Diagnosticarea mâncărimii pielii

În diagnosticul diferențial al mâncărimii, trebuie luat în considerare faptul că mastocitoza, pemfigoidul sau dermatoza herpetiformă Duhring se pot manifesta inițial ca mâncărime pe pielea clinic sănătoasă, iar sebostaza la pacienții cu afecțiuni cutanate este greu de obiectificat.

În cazurile în care este imposibil să se asocieze mâncărimea cu vreo boală dermatologică, trebuie căutate alte cauze. Mâncărimea generalizată, în absența unei boli cutanate primare, poate fi un semn important al unei boli interne: mâncărime uremică (boală renală); mâncărime colestatică (icter mecanic, hepatită colestatică, ciroză biliară primitivă); mâncărime endocrinopatică (diabet zaharat, prurit de sarcină); mâncărime paraneoplazică (boala Hodgkin, carcinom visceral); mâncărime neurogenă (boli neurologice); mâncărime psihogenă (boli mintale); mâncărime indusă de medicamente (administrarea anumitor medicamente).

Atunci când se examinează corpul unui pacient care se plânge de mâncărime, este necesar să se facă diferența între mâncărimea cu și fără manifestări cutanate. Cu toate acestea, înainte de a concluziona că nu există manifestări cutanate, este necesar să se efectueze o examinare cât mai amănunțită a corpului pacientului, începând de la pielea picioarelor până la scalp, incluzând cavitatea nazală și canalul auditiv extern, anusul, scrotul și vulva, precum și unghiile și spațiile interdigitale. Și numai atunci când toate aceste zone ale corpului sunt neschimbate, vorbim despre mâncărime fără manifestări cutanate. În continuare, este necesar să se acorde atenție dacă există mărirea ganglionilor limfatici, a splinei, exoftalmie sau semne de diabet zaharat și, bineînțeles, xeroză.

Evaluarea corectă a mâncărimii este cea mai dificilă sarcină, necesitând o examinare amănunțită a pacientului. O anamneză detaliată privind momentul debutului, evoluția și intensitatea mâncărimii este obligatorie. Este întotdeauna necesar să se efectueze un sondaj privind următoarele caracteristici ale mâncărimii: generalizată - localizată; continuă - paroxismală; progresivă - estompată; dependentă de temperatură, situație, ora din zi.

Este important să se afle dacă mâncărimea este provocată sau agravată de factori precum apa, căldura, uscăciunea sau umiditatea, efortul fizic sau răcirea pielii. Este întotdeauna important să se întrebe despre o ședere în zonele tropicale, contactul cu animale, medicamente, obiceiuri alimentare și gustări preferate (coloranți, aditivi, conservanți). De asemenea, ar trebui inclusă o anamneză amănunțită privind atopia, precum și ocupația, statutul social și chiar viața sexuală. Chiar și fără a examina pielea pacientului, o simplă întrebare despre dacă alți membri ai familiei sau parteneri suferă de mâncărime poate indica deja o geneză infecțioasă. Mâncărimea care dispare odată cu adormirea, nu perturbă somnul și crește semnificativ în intensitate la trezire indică tensiune, care poate fi condiționată psihologic. Mâncărimea care împiedică pacienții să doarmă sau care îi face să se trezească noaptea este mai probabil cauzată de o boală sistemică. Diverse boli de piele sunt caracterizate prin mâncărime continuă, cum ar fi dermatita atopică, în care doar somnul datorat epuizării „acoperă” atacurile de mâncărime. Transpirațiile nocturne și temperaturile subfebrile asociate cu mâncărime sunt aproape patognomonice pentru boala Hodgkin și sunt adesea provocate de consumul de alcool seara. Aceste câteva exemple concentrează atenția medicului asupra formulării corecte a întrebărilor atunci când colectează anamneza de la un pacient cu mâncărime, în special fără manifestări cutanate tipice.

Istoricul bolii cu mâncărime a pielii

• Debut (acut, gradual)
• Curent (continuu, intermitent)
• Caracter (pătrunzător, arzător)
• Durată (zile, luni)
• Timpul (ciclic, ziua, noaptea)
• Gradul de suferință (impactul asupra vieții de zi cu zi)
• Localizare (generalizată, limitată)
• Factori provocatori (apă, temperatură, frecare)
• Luarea de medicamente
• Factori de mediu (ocupație, igienă, animale de companie)
• Situații psihotraumatice din trecutul recent
• Alergii, atopie
• Istoricul călătoriilor (călătorii de afaceri, vacanțe)
• Istoric sexual
• Terapia anterioară

Mâncărimea este rareori continuă. Uneori depinde de o schimbare de temperatură, de exemplu, la intrarea într-o cameră caldă după ce ați stat în aer rece. Mâncărimea poate apărea în crize în timpul zilei, dar cel mai adesea se intensifică noaptea. În unele dermatoze (de exemplu, prurigo subacut simplu), o inflamație limitată a pielii este scarpinată până când curge sânge, abia atunci mâncărimea se oprește. Adesea, în cazul eczemei, mâncărimea se intensifică odată cu scarpinatul și dispare atunci când pacientul este epuizat de la scarpinat. Se știe că mâncărimea lipsește în timpul zilei și reapare noaptea: o anamneză tipică pentru scabie.

Determinarea mâncărimii de origine necunoscută este o problemă majoră a diagnosticului diferențial. La o vârstă mai înaintată trebuie luată în considerare prezența simultană a mai multor boli care pot provoca mâncărime (sebostază legată de vârstă în combinație cu tulburări hormonale, deficit nutrițional sau tumori maligne). În practică, este recomandabil să se efectueze un tratament local de probă cu unguente indiferente, pe bază de grăsime. Uneori este dificil să se diferențieze efectele secundare ale mâncărimii pe piele de dermatozele primare. Efectul mâncărimii prelungite asupra psihicului pacientului, provocând insomnie prelungită sau neurastenie, nu ar trebui să ducă la un diagnostic eronat al unei boli psihiatrice. Este important să se stabilească dacă pacientul are limfadenopatie sau hepatosplenomegalie, deoarece limfoamele pot fi însoțite de mâncărime. Mâncărimea fără erupții cutanate servește uneori ca indicator al infecției cu HIV, adesea însoțită de candidoză orală și limfadenopatie. Uneori, la examinarea pielii, erupțiile cutanate sunt considerate în mod eronat a fi cauza mâncărimii, deși, de fapt, ele sunt rezultatul acesteia.

Următoarele instrumente pot ajuta la diagnosticarea mâncărimii pielii: o lupă (eventual un microscop), o riglă de sticlă, o pensetă mică, un instrument cu vârful bont (spatulă), o sondă, o pensetă anatomică mică. Pe lângă un examen vizual, medicul va avea nevoie de simțul tactil al pacientului (palpare, examen general) și, în unele cazuri, de unghia de la degetul mare. Înainte de examenul clinic, istoricul medical al pacientului trebuie completat cât mai amănunțit posibil. Pentru examenul în sine, pacientul este rugat să se dezbrace complet. În cazurile de mâncărime, este important să se examineze fiecare centimetru al pielii pacientului, chiar dacă pacientul neagă că are leziuni cutanate vizibile.

Pe lângă anamneză și examenul fizic, trebuie efectuat un program de evaluare individualizată specifică, deoarece pruritul poate preceda manifestarea bolii sistemice. Pacienții trebuie monitorizați cu atenție ulterior.

Programul minim de laborator pentru determinarea posibilelor cauze ale mâncărimii în absența manifestărilor tipice ale oricărei dermatoze ar trebui să includă, pe lângă determinarea parametrilor inflamației (VSH și proteina C reactivă), un test de sânge diferențial cu numărarea numărului de eozinofile și trombocite, transaminaze cu fosfatază alcalină și bilirubină, precum și transferină și fier, uree și creatinină, acid uric și zahăr, calciu și fosfat. Programul este completat prin studierea hormonilor, a glandelor tiroidiene și paratiroide, determinarea nivelului total de IgE în legătură cu dovezile de parazitoză intestinală.

Plan de examinare pentru un pacient cu mâncărimi ale pielii

• Examen general (temperatură, transpirații, oboseală, pierdere în greutate)
• Piele (pigmentare, uscăciune, icter, urme de excoriații)
• Unghii (decolorare, distrofie, onicoliză)
• Ochi (exoftalmie, modificarea culorii sclerei)
• Sistem endocrin (tremor, tulburări de termoreglare, polidipsie, poliurie)
• Sistem sanguin (anemie, sângerare, limfadenopatie)
• Gastrointestinale (greață, vărsături, scaun, incontinență urinară prin perfuzie și colorare)
• Sistemul urogenital (culoarea urinei, incontinența urinară, menstruația, sarcina)
• Sistem nervos (dureri de cap, parestezii, tulburări de vedere)
• Stare mentală (dispoziție, tulburări de somn, halucinații, delir)

Plan de examinare pentru un pacient cu mâncărime a pielii

• Hemoleucogramă completă
• Biochimia sângelui (fosfatază alcalină, bilirubină, uree, creatinină)
• T4 (tiroxină), TSH (globulină care leagă tiroxina)
• Analiză de sânge pentru fier, feritină
• Analiză de sânge pentru proteine totale și fracții proteice (a1, a2, beta, gamma)
• Serologie HIV (test ELISA HIV)
• Test de sânge ocult în fecale
• Analiza fecalelor pentru ouă de helminți
• Analiza urinei (acid 5-hidroxiindolacetic, 17-cetosteroizi)
• Biopsie cutanată (histologie, imunofluorescență, microscopie electronică)
• Examinare cu raze X și ultrasonografie
• Endoscopie (fibroesofagogastroduodenoscopie, rectoscopie, colonoscopie, laparoscopie)

Dacă se suspectează pruritul asociat cu paraneoplazie, trebuie efectuate investigații adecvate utilizând markeri tumorali și studii minim invazive, cum ar fi radiografia toracică și ecografia.

Uneori este utilă determinarea nivelului de histamină, serotonină și triptază (mastocitoză difuză, nefropatie, hepatopatie). În cazul leziunilor lichenoide, biopsia va permite excluderea dermatozelor granulomatoase. Studiile asociate cu infecțiile trebuie întotdeauna efectuate cu atenție.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]