Pancreatita cronică - Diagnostic

Diagnosticul pancreatitei cronice prezintă dificultăți semnificative din cauza localizării anatomice a pancreasului, a legăturii sale funcționale strânse cu alte organe ale tractului gastrointestinal și a lipsei unor metode de cercetare simple și fiabile.

Metoda de examinare coprologică nu și-a pierdut semnificația, mai ales dacă este efectuată în mod repetat (de 3-4-5 ori sau mai mult, cu intervale scurte) - în acest caz rezultatele studiului devin mai fiabile. Pe baza rezultatelor examinării coprologice, este posibil să se aprecieze starea procesului digestiv, care depinde în mare măsură de funcția pancreasului. În tulburările digestive pancreatogene, digestia grăsimilor este cel mai afectată (deoarece apare exclusiv datorită lipazei pancreatice), prin urmare, în aceste cazuri, examinarea coprologică relevă în primul rând steatoreea și, într-o măsură mai mică, creatino- și amiloreea.

Metodele de determinare a enzimelor pancreatice din serul sanguin și urină au devenit utilizate pe scară largă în medicina practică pentru diagnosticarea bolilor pancreatice.

Principalele avantaje ale acestor metode sunt simplitatea lor relativă și intensitatea muncii.

Enzimele pancreatice intră în fluxul sanguin în mai multe moduri: în primul rând, din canalele și canalele secretoare ale glandei, în al doilea rând, din celulele acinare în lichidul interstițial și de acolo în limfă și sânge (așa-numitul fenomen de evaziune enzimatică), în al treilea rând, absorbția enzimelor are loc în părțile proximale ale intestinului subțire.

O creștere a nivelului enzimelor din sânge și urină apare atunci când există o obstrucție a fluxului de secreții pancreatice și o creștere a presiunii în canalele pancreatice, ceea ce duce la moartea celulelor secretoare. Un semn de exacerbare a pancreatitei cronice poate fi doar o creștere semnificativă a activității amilazei în urină - de zeci de ori, deoarece o creștere ușoară sau moderată a acestui indicator se găsește și în alte boli acute ale organelor abdominale. Mulți autori acordă o importanță mai mare determinării enzimelor din serul sanguin, mai des se efectuează un studiu al nivelului de amilază, mai rar - tripsină, inhibitor de tripsină și lipază.

Trebuie avut în vedere faptul că conținutul de amilază din urină depinde de starea funcției renale, prin urmare, în cazurile îndoielnice, cu funcție renală afectată și semne de exacerbare a pancreatitei cronice, se determină așa-numitul clearance (sau coeficient) amilază-creatină.

De mare importanță în evaluarea stării pancreasului în pancreatita cronică este studiul funcției exocrine, gradul și natura tulburării putând fi utilizate pentru a evalua severitatea bolii.

Până în prezent, cea mai comună metodă rămâne sondajul duodenal folosind diverși stimuli ai secreției pancreatice: secretină, pancreozimină sau ceruleină (tacus). În pancreatita cronică se observă o scădere a bicarbonaților și a tuturor enzimelor, în special în formele severe.

Pentru a studia funcția endocrină a pancreasului cu niveluri normale de glucoză din sânge à jeun, se utilizează un test de toleranță la glucoză. Cu niveluri ridicate de glucoză din sânge à jeun, se efectuează un studiu al așa-numitului profil al zahărului.

Metodele radiografice sunt utilizate pe scară largă în diagnosticarea pancreatitei. Uneori, chiar și pe imagini simple ale cavității abdominale, este posibil să se detecteze zone de calcificare, de obicei mici, în pancreas (zone calcificate ale fostelor zone de necroză, calculi în canalele glandei).

Duodenografia în condiții de hipotensiune artificială a duodenului, care permite detectarea unei măriri a capului pancreasului și a modificărilor BSD, nu și-a pierdut valoarea diagnostică până în prezent.

Semne caracteristice ale imaginii radiografice a deteriorării capului pancreasului în timpul duodenografiei:

• creșterea desfășurării ansei duodenale,
• o adâncitură pe peretele interior al părții sale descendente,
• Semnul lui Frostberg - deformarea conturului intern al părții descendente a duodenului sub forma unei imagini în oglindă a numărului 3,
• contur dublu al peretelui intern („simptom culio”) și zimțare a conturului intern al duodenului.

Spre deosebire de pancreatită, o tumoră a capului pancreasului prezintă o indentație pe o zonă limitată a conturului intern al duodenului, rigiditate și ulcerație a peretelui acestuia.

Pentru un studiu mai detaliat al zonei BSD, al secțiunii terminale a canalului biliar comun și al stării canalelor pancreatice, se utilizează ERCP. Metoda este complexă din punct de vedere tehnic și nu este sigură: în 1-2% din cazuri dă complicații severe, așa că ar trebui utilizată doar pentru indicații serioase (diagnostic diferențial între o tumoră etc.), dar este de mare importanță, mai ales atunci când este necesar diagnosticul diferențial al pancreatitei cronice și al cancerului pancreatic. Există informații în literatura de specialitate conform cărora ERCP oferă informații fiabile în pancreatita cronică în 94% din cazuri, în stenoza BSD - în 75-88,8%, leziuni maligne - în 90%.

Conform pancreatogramei, semnele pancreatitei cronice includ deformarea contururilor canalului principal, neuniformitatea lumenului său cu zone de stenoză și dilatare (în formă de perlă), modificări ale canalelor laterale, blocarea canalelor mici (de ordinul întâi și al doilea) cu formarea de dilatații chistice, eterogenitatea contrastului segmentelor glandei și golirea deficitară a canalului principal (accelerată - mai puțin de 2 minute, lentă - mai mult de 5 minute).

Substanta de contrast se injectează în canalele pancreatice folosind un duodenofibroscop printr-o canulă într-o cantitate de 3-6 ml. Trebuie evitată injectarea unui volum mai mare, deoarece aceasta crește presiunea intraductală, ceea ce la rândul său poate provoca o exacerbare a pancreatitei, până la dezvoltarea necrozei.

În cazurile complexe din punct de vedere diagnostic, este indicată angiografia selectivă. În ciuda conținutului său semnificativ de informații, această metodă are o aplicație clinică foarte limitată din cauza complexității studiului, fiind utilizată în principal pentru diagnosticul diferențial în cazul procesului neoplastic și în formele severe, dureroase de pancreatită cronică. În prezent, au fost identificate o serie de semne angiografice de bază ale pancreatitei cronice: îngustarea inegală a lumenului arterelor și venelor, ruptura arterelor; deplasarea arterelor și venelor, care apare din cauza creșterii dimensiunii glandei și a procesului adeziv care are loc în țesuturile înconjurătoare; întărirea sau slăbirea modelului vascular al pancreasului; acumularea de substanță de contrast în pancreas; mărirea unei părți sau a întregului organ. În cazul chisturilor pancreatice, angiografiile relevă o zonă complet lipsită de vase.

Tomografia computerizată (CT) are o importanță deosebită în diagnosticul și diagnosticul diferențial al pancreatitei. Cu ajutorul acesteia, procesele tumorale și inflamatorii din pancreas sunt recunoscute cu o precizie de până la 85%. În pancreatita cronică, sensibilitatea CT este de 74%.

În ultimii ani, ecografia pancreasului a fost utilizată pe scară largă în practica clinică. Trebuie subliniat faptul că aceasta este una dintre puținele metode care nu necesită multă muncă și nu este împovărătoare pentru pacient. Diagnosticul de pancreatită cronică stabilit pe baza ecografiei coincide cu diagnosticul clinic final în 60-85% din cazuri.

Principalele semne ecografice ale patologiei pancreatice sunt modificări de structură, semnalele ecografice fiind de intensitate scăzută (datorită edemului parenchimatos) sau crescută (datorită restructurării fibroase a parenchimului); modificări de dimensiune (limitate sau difuze); modificări de contur, care pot fi neclare (datorită inflamației, edemului), neuniforme, zimțate (cu inflamație cronică, tumoră) sau conturate (cu chist, abces, tumoră).

Metodele instrumentale de examinare sunt de mare importanță în determinarea naturii și extinderii afectării pancreasului. Fiecare dintre ele are propriile capacități de diagnostic și oferă anumite informații. Prin urmare, examinarea pacientului trebuie să se bazeze pe aplicarea complexă a acestor metode.

Diagnosticul trebuie să înceapă cu examinări simple și neîmpovărătoare pentru pacient, cum ar fi ecografia, duodenografia sub hipotensiune artificială. Trebuie ținut cont de faptul că ecografia și tomografia computerizată oferă informații aproape identice. Cu o vizualizare ecografică clară a pancreasului, tomografia computerizată este inadecvată. În cazurile neclare, cu suspiciunea de leziune volumetrică a ductului biliar comun și a secțiunii terminale a canalului biliar comun, ERCP și angiografia selectivă trebuie incluse în planul de examinare.

Examen de laborator

Metode de examinare obligatorii

• Hemoleucogramă completă: VSH crescută, leucocitoză cu deplasare spre stânga în timpul exacerbării.
• Analiza generală a urinei: prezența bilirubinei, absența urobilinei în varianta pseudotumorală (icterică); creșterea α-amilazei în timpul exacerbării, scăderea în forma sclerozantă cu funcție exocrină afectată (valori normale 28-160 mg/dl).
• Analiză biochimică a sângelui: în caz de exacerbare - conținut crescut de α-amilază (normal 16-30 g/hcl), lipază (normal 22-193 U/l), tripsină (normal 10-60 μg/l), γ-globuline, acizi sialici, seromucoid, bilirubină datorită fracției conjugate în forma icterică; glucoză în cazul tulburărilor funcției endocrine (formă sclerozantă); nivel scăzut de albumină în cazul evoluției prelungite a formei sclerozante.
• Studiul funcției exocrine a pancreasului:

Determinarea enzimelor (lipază, α-amilază, tripsină), alcalinității bicarbonatului în conținutul duodenal înainte și după introducerea a 30 ml de soluție de acid clorhidric 0,5% în duoden: se recoltează 6 porții la fiecare 10 minute, în mod normal după introducerea acidului clorhidric în primele două porții de suc concentrația enzimei scade, de la porția 3-4 crește, în a 6-a atinge nivelul inițial sau chiar îl depășește. În pancreatita cronică cu insuficiență exocrină, se observă o scădere marcată a enzimelor și a alcalinității bicarbonatului în toate porțiile. Testul se efectuează folosind o sondă gastroduodenală cu două canale cu aspirație separată a conținutului gastric și duodenal;

Testul Lasus: test de urină pentru hiperaminoacidurie. În insuficiența pancreatică exocrină, raportul fiziologic al aminoacizilor absorbiți în intestinul subțire, necesar pentru utilizarea lor în ficat, este perturbat; ca urmare, aminoacizii nu sunt absorbiți și sunt excretați în cantități crescute în urină. Testul se efectuează după cum urmează: se adaugă 30 ml de soluție de sulfat de zinc 2% la 30 ml de urină și, după 24 de ore, microscopia urinei relevă cristale polimorfe de culoare negru-gri-violet sau gălbuie în sedimentul urinar;

Testul glicoamilazei: determinarea nivelului de alfa-amilază din sânge înainte și la 3 ore după o încărcătură de 50 g de glucoză. O creștere a concentrației de alfa-amilază din sânge cu mai mult de 25% indică patologia pancreatică;

Testul cu prozerină: determinarea conținutului de alfa-amilază în urină (norma este de 28-160 g/hl) înainte de administrarea a 1 ml de soluție de prozerină 0,06% și la fiecare 0,5 ore timp de două ore după administrare. Nivelul de alfa-amilază în urină după administrarea prozerinei crește de 1,6-1,8 ori și revine la valoarea inițială după 2 ore. În pancreatita cronică ușoară și moderată, nivelul inițial de alfa-amilază este normal, după administrarea prozerinei crește de peste 2 ori și nu revine la normal după 2 ore. În cazul exacerbării formei recurente, concentrația inițială de alfa-amilază este peste normal, după administrarea prozerinei crește și mai mult și nu revine la normal după 2 ore. În forma sclerozantă, nivelul inițial de alfa-amilază este sub normal și nu crește după stimulare.

Testul secretină-pancreozimină: determinarea alcalinității bicarbonatului și a concentrației enzimelor alfa-amilază, lipază și tripsină în conținutul duodenal bazal, iar apoi, după administrarea intravenoasă secvențială de secretină în doză de 1,5 U/kg greutate corporală (stimulează secreția părții lichide a sucului pancreatic bogat în bicarbonat; după administrare, conținutul duodenal este extras în decurs de 30 de minute); și pancreozimină în doză de 1,5 U/kg greutate corporală (stimulează secreția enzimelor pancreatice), iar conținutul duodenal este obținut în decurs de 20 de minute. După administrarea secretinei, cantitatea de bicarbonați crește în mod normal față de cea bazală de 10-11 ori, cantitatea de enzime în 20 de minute (debitul) crește după administrarea pancreoziminei după cum urmează: alfa-amilază de 6-9 ori, lipază de 4-5 ori, tripsină de 7-8 ori. În faza inițială a pancreatitei cronice, există o creștere a indicatorilor (tip hipersecretor), iar ulterior, de regulă, o scădere (tip hiposecretor).

• Studiul funcției endocrine a pancreasului - testul de toleranță la glucoză: toleranța este redusă în evoluția pe termen lung a bolii, în special în varianta sclerozantă.
• Coprocitotraumă: consistență asemănătoare unguentului, fibre nedigerate, creatoree, steatoree, amilore cu insuficiență exocrină severă.

Unii medici sugerează utilizarea testului cu iodolipol ca test de screening pentru pancreatita cronică . Acesta se bazează pe capacitatea lipazei de a descompune iodolipolul, rezultând eliberarea de iodură, care este excretată în urină. Testul se efectuează după cum urmează. Pacientul urinează la ora 6 dimineața, apoi ia 5 ml de soluție de iodolipol 30% pe cale orală, clătind-o cu 100 ml de apă. Apoi se recoltează 4 porții de urină: după 1, 1,5, 2 și 2,5 ore. Din fiecare porție se iau 5 ml de urină, se oxidează cu 1 ml de soluție de acid sulfuric 10%, se adaugă 1 ml de soluție de nitrat de sodiu 2% și cloroform, se agită bine. Intensitatea și viteza apariției culorii roșii (iod liber) în cloroform servesc ca indicatori ai activității lipazei, marcate semicantitativ prin 1-4 plusuri. Cu o activitate normală a lipazei pancreatice, se observă următoarele rezultate: 1 porție + sau ±; 2 porții ++ sau +; 3 porții +++ sau ++; 4 porții ++++ sau +++.

Activitatea insuficientă a lipazei și, în consecință, funcția pancreatică insuficientă se manifestă printr-o scădere semnificativă a intensității colorației.

• Testul pancreoziminei.La persoanele sănătoase, atunci când funcția exocrină a pancreasului este stimulată, nivelul enzimelor pancreatice din serul sanguin nu depășește limita superioară a normei. În cazul patologiei pancreatice, se creează condiții pentru penetrarea excesivă a enzimelor în sânge, prin urmare, activitatea crescută și formarea unui număr mare de enzime determină o creștere a nivelului fermentemiei. Aceasta este baza testului de pancreozimină serică. Dimineața, pe stomacul gol, se prelevează 10 ml de sânge din vena pacientului, pancreozimina se administrează prin același ac la o rată de 2 U la 1 kg greutate corporală la o concentrație de 5 U în 1 ml. Rata de administrare a medicamentului este de 20 ml în 5 minute. După pancreozimină, secretina se administrează imediat la o rată de 2 U la 1 kg greutate corporală la aceeași rată. La 1 și 2 ore după stimulare, se prelevează 10 ml de sânge din vena pacientului. Tripsina, inhibitorul acesteia, lipaza și amilaza sunt determinate în cele trei porții de sânge obținute.

O creștere a nivelului enzimelor cu 40% față de valoarea inițială este considerată un rezultat pozitiv al testului.

Date instrumentale

Examinarea cu ultrasunete a pancreasului. Semnele caracteristice ale pancreatitei cronice sunt:

• eterogenitatea structurii pancreasului cu zone de ecogenitate crescută;
• calcificarea glandei și a pietrelor din canalul pancreatic;
• canalul Wirsung dilatat neuniform;
• mărirea și compactarea capului pancreasului în forma pseudotumorală a bolii;
• contur neuniform al pancreasului;
• creșterea/scăderea în dimensiune a pancreasului;
• creștere difuză a ecogenității pancreasului;
• deplasarea limitată a glandei în timpul respirației, rigiditatea acesteia la palpare;
• durere în timpul palpării controlate ecoscopic în zona proiecției glandei;
• absența modificărilor ecografiei pancreatice în stadiile incipiente ale pancreatitei cronice.

Examinare cu raze X(duodenografia în condiții de hipotensiune arterială) ne permite să detectăm următoarele semne caracteristice:

• calcificarea pancreasului pe radiografia simplă (semn de pancreatită calcificantă cronică);
• desfășurarea arcului duodenului sau a stenozei acestuia (datorită unei creșteri a capului pancreasului);
• adâncitură pe peretele interior al părții descendente a duodenului; semnul lui Frostberg - deformarea conturului interior al părții descendente a duodenului sub forma unei imagini în oglindă a numărului 3; contur dublu al peretelui posterior („simptomul mustății”), zimțarea conturului interior al duodenului;
• mărirea spațiului retrogastric (indică o creștere a dimensiunii corpului pancreasului);
• reflux de contrast în canalul pancreatic (duodenografie sub compresie).

Colangiopancreatografie retrogradă endoscopicăprezintă următoarele semne de pancreatită cronică:

• expansiunea inegală a canalului Wirsung, natura sa ruptă, deformarea conturului;
• pietre la nivelul canalului pancreatic;
• eterogenitatea contrastului segmentelor glandulare;
• tulburarea golirii canalului pancreatic principal.

Tomografie computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică a pancreasuluirelevă o scădere sau o creștere a dimensiunii, modificări ale densității glandei, calcificări, pseudochisturi.

Scanarea cu radioizotopi a pancreasuluifolosind metionină marcată cu seleniu-75 - caracterizată printr-o creștere sau scădere a dimensiunii sale, acumulare difuză neuniformă a izotopului.

Diagnosticul diferențial al pancreatitei cronice

Ulcer peptic: anamneză caracteristică, durere asociată cu aportul alimentar, sezonalitatea exacerbărilor, absența diareei.

Boala biliară și colecistita: caracterizate prin durere în hipocondrul drept cu iradiere spre dreapta și în sus, spre spate, sub omoplatul drept, sensibilitate la palpare în hipocondrul drept, simptome Kerr, Ortner, Murphy. Ecografia și colecistografia sunt efectuate pentru detectarea calculilor.

Boli inflamatorii ale intestinului subțire și gros: caracterizate prin absența tulburărilor pronunțate ale funcțiilor exo- și endocrine ale pancreasului. Pentru diagnosticul diferențial se utilizează radiografia, examinarea endoscopică a intestinului gros și, dacă este indicat, a intestinului subțire, examinarea bacteriologică a fecalelor.

Sindrom ischemic abdominal: suflu sistolic în regiunea epigastrică și modificări sau obstrucție a trunchiului celiac sau a arterei mezenterice superioare conform aortogramelor.

Cancer pancreatic: modificări caracteristice se observă în timpul ecografiei, angiografiei selective, CT, laparoscopiei cu biopsie.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

• Chirurg: dacă este necesar tratamentul chirurgical.
• Oncolog: când este detectat cancerul pancreatic.
• Endocrinolog: în dezvoltarea insuficienței endocrine și a diabetului zaharat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]