Osteocondroza coloanei vertebrale: complicații neurologice

Începând cu Hildebrandt (1933), care a propus termenul de „osteocondroză a discului intervertebral” pentru a defini un proces degenerativ extins care afectează nu numai cartilajul, ci și partea subcondrală a vertebrelor adiacente, acest termen a devenit utilizat pe scară largă în lucrările morfologilor, radiologilor și clinicienilor.

Termenul „osteocondroză a coloanei vertebrale” (OP) se referă la un proces degenerativ care se dezvoltă în principal la nivelul discurilor intervertebrale, ceea ce duce la dezvoltarea secundară a unor modificări reactive și compensatorii în aparatul oso-ligamentar al coloanei vertebrale.

Discurile intervertebrale, care împreună alcătuiesc aproximativ 1/4 din lungimea întregii coloane vertebrale, joacă un rol major în biomecanica coloanei vertebrale: ele acționează ca ligamente și articulații unice și sunt, de asemenea, amortizoare care atenuează șocurile care cad asupra coloanei vertebrale. În același timp, o anumită importanță se acordă nucleului pulpos, care are un grad ridicat de hidrofilicitate, al cărui conținut de apă ajunge la 83%. Hidrofilicitatea extraordinară a nucleului depășește semnificativ hidrofilicitatea altor țesuturi ale corpului uman.

În timpul procesului de degenerare, discurile pierd umiditate, nucleul se usucă și se dezintegrează în fragmente separate, inelul fibros își pierde elasticitatea, se înmoaie, devine mai subțire, iar în disc apar fisuri, rupturi și fisuri, care striază discul în diferite direcții. La început, fisurile se formează doar în straturile interioare ale inelului și sechestrele nucleului, penetrând fisura, întind și bombau straturile exterioare ale inelului. Când fisurile se răspândesc prin toate straturile inelului, fie sechestre individuale ale nucleului, fie întregul nucleu cad în lumenul canalului spinal prin acest defect. În aceste cazuri, integritatea ligamentului longitudinal posterior poate fi compromisă.

Din cauza defectului nucleului pulpos, acesta este acum supus nu doar unor încărcări tangențiale, ci și verticale. Toate acestea, în primul rând, provoacă prolapsul inelului fibros dincolo de disc și, în al doilea rând, contribuie la instabilitatea acestuia. În plus, din cauza pierderii proprietăților elastice, inelul fibros nu poate susține nucleul pulpos sau fragmentele acestuia, ceea ce creează condiții pentru hernie.

Într-un anumit stadiu de dezvoltare a modificărilor degenerative, se poate forma o protuberanță a discului fără ruptura inelului fibros, ceea ce este desemnat prin termenul de „protuberanță” a discului. Zona protuberantă a discului se vascularizează, în ea crește țesut fibros, iar în stadiile ulterioare se observă calcificarea. În cazurile în care are loc o ruptură a inelului fibros cu ieșirea sa dincolo de o parte sau de întregul nucleu pulpos, ceea ce se observă mai des la tineri după o leziune acută, se judecă deja un „prolaps sau hernie de disc”.

În funcție de direcția prolapsului sau herniei, se disting următoarele tipuri:

• anterior și lateral, majoritatea asimptomatic;
• posterior și posterolateral, penetrând canalul spinal și deschiderile intervertebrale și provocând adesea compresia măduvei spinării și a rădăcinilor acesteia;
• prolapsuri centrale (ganglionii Schmorl), în care țesutul discal pătrunde prin zona alterată degenerativ a plăcii hialine în masa spongioasă a corpului vertebral, formând în aceasta depresiuni de diferite forme și dimensiuni; acestea reprezintă o constatare radiologică fără manifestări clinice.

Odată cu degenerarea discului și convergența corpurilor vertebrale, există și o deplasare a fațetelor articulațiilor intervertebrale și a corpurilor vertebrale, iar mecanismul mișcărilor acestora se modifică. Degenerarea discului este însoțită de modificări secundare ale corpurilor vertebrale, care constau în două procese care apar simultan:

• modificări degenerative-distrofice ale osului subcondral, care apar numai după dezintegrarea și dispariția plăcilor hialine ale discului;
• Neoplasm osos reactiv în corpurile vertebrale, exprimat prin scleroza țesutului osos subcondral cu formarea de excrescențe osoase marginale - osteofite. Aceste excrescențe osoase artritice sunt desemnate prin termenul „spondiloză”.

Artroza deformantă în curs de dezvoltare, sub forma proliferării suprafețelor articulare ale coloanei vertebrale în locurile cu cele mai mari solicitări, este denumită „spondiloartroză sau osteoartroză”. Osteofitele situate în lumenul canalului spinal, precum și proeminențele și prolapsurile herniilor, pot provoca simptome de compresie a măduvei spinării și a rădăcinilor acesteia.

Drept urmare, biomecanica corpurilor vertebrale adiacente segmentului motor vertebral (SMV) afectat este dezorganizată, iar capacitatea de susținere a coloanei vertebrale își pierde consistența și ritmul. SMV afectat în sine dobândește o poziție non-fiziologică, adesea fixă, cel mai adesea cifotică. Aceasta implică hiperlordoză și hipermobilitate a SMV suprapuse, care inițial acționează ca un compensator, dar ulterior pot contribui la detectarea și intensificarea procesului distrofic cu răspândirea sa constantă la un număr tot mai mare de SMV.

Instabilitatea în PDS este unul dintre cele mai frecvente substraturi patomorfologice ale sindroamelor _neurologice. Cel mai adesea, instabilitatea este detectată la nivelul _{segmentelorC4_5} și _{L4_5}.

Instabilitatea segmentară apare ca una dintre manifestările timpurii ale procesului distrofic în oricare dintre elementele constitutive ale SDS, ducând la o perturbare a funcției sale armonioase și se manifestă prin mobilitate excesivă între elementele SDS. Drept urmare, este posibil un grad excesiv de flexie și extensie în SDS, precum și alunecare înainte sau înapoi.

În patogeneza instabilității, rolul principal îl joacă distrofia inelului fibros, care își pierde elasticitatea și propria capacitate de fixare. Alunecarea corpului vertebral supraiacent față de cel subiacent este facilitată de rupturile inelului fibros, pierderea turgescenței de către nucleul pulpos și implicarea secțiunilor posterioare ale articulațiilor coloanei vertebrale, în special a articulațiilor intervertebrale, în procesul distrofic, care este însoțit în cazurile severe de instabilitate de dezvoltarea subluxației de extensie la nivelul acestora. În plus, slăbiciunea constituțională a aparatului ligamentos predispune la subluxație.

Din cauza mobilității excesive în PDS, se dezvoltă o serie de modificări structurale, biomecanice și reflexe succesive:

• se formează o teșitură a unghiului antero-superior al corpului vertebrei subiacente;
• se formează un „pinten de tracțiune”;
• formarea neoartrozei în zona de contact dintre procesul articular și arc.

Datorită tensiunii reflexe compensatorii a mușchilor segmentari, într-o anumită etapă, poate apărea fixarea segmentului într-o poziție sau alta (cifoză, hiperlordoză). Aceste modificări sunt cauzate atât de mecanisme patogenetice, cât și sanogenetice. Predominanța acestora din urmă poate duce la fibrotizarea discului și, astfel, la eliminarea instabilității. Fixarea SPD este facilitată și de dezvoltarea spondiloartrozei intervertebrale. Cu toate acestea, în cazul instabilității nefixate, se pot dezvolta atât sindroame reflexe, cât și reflex-compresive, compresie-reflexă și, rareori, compresie.

Aceasta depinde de următoarele situații și relații dintre țesuturile PDS și formațiunile neurovasculare în timpul instabilității:

• mobilitatea excesivă în segment determină iritarea receptorilor atât în inelul fibros, cât și în secțiunile asociate discului ale ligamentelor longitudinale anterioare și posterioare; și în capsulele articulațiilor intervertebrale;
• Dezvoltarea subluxației conform lui Kovacs la nivel cervical provoacă traumatisme ale arterei vertebrale cu plexul său autonom. Aceasta din urmă este posibilă în cazul mișcărilor excesive în PDS, anumitor încărcări motorii și absenței subluxației în articulație;
• o subluxație pronunțată în articulația intervertebrală poate fi însoțită de o deplasare a vârfului procesului articular spre deschiderea intervertebrală și poate provoca îngustarea acestuia, ceea ce în anumite condiții poate duce la compresia arterei radiculare și a rădăcinii;
• Alunecarea posterioară semnificativă în combinație cu anumiți factori suplimentari (îngustimea congenitală a canalului, dezvoltarea compensatorie a creșterii osoase marginale posterioare) poate duce la îngustarea canalului spinal și poate servi drept condiție pentru dezvoltarea compresiei sau a sindromului spinal vascular.

Efectele patologice (iritante sau compresive) sunt posibile nu numai ca urmare a contactului direct dintre structurile oso-cartilaginoase alterate ale articulației coloanei vertebrale și formațiunile vasculo-nervoase, ci și datorită reducerii spațiilor în care se află aceste formațiuni. În special, vorbim despre deschiderile intervertebrale și canalul rahidian.

Îngustarea foramenului intervertebral poate fi cauzată de următoarele modificări ale țesuturilor foramenului intervertebral:

• o scădere a înălțimii spațiului intervertebral din cauza distrofiei discale (dimensiunea verticală a deschiderii scade în mod corespunzător);
• creșteri osoase marginale de tip deformant în zona articulațiilor intervertebrale (dimensiunea orizontală a deschiderii este în principal îngustată);
• excrescențe neovertebrale, excrescențe osoase marginale ale corpurilor și hernii de disc la nivel lombar și toracic;
• ligament galben modificat distrofic.

Îngustarea canalului spinal din cauza modificărilor degenerative poate fi cauzată de:

• hernii de disc posterioare;
• creșteri osoase marginale posterioare ale corpurilor vertebrale;
• ligament galben hipertrofiat;
• alunecarea corpului vertebral cu instabilitate severă;
• modificări cicatricial-adezive ale țesutului epidural și membranelor măduvei spinării.

Îngustarea canalului spinal este însoțită în principal de efecte de compresie sau compresie-reflexă.

Mecanismele sanogenetice vizează în mod natural eliminarea îngustării și sunt asociate cu posibilitatea reducerii proeminențelor herniare, îmbunătățirii circulației în canalul spinal și resorbției țesuturilor alterate distrofic.

Tulburările relațiilor biomecanice din lanțul cinematic al coloanei vertebrale, în combinație cu alte mecanisme patogenetice, contribuie la dezvoltarea procesului de miodiscoordonare în mușchii PDS, coloanei vertebrale și membrelor. În acest caz, se dezvoltă procese reflexe reciproce sinergice complexe și de altă natură, cu o încălcare a statocineticii coloanei vertebrale. În primul rând, configurația acesteia se modifică datorită modificărilor tonusului mușchilor coloanei vertebrale, care urmăresc să compenseze insuficiența funcției PDS - lordoza este netezită sau se dezvoltă o poziție cifotică în departament, iar în unele cazuri, datorită transferului de sprijin către piciorul părții neafectate, apare o poziție scoliotică. Mușchii multiarticulari ai spatelui și mușchii intersegmentali mici participă la formarea acestor modificări. La un anumit stadiu, aceste mecanisme compensatorii sunt suficiente. Cu toate acestea, odată cu tensiunea tonică prelungită a mușchilor, se dezvoltă modificări distrofice la aceștia. În plus, datorită formării unui inel reflex patologic, tensiunea musculară dintr-un mecanism sanogenetic se transformă în opusul său - o contractură patologică. Drept urmare, încărcările nu numai asupra mușchilor coloanei vertebrale se schimbă, ci și asupra mușchilor membrelor care funcționează în condiții noi, ceea ce duce la modificări posturale mioadaptive și miodistonice și miodistrofice vicariante ale acestora.

Datorită modificărilor distonice și distrofice, mușchii devin o sursă de aferentație patologică adresată acelorași segmente ale măduvei spinării care inervează PDS afectat, precum și aparatului interneuronal polisegmentar atunci când mușchii întregii coloane vertebrale și ai membrelor sunt implicați în proces.

Astfel, se creează un inel patogenetic care susține, agravează și dezvoltă procesul patologic în osteocondroza coloanei vertebrale. Apariția unor noi condiții biomecanice și starea patologică a unui organ motor atât de important precum coloana vertebrală duce la o limitare a mobilității nu numai a părților sale individuale, ci și a activității motorii generale, ceea ce contribuie la perturbarea activității adecvate a reflexelor motor-viscerale, care sunt de mare importanță pentru susținerea metabolică și trofică optimă a activității motorii.

Cel mai adesea, complicațiile neurologice ale osteochondrozei coloanei vertebrale apar în regiunile cervicale și lombare inferioare.

Principalii factori în dezvoltarea complicațiilor neurologice în osteochondroza cervicală a coloanei vertebrale sunt următorii.

1. Compresie relativ constantă a măduvei spinării, a rădăcinilor acesteia cu fibrele lor autonome, a arterei vertebrale cu plexul său simpatic și a aparatului ligamentos al coloanei vertebrale cu aparatul său de inervație.

• În regiunea cervicală, hernia de disc este relativ rară; cel mai adesea, aici se formează doar o proeminență discală.
• Sindroamele de compresie sunt rezultatul osteofitelor osoase posterioare. Articulațiile necovertebrale nu sunt adevărate, ele fiind predispuse la artroze deformante; în acest caz, osteofitele sunt îndreptate fie înapoi, în foramenul intervertebral, afectând rădăcinile nervoase, fie spre exterior, provocând compresia arterei vertebrale sau a plexului său simpatic.
• Îngustarea foramenului intervertebral în secțiunea anterioară apare de obicei din cauza creșterilor osoase neovertebrale, în secțiunea sa posterioară - din cauza spondiloartrozei articulațiilor intervertebrale, subluxației conform lui Kovacs și îngroșării ligamentului galben, iar o scădere a dimensiunii verticale a discului duce la o scădere a acestei dimensiuni a foramenului intervertebral datorită convergenței corpurilor vertebrelor adiacente.
• Circumstanțele nefavorabile includ plecarea rădăcinilor măduvei spinării în această secțiune într-un unghi drept față de aceasta (și nu vertical, ca la alte niveluri), o lungime mică a nervului radicular (nu mai mult de 4 mm) și lipsa de elasticitate și mobilitate suficientă a manșetelor radiculare.
• În mod natural, în condiții patologice, există o perturbare a circulației sângelui și limfei în deschiderile intervertebrale îngustate, cu dezvoltarea congestiei venoase, a edemului care duce la cicatrici și a manifestării clinice a simptomelor radiculare iritative și degenerative.
• Posibilitatea unor efecte de compresie asupra măduvei spinării din cauza ligamentului galben. Odată cu creșterea încărcărilor, se dezvoltă treptat îngroșarea ligamentului galben cu fibroză, iar cu o hiperextensie accentuată a regiunii cervicale (în special bruscă), se creează condiții pentru ciupirea ligamentului între arcurile vertebrale și pentru presiunea asupra secțiunilor posterioare ale măduvei spinării.

2. Microtraumatizarea măduvei spinării, a membranelor acesteia, a rădăcinilor, a sistemului vascular și a aparatului ligamentos al coloanei vertebrale care apare periodic pe o perioadă lungă de timp în timpul mișcărilor coloanei vertebrale.

• Studiile lui Reid (1960) asupra relațiilor dinamice dintre măduva spinării și coloana vertebrală în condiții normale au relevat o mobilitate semnificativă a măduvei spinării și a durei mater în direcțiile orală și caudală în timpul mișcărilor de flexie și extensie ale capului și coloanei vertebrale. În timpul flexiei, lungimea canalului spinal (în principal în regiunea C2-Th1) poate crește până la 17,6% și, în consecință, măduva spinării este întinsă și alunecă în sus de-a lungul suprafeței anterioare a canalului. În mod natural, în condiții de instabilitate a vertebrelor cervicale (discuri), tensiunea măduvei spinării și a rădăcinilor poate crește, iar traumatizarea formațiunilor nervoase este evidentă în special cu neuniformitatea secțiunilor anterolaterale ale canalului spinal din cauza prezenței osteofitelor și subluxației. În timpul flexiei forțate a gâtului în prezența unui osteofit posterior, creierul este întins deasupra acestuia, crescând compresia și traumatizarea țesutului cerebral. Osteofitele pot avea un efect periodic (ca urmare a microtraumatismelor în timpul modificărilor de poziție a vertebrelor) asupra formațiunilor nervoase încorporate în ligamentul longitudinal posterior și dura mater, care se manifestă prin durere și, probabil, fenomene reflexe. În acest sens, este importantă și subluxația vertebrei, care se dezvoltă adesea. Traumatizarea măduvei spinării crește dacă există instabilitate a discurilor, iar în timpul mișcărilor de flexie și extensie, o vertebră alunecă și se deplasează de-a lungul suprafeței alteia.
• Osteofitele formate în zona articulației neovertebrale, îndreptate în foramenul intervertebral și spre canalul rahidian, pot provoca sindromul de afectare a arterei vertebrale și a plexului său simpatic.

Compresia arterei vertebrale cu plexul său simpatic poate fi relativ constantă și poate apărea, de asemenea, periodic în momentele de schimbare a poziției capului și gâtului. Iritarea fibrelor simpatice sau tulburările circulatorii în sistemul arterial vertebral de natură mecanică sau reflexă apar adesea odată cu modificările poziției capului și gâtului.

Subluxația conform lui Kovacs este de o anumită importanță pentru dezvoltarea sindromului arterei vertebrale. La acești pacienți, devierea înainte a acestei artere se observă în principal în poziția de extensie a gâtului.

3. Ischemia vasculară și semnificația sa în sindromul clinic de compresie cerebrală în spondiloza cervicală.

Compresia sistemului arterial spinal anterior poate fi o consecință a impactului direct al unui osteofit posterior sau al unei hernii de disc, precum și a efectului compresiv al acestor formațiuni în momentul schimbării poziției gâtului.

4. Implicarea părților periferice și centrale ale sistemului nervos autonom în procesul patologic.

Efectele reflexe ale impulsurilor patologice care emană din măduva spinării, rădăcinile acesteia cu fibrele sale autonome, nervul spinal, care este o ramură a ganglionului stelat, și elementele ligamentoase ale coloanei vertebrale cu aparatul său de inervație, se manifestă printr-o varietate de tulburări simpatice și neurodistrofice.

În stadiul inițial al bolii, osteofitele posterioare sau un disc bombat provoacă adesea doar compresia și întinderea ligamentelor longitudinale anterioare și posterioare; în acest caz, restul aparatului ligamentos al coloanei vertebrale poate fi, de asemenea, implicat în procesul patologic. Aparatul ligamentos al coloanei vertebrale, în principal ligamentele longitudinale anterioare și posterioare, precum și dura mater, sunt inervate în principal de ramurile senzoriale simpatice ale nervului sinuvertebral (nervul meningeal recurent), constând dintr-o ramură meningeală care se extinde de la rădăcina posterioară și o ramură din ramura comunicantă a coloanei simpatice de frontieră.

Terminațiile nervoase au fost identificate atât în ligamentele posterioare (datorită nervului sinuvertebral), cât și în ligamentele longitudinale anterioare și există motive să credem că iritația acestor ligamente se manifestă ca durere în partea din spate a gâtului cu iradiere către regiunile suboccipitale, interscapulare și către ambii umeri.

Astfel, un disc cervical degenerat poate fi considerat, pe de o parte, o sursă de manifestări dureroase, iar pe de altă parte, impulsuri patologice care, trecând prin sistemul nervos central, provoacă tulburări reflexe la nivelul gâtului, centurii scapulare și mâinii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]