Patogeneza mâncărimii pielii

Mâncărimea (pruritul) este o senzație senzorială sau nocicepție specifică pielii (și membranelor mucoase adiacente), care acționează fiziologic ca un sistem de semnalizare a iritației prin gâdilare, a senzațiilor de durere subprag și, în diferite gradații calitative și cantitative, însoțește numeroase afecțiuni ale pielii.

Mâncărimea este una dintre cele mai frecvente afecțiuni ale pielii. Este o senzație neplăcută însoțită de o nevoie continuă de un răspuns mecanic al pielii. Mâncărimea cronică, la fel ca durerea, poate afecta semnificativ starea generală a pacientului și, în cazuri extreme, poate duce la amenințarea suicidului. Cu toate acestea, mâncărimea și scărpinatul ulterior sunt percepute negativ din punct de vedere social și, prin urmare, în special în zona anogenitală, sunt adesea descrise de pacienți ca o senzație de arsură sau uscăciune. Mâncărimea, pe de o parte, este o nocicepție funcțională care servește la îndepărtarea paraziților dăunători și a resturilor vegetale de pe piele, pe de altă parte, este un simptom al unei boli care poate duce la deteriorarea pielii.

Mâncărimea este strâns legată de durere, dar diferă de aceasta prin următoarele aspecte: ambele senzații sunt neplăcute, dar durerea implementează reflexul de „evitare”, iar mâncărimea, dimpotrivă, este un reflex aproape forțat de „procesare”, a cărui implementare în timpul scărpinatului, frecării duce la o ușurare satisfăcătoare imediată (chiar dacă pe termen scurt). O astfel de schimbare a senzațiilor de la neplăcut la plăcut este unul dintre motivele pentru care bolile de piele sunt percepute ca fiind personale. În plus, efectele scărpinatului datorate mâncărimii sunt incluse în tabloul morfologic al unui număr de dermatoze și pot, la rândul lor, din nou printr-un cerc vicios, să fie implicate în patogeneza mâncărimii și a bolilor de piele.

Baza structurală comună a durerii și a mâncărimii este ilustrată de numeroase observații: absența acestor senzații, atât congenitale, cât și dobândite, apare aproape întotdeauna în perechi. Cu toate acestea, mâncărimea nu este identică cu durerea ușoară, deoarece ambele senzații au propria calitate și propriul spectru de intensitate, nu trec una în cealaltă și sunt disociabile: încălzirea pielii la 40°C blochează mâncărimea, dar crește senzația de durere; îndepărtarea epidermei duce la pierderea senzației de mâncărime, senzația de durere persistă însă; iritația cu curenți de înaltă frecvență produce durere cu iritație cu mâncărime redusă.

În medierea mâncărimii și a durerii, terminațiile libere ale fibrelor delta de tip A și ale fibrelor de tip C joacă un rol decisiv. Dacă anterior acest lucru era confirmat doar prin observații clinice, acum există și studii neurofiziologice care susțin teoria conform căreia fibrele care provoacă mâncărime și durere sunt un întreg unitar cu praguri de activitate diferite.

Spectrul de percepție a mâncărimii variază de la o ușoară gâdilare, încălzire-arsură, tăiere, până la o senzație surdă, dureroasă. Prin urmare, „reacțiile de procesare” asemănătoare reflexelor sunt complet diferite: scărpinatul, ca în eczemă, corespunde unei încercări de a îndepărta sursele punctuale de mâncărime de pe piele (un act distructiv); frecare ușoară, ca în lichenul plan; cu o sursă slab localizată sau extinsă de mâncărime (de exemplu, micoză fungoidă sau urticarie mecanică) sau răcire (urticarie acută). Prin urmare, scărpinatul nu este o consecință evidentă a mâncărimii. Probabil, această diferență în percepția mâncărimii este echilibrată de varietatea mediatorilor cauzali sau de schimbarea acestora.

Pe lângă funcțiile de barieră fizică, chimică, biochimică, antimicrobiană și imunologică ale pielii, în rolul său de zonă de graniță între corp și mediu, inervația dermului și epidermei joacă un rol decisiv în ceea ce privește senzația și răspunsul corespunzător. Astăzi, nu mai este acceptabil să existe receptori specifici separați pentru diferite senzații. Se presupune acum că există receptori mixți pentru percepția căldurii, frigului, durerii, mâncărimii și atingerii. Unii nociceptori reacționează la stimuli chimici, dar comportamentul lor față de diferite substanțe chimice este, de asemenea, clar diferit. În prezent, nu există substanțe chimice clar definite care să provoace doar mâncărime sau doar durere; chiar și histamina provoacă fie mâncărime, fie durere, în funcție de doză.

Atât microscopia optică, cât și cea electronică nu sunt capabile să diferențieze complet și fără echivoc neuronii senzoriali epidermici. Și doar tehnica imunohistochimiei în combinație cu microscopia imunoelectronică și utilizarea anticorpilor anti-neuropeptide au permis o diferențiere suplimentară. În cadrul fibrelor nervoase ale pielii, a fost posibilă localizarea unor substanțe precum substanța P, peptida genei calcitoninei, neurotrofina și peptida intestinală vasoactivă (VIP). De asemenea, se știe că unele fibre sunt alimentate cu o combinație de astfel de neuropeptide.

Din punctul de vedere al fiziologiei simțurilor, procesul de dezvoltare a mâncărimii ca simptom depinde de inervația pielii. Diverși receptori cutanați transmit senzația de mâncărime în principal prin fibrele nervoase polimodale C și A. Printre receptorii cutanați se disting următorii:

• Receptori tactili: (discurile Merkel, fibrele A, corpusculii tactili Meissner, corpusculii lamelari Vater-Pacini și corpusculii Golgi-Mazzoni).
• Receptori de temperatură: (rețeaua nervoasă superficială a dermului conține receptori pentru percepția frigului - flascurile lui Krause, și pentru percepția căldurii - corpusculii lui Ruffini).
• Receptorii durerii sunt reprezentați de terminațiile nervoase libere.

Mâncărimea se transmite predominant prin fibre C nemielinizate, cu conducere lentă, către sistemul nervos central. Mâncărimea este cauzată de stimularea mecanică, termică, electrică sau chimică a fibrelor nervoase C polimodale. Terminațiile nervoase libere ale acestor fibre nervoase nemielinizate de la joncțiunea epidermo-dermică servesc drept nociceptori și sunt excitate fie direct, fie indirect prin eliberarea diferiților mediatori. Substanțele care provoacă mâncărime includ amine (histamină, serotonină), proteaze (papaină exogenă, kalicreină, tripsină) și diverse peptide (bradikinină, secretină), neuropeptide (substanța P, polipeptidă intestinală vasoactivă), hormonul tiroidian calcitonină, precum și metaboliți ai acidului arahidonic, interleukina-2, factori de creștere și diverse substanțe biologic active ale eozinofilelor și trombocitelor. Prostaglandinele și endorfinele acționează ca modulatori ai sistemelor nervos periferic și central. Multe dintre aceste substanțe sunt potențiali eliberatori de histamină; altele, cum ar fi papaina și kalicreina, provoacă direct mâncărime. Histamina este un mediator important, dar nu singurul, al mâncărimii, ceea ce explică răspunsul terapeutic uneori nesatisfăcător la antihistaminice.

Impulsurile nervoase care produc senzația de mâncărime sunt transmise prin fibrele nervoase aferente către coarnele posterioare ale măduvei spinării, unde sunt comutate către neuronii tractului spinotalamic, prin care sunt transmise către talamus și apoi către zona senzorială a cortexului cerebral.

Datorită excitabilității încrucișate a fibrelor C polimodale, mâncărimea capătă calități diferite. De exemplu, mucanaina, izolată din păstăile plantei Mycina pruriens, provoacă mâncărime pură, în timp ce senzația tipică de histamină constă în aproximativ 60% mâncărime și 40% durere. În schimb, uleiul de muștar provoacă durere pură de arsură. Stimularea receptorilor nociceptivi de către bradicinină și, eventual, mediul tisular acid în dermatozele inflamatorii duce la perceperea acțiunii electroforetice a histaminei ca arsură.

Mediatorii individuali sau o combinație a acestora sunt capabili să activeze receptorii individuali din fibrele C menționate mai sus, în urma cărora se depășește un anumit prag de iritație sau se declanșează o cascadă care, în timpul stimulării nervoase, este procesată în sistemul nervos central ca un semnal interpretativ al mâncărimii.

Centrul tipic al mâncărimii din SNC nu a fost încă identificat. Folosind tomografia funcțională cu emisie de pozitroni, creșterea vitezei fluxului sanguin în cortexul cingular a fost demonstrată ca un semn al activării neuronale în mâncărimea indusă de histamină. Unii cercetători sugerează că această regiune ar putea fi responsabilă pentru aspectul senzorial al mâncărimii induse de histamină, în timp ce zona premotorie este probabil responsabilă pentru pregătirea pentru scărpinat.

Histamina este cea mai cunoscută substanță investigată în legătură cu pruritul. Este o componentă a mastocitelor, iar atunci când este eliberată prin degranularea lor și legarea la receptorii alfa, apar trei fenomene, conform lui Lewis (1927): eritem pătat cu dilatare capilară, roșeață fără creșterea masei tisulare, dezvoltarea unei pustule după 60-90 de secunde, urmată de formarea unei mici zone anemice cauzate de edem și compresia asociată a capilarelor.

Acțiunea histaminei poate fi oprită complet sau parțial prin blocarea receptorilor histaminici folosind antihistaminice H1. Prin urmare, antihistaminicele au fost întotdeauna utilizate pentru a suprima mâncărimea în diverse boli de piele și o varietate de boli interne. În același timp, s-a dovedit că o serie de forme de mâncărime nu răspund la antihistaminice, astfel încât căutarea altor mediatori a devenit și mai necesară.

O altă amină biogenă, serotonina, este, de asemenea, capabilă să provoace mâncărime și pustule atunci când este injectată sau supusă electroforezei. Cu toate acestea, este un pruritogen mai slab decât histamina. Serotonina nu se acumulează în mastocite și poate produce atât efecte algezice, cât și analgezice. Poate juca un rol special în mâncărimea uremică sau hepatică. Studiile au arătat că capsaicina, deși reduce pustulele induse de serotonină, nu poate afecta eritemul din jur. Proteinazele sunt, de asemenea, pruritogene. Tripsina și chimotripsina provoacă mâncărime, efectul lor fiind însă anulat prin utilizarea antihistaminicelor; trebuie menționat că modularea are loc prin eliberarea de histamină. Papaina și kalicreina, dimpotrivă, nu provoacă propriile efecte dependente de histamină.

Recent, s-a acordat multă atenție relației dintre neuropeptide și mâncărime. Substanța P provoacă mâncărime intensă, parțial prin intermediul histaminei. Utilizarea terapeutică a capsaicinei a clarificat și mai mult această problemă. Aplicarea locală a capsaicinei pe piele are ca rezultat epuizarea substanței P de către neuropeptide, până la punctul de a deteriora fibrele nemielinizate de tip C. Inițial, apar arsuri și dureri intense, precum și mâncărime, apoi percepția sau producerea substanței P este blocată.

Acțiunea opioidelor a contribuit la clarificarea naturii mâncărimii. Morfina elimină durerea, dar, pe de altă parte, provoacă mâncărime. Deși opioidele precum morfina provoacă mâncărime prin eliberarea de histamină din mastocite, antihistaminicele nu sunt capabile să o întrerupă prin blocarea receptorilor.

Prostaglandinele și eicosanoidele, care se găsesc în cantități mari în piele ca parte a reacțiilor imunologice și alergice, joacă, aparent, și ele un rol în mâncărime. După injectare, prostaglandinele pot provoca mâncărime ușoară, care este, însă, mult mai mică decât mâncărimea cauzată de histamină, dar care este aparent mediată de histamină sau mâncărimea cauzată de histamină poate fi intensificată de prostaglandina E2. Leucotrienele, cum ar fi LTB4, provoacă eritem, dar nu produc vezicule după injectarea cutanată. Inhibitorii sintezei prostaglandinelor, cum ar fi acidul acetilsalicilic sau indometacina, nu sunt capabili să regleze această mâncărime. Pe de altă parte, acidul acetilsalicilic joacă un rol decisiv în tratamentul mâncărimii severe în al treilea trimestru de sarcină și este mai eficient decât antagonistul H1 clorfeniramina.

Rolul citokinelor și al factorilor de creștere în ceea ce privește posibila lor asociere cu mâncărimea este în curs de clarificare. În acest sens, o importanță deosebită este studiul care a reușit să demonstreze că factorul neurotrop neurotrofină-4 joacă un rol în contextul mâncărimii în dermatita atopică.

Mâncărimea este cel mai frecvent simptom în dermatologie, care poate apărea în legătură cu o serie de afecțiuni ale pielii sau fără o afecțiune a pielii vizibilă clinic: xerodermie (piele uscată), dermatozoonoze (scabie, pediculoză, înțepături de insecte), dermatită atopică, dermatită de contact, toxicodermie indusă de medicamente, lichen plan, eczemă, urticarie, prurigo, dermatoză herpetiformă Duhring, dermatită solară.

În dermatoze, mâncărimea este un simptom și o consecință a unei boli de piele. Dermatoza corespunzătoare este diagnosticată prin erupții cutanate tipice. Multe boli de piele sunt însoțite de mâncărime. Mâncărimea intensă, care duce la scărpinat și efectele acesteia, se observă în eczeme, dermatită atopică, unele micoze și boli parazitare ale pielii. În multe dermatoze (lichen plan, urticarie), în ciuda intensității mâncărimii, nu există efecte ale scărpinării, deoarece pielea este frecată, nu scărpinată. Acești pacienți au plăci unghiale lucioase caracteristice. Crizele de mâncărime sunt tipice pentru dermatita atopică. În prurigoul subacut simplu, scărpinatul provoacă o erupție cutanată, după care mâncărimea se oprește brusc, rămânând doar cruste hemoragice, dar nu există urme de scărpinat. Mâncărimea este, de asemenea, un simptom al urticariei și este intensificată de scărpinat, dar nu apar excoriații.

Băile fierbinți frecvente sau dușurile fierbinți zilnice cu săpunuri cu conținut scăzut de grăsimi și în special cu aditivi pentru baie pot usca pielea, adesea cu descuamare abia vizibilă, iar pielea reacționează cu mâncărimi intense. La persoanele în vârstă, zonele pielii sărace în glande sebacee, în special antebrațele și tibiile, prezintă mâncărimi mai ales iarna, când umiditatea aerului din apartament este scăzută din cauza încălzirii.

Fiecare pacient care suferă de mâncărime trebuie verificat pentru dermatozoonoze (scabie, înțepături de insecte, pediculoză). Scabia este cea mai frecventă boală parazitară a pielii care provoacă mâncărime. Mâncărimea asociată cu scabie este deosebit de frecventă noaptea. În caz de mâncărime a scalpului și a urechilor, păduchii trebuie excluși; în caz de mâncărime în zona pubiană, perineu, piept, axile - pediculoză pubiană; în caz de mâncărime în regiunea lombară, omoplați, gât - pediculoză cauzată de păduchii de corp.

Mâncărimea este un companion constant al dermatitei atopice. Intensitatea sa variază; poate fi difuză sau localizată, uneori limitată la zona erupțiilor individuale. Aceasta din urmă apare la pacienții atopici vârstnici cu modificări pruriginoase. Mâncărimea poate preceda o recidivă a dermatitei atopice. Efectele scărpinatului cauzate de mâncărime închid cercul vicios, provocând inflamație, ducând la infecție stafilococică și, astfel, din nou la inflamație, ceea ce contribuie la persistența bolii.

Mâncărimea pielii însoțită de urticarie, precum și dermatita atopică, sunt cauzate de mediatorul clasic histamina. Multe alte boli ale pielii pot fi, de asemenea, însoțite de mâncărime a pielii. Diagnosticul de „prurit sine materia” poate fi stabilit atunci când toate posibilitățile de diagnostic au fost epuizate, iar cauza somatică a mâncărimii prelungite nu este stabilită. Scarpinatul forțat inconștient duce la dungi liniare pe piele. Uneori, dermatologii vorbesc despre „prurit sine materia” atunci când, la examinare, pielea este în rest sănătoasă. Mâncărimea ca simptom depinde mai puțin de histamină, ci mai degrabă de alți mediatori (serotonină, prostaglandine și alte substanțe vasoactive). Mâncărimea cronică fără o cauză evidentă afectează mai des persoanele în vârstă, în special bărbații. În diagnosticul diferențial, trebuie luat în considerare pruritul senil sau xeroza generalizată (piele uscată).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]