Paranefrită acută

Paranefrita acută (din grecescul para - aproape, trecut, exterior și nefrită, din nephros - rinichi) este o inflamație purulentă acută a țesutului adipos perirenal. Este cauzată de aceleași microorganisme ca și abcesul renal, dar cel mai adesea se detectează Escherichia coli, care se răspândește ascendent, mai rar - Staphylococcus spp., care se răspândește hematogen.

[ 1 ], [ 2 ]

Factori de risc

Factorii de risc pentru paranefrită includ staza urinară, obstrucția tractului urinar, urolitiaza, disfuncția vezicii urinare neurogene și diabetul zaharat. În prezent, datorită utilizării pe scară largă a antibioticelor, paranefrita apare mult mai rar.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptome parainefrită acută

Simptomele paranefritei acute în stadiul inițial al bolii nu au simptome caracteristice și încep ca orice proces inflamator acut cu o creștere a temperaturii corpului la 39-40 ° C, frisoane, stare generală de rău.

Simptomele locale ale paranefritei acute sunt inițial absente. În această perioadă, paranefrita acută este adesea confundată cu o boală infecțioasă. După 3-4 zile și uneori mai târziu, apar simptome locale sub forma durerii în regiunea lombară de intensitate variabilă, sensibilitate la palpare în unghiul costovertebral pe partea corespunzătoare, contracție protectoare a mușchilor lombari și sensibilitate la atingerea ușoară în această zonă.

Uneori, în regiunea lombară de pe partea afectată sunt prezente hiperemie și umflarea pielii. Ceva mai târziu, se detectează o curbură a coloanei vertebrale în direcția părții afectate din cauza contracției protectoare a mușchilor lombari, o poziție caracteristică a pacientului în pat cu piciorul adus la stomac și durere ascuțită atunci când este extins (așa-numitul simptom al psoasului sau simptomul „călcâiului blocat”). Paranefrita acută nu este ușor de recunoscut la debutul bolii, deoarece simptomele locale sunt slab exprimate sau tabloul clinic este mascată de manifestarea bolii, a cărei complicație este paranefrita. Adesea, evoluția bolii seamănă cu o boală infecțioasă sau purulentă cu o localizare neclară a focarului. Și nu este o coincidență faptul că acești pacienți sunt adesea spitalizați în secții infecțioase și terapeutice, mult mai rar - în secții chirurgicale și urologice.

Simptomele paranefritei acute depind în mare măsură de localizarea procesului purulent. În paranefrita anterioară, în timpul palpării abdominale în zona hipocondrului corespunzător, apare adesea durere; în unele observații, există tensiune în mușchii peretelui abdominal. Uneori, în hipocondr sau în zona puțin inferioară, este posibil să se palpeze un infiltrat inflamator dens, dureros, imobil, asemănător unei tumori.

În paranefrita acută superioară, se observă adesea simptome pleurale și durere în umărul din partea afectată, mobilitate limitată a cupolei diafragmei. În acest caz, rinichiul se poate deplasa în jos, astfel încât devine accesibil prin palpare.

Paranefrita acută inferioară se caracterizează printr-o localizare joasă a infiltratului inflamator, palpat prin peretele abdominal, precum și printr-un simptom pronunțat de psoas.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Formulare

Conform mecanismului de apariție, se disting paranefrita primară și secundară. În paranefrita primară, nu există o boală a rinichiului în sine. Microorganismele pătrund în țesutul perirenal pe cale hematogenă din alte focare de inflamație (furuncul, osteomielită, amigdalită foliculară). Cel mai adesea, acest lucru se întâmplă din cauza imunodeficienței, hipotermiei sau supraîncălzirii organismului. Paranefrita poate apărea și după o leziune lombară sau ca urmare a unei intervenții chirurgicale la rinichi. În unele cazuri, paranefrita este cauzată de procese inflamatorii în organele vecine - uter, ovare, rect, apendice.

Paranefrita secundară este de obicei o complicație a unui proces inflamator purulent în rinichi (abces, carbuncul renal, pionefroză). În acest caz, procesul inflamator al parenchimului renal se extinde la țesutul adipos perirenal.

În funcție de localizarea procesului purulent-inflamator în țesutul paranefritic, există paranefrite superioare, inferioare, anterioare, posterioare și totale. În paranefrita superioară, procesul purulent este localizat în zona segmentului superior al rinichiului, în inferioară - în zona segmentului inferior, în anterioară - de-a lungul suprafeței anterioare a rinichiului, în posterioară - de-a lungul suprafeței posterioare a acestuia, în paranefrita totală, toate secțiunile țesutului paranefritic sunt implicate în procesul inflamator. Deși extrem de rare, există cazuri de paranefrită bilaterală. Conform evoluției clinice, paranefrita poate fi acută și cronică.

Paranefrita acută trece inițial printr-un stadiu de inflamație exudativă, care poate suferi o regresie sau poate trece într-un stadiu purulent. Dacă procesul purulent din țesutul perirenal tinde să se răspândească, atunci septurile interfasciale se topesc de obicei și, ajungând la dimensiuni mari, puroiul se poate răspândi dincolo de țesut, formând scurgeri purulente extinse (poate coborî prin ureter, de-a lungul mușchiului iliac până în pelvisul subțire). Se poate forma flegmon retroperitoneal. Flegmonul poate pătrunde în intestin, cavitatea abdominală sau pleurală, în vezică urinară sau sub pielea zonei inghinale și se poate răspândi prin foramenul obturator până la suprafața interioară a coapsei. Paranefrita acută superioară este complicată de un abces subdiafragmatic cu o pătrundere a puroiului în pleură și uneori în plămân. În cazuri excepționale, abcesul erupe în regiunea lombară. Diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu apendicita acută, abcesul subfrenic și pneumonia.

[ 11 ], [ 12 ]

Diagnostice parainefrită acută

Confirmarea convingătoare a paranefritei acute purulente este obținerea de puroi în timpul puncției țesutului perirenal. Cu toate acestea, un rezultat negativ al testului nu exclude inflamația purulentă.

O radiografie generală a regiunii lombare evidențiază adesea o curbură a coloanei lombare spre partea afectată, o netezire distinctă sau absența marginii conturului mușchiului lombar pe această parte. Contururile rinichiului, în funcție de dimensiunea și distribuția infiltratului, sunt normale în unele cazuri, în timp ce în altele sunt netezite sau chiar absente. Sunt posibile și o poziție înaltă și imobilitate a diafragmei, precum și revărsat în sinusul pleural pe partea afectată.

Urografiile excretoare pot evidenția deformarea pelvisului renal și a calicelor din cauza compresiei acestora din urmă de către infiltratul inflamator. Secțiunea superioară a ureterului este adesea deplasată spre partea sănătoasă. În imaginile obținute în timpul inspirului și expirului, contururile pelvisului renal și ale calicelor sunt aceleași pe partea bolnavă și neclare sau dublate pe partea sănătoasă. Aceasta indică imobilitate sau limitare severă a mobilității rinichiului afectat. CT, ecografia și metodele de examinare cu radioizotopi pot oferi informații valoroase în paranefrita acută purulentă. La unii pacienți, se utilizează puncția diagnostică a infiltratului perirenal.

În condiții septice severe ale pacientului, este posibilă albuminuria reală, precum și prezența cilindrilor în urină (ca urmare a nefritei toxice).

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al paranefritei acute se efectuează cu multe boli, în principal cu hidronefroză, pielonefrită acută, tuberculoză renală. Prezența în anamneză a unui proces inflamator cronic în rinichi, piurie, bacteriurie, leucocite active în urină, deformarea sistemului caliceal-pelvian, caracteristică pielonefritei, detectarea altor boli renale cu tabloul clinic corespunzător indică în favoarea paranefritei. Trebuie avută în vedere necesitatea diferențierii paranefritei acute de un neoplasm renal.

[ 15 ], [ 16 ]

Tratament parainefrită acută

Tratamentul paranefritei acute constă în prescrierea de antibiotice cu spectru larg, combinarea acestora cu sulfonamide și uroantiseptice. Detoxifierea și tratamentul general de întărire sunt obligatorii - se prescriu perfuzii cu glucoză, soluții saline și coloidale, vitamine, agenți cardiaci, iar transfuziile de sânge se efectuează conform indicațiilor. Utilizarea terapiei antibacteriene și a măsurilor terapeutice active în stadiul incipient al paranefritei acute la un număr de pacienți permite dezvoltarea inversă a procesului inflamator, ceea ce duce la recuperare fără intervenție chirurgicală.

Dacă s-a format un abces sau tratamentul conservator a eșuat timp de 4-5 zile, când simptomele clinice se agravează, este indicat tratamentul chirurgical - revizuirea spațiului retroperitoneal, deschiderea abcesului și drenajul spațiului perirenal. Spațiul retroperitoneal este expus printr-o incizie lombară oblică și se deschide focarul purulent. Dacă acesta din urmă este situat în apropierea segmentului superior sau de-a lungul suprafeței anterioare a rinichiului, nu este întotdeauna ușor de găsit. După deschiderea focarului purulent principal, septurile fasciale sunt distruse brusc, printre care se pot localiza mici abcese. După deschiderea focarului purulent, acesta trebuie bine drenat. Colțul posterior al plăgii trebuie lăsat nesuturat.

În paranefrita acută de origine renală (pionefroză, nefrită apostematoasă, carbuncul renal), dacă există indicație pentru nefrectomie și starea pacientului este severă, se recomandă efectuarea operației în două etape: prima este deschiderea abcesului și drenarea spațiului retroperitoneal, a doua este nefrectomia după 2-3 săptămâni, ținând cont de starea pacientului. Tratamentul paranefritei acute cu antibiotice, precum și terapia generală de întărire, trebuie continuate mult timp până când starea pacientului se stabilizează.

Prognoză

Paranefrita acută are de obicei un prognostic favorabil. În forma secundară a bolii, deoarece este o complicație a uneia dintre bolile urologice, prognosticul depinde de natura acesteia din urmă.