (până la 20% din masă) etc.

După cum se știe, bilirubina este o substanță hidrofobă (insolubilă în apă) și potențial toxică, care circulă în plasmă într-un compus strâns legat de albumină și nu poate fi excretată în urină. Capacitatea organismului de a excreta bilirubina este asociată cu eliminarea acesteia din plasma sanguină de către celula hepatică prin conjugare cu acid glucuronic și excreția ulterioară a unui compus solubil în apă în bilă - bilirubină legată sau directă (bilirubină diglucuronită, bilirubină monoglucuronită). Factorul unificator care predispune la formarea primilor calculi pigmentari este creșterea secreției de compuși bilirubini (în special bilirubină monoglucuronită) în bilă. De exemplu, în timpul hemolizei, excreția compușilor bilirubini în bilă poate crește de 10 ori.

Ca urmare a perturbării acidificării vezicii biliare (de exemplu, în timpul inflamației acesteia), bila devine suprasaturată cu carbonat și fosfat de calciu, care nu apar într-un mediu acid și care, la rândul lor, facilitează procesul de precipitare a compușilor bilirubinei și formarea ulterioară a calculilor. Este important de menționat că pacienții cu calculi biliari negri nu au prezentat nicio perturbare a funcției motorii a vezicii biliare.

Se crede că formarea calculilor pigmentari maronii este rezultatul infecției anaerobe, în acești calculi găsindu-se citoschelete bacteriene. Prezența stazei biliare poate facilita infecția bacteriană, acumularea de mucus și citoschelete bacteriene în canale. Sub acțiunea enzimelor produse de enterobacterii, se produc acizi biliari neconjugați (hidrolază acidă), iar din fosfolipide se produc acizi palmitic și stearic (fosfatază A).

Produșii anionici ai procesului enzimatic descris se pot lega de calciu, formând săruri de calciu insolubile și ducând la formarea calculilor biliari.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Complicații

Calculii biliari pot provoca o varietate de complicații care pot fi grave și pot necesita intervenție medicală. Printre cele mai frecvente complicații se numără:

1. Icter: Un calcul care blochează canalele biliare (căile biliare) poate provoca icter. Icterul este caracterizat printr-o decolorare îngălbenită a pielii și a scleroticei (albul ochilor) din cauza unei perturbări a fluxului normal al bilei și a creșterii nivelului de bilirubină în sânge.
2. Pancreatită: Inflamația pancreasului (pancreatită) poate fi cauzată de calculi biliari care blochează canalul biliar comun și interferează cu fluxul normal al enzimelor digestive. Pancreatita poate provoca dureri abdominale superioare severe, vărsături și alte simptome.
3. Coledocolitiază: Calculii se pot deplasa din vezica biliară în canalul biliar comun, fenomen numit coledocolitiază. Aceasta poate provoca blocarea canalului, ceea ce, la rândul său, duce la complicații precum icterul și pancreatita.
4. Colecistită: Inflamația vezicii biliare (colecistită) se poate dezvolta dacă un calcul biliar blochează sau irită vezica biliară. Aceasta poate provoca dureri acute sau cronice în cadranul superior drept al abdomenului.
5. Abces hepatic: Uneori, o infecție poate pătrunde în ficat prin canalele biliare, provocând formarea unui abces hepatic. Aceasta este o complicație gravă care necesită asistență medicală imediată.
6. Perforația vezicii biliare: Rareori, calculii biliari pot provoca o perforație (ruptură) a peretelui vezicii biliare, rezultând un sindrom de durere abdominală acută care necesită intervenție chirurgicală.
7. Pietre piostezice: Unele pietre se pot deplasa din vezica biliară în canalele biliare și pot provoca atacuri repetate de durere cauzată de pietre la vezica biliară.
8. Sepsis: Dacă apare o infecție sau infecția se răspândește din cauza blocării căilor biliare, se poate dezvolta sepsis (o afecțiune infecțioasă severă).

Complicațiile cauzate de calculii biliari pot fi periculoase, așa că este important să consultați un medic dacă aveți simptome sau sunteți expus riscului de a dezvolta aceste complicații. Tratamentul poate include îndepărtarea calculilor biliari și gestionarea afecțiunilor asociate.