Operațiuni de fertilizare

Operațiile de distrugere a fătului (embriotomiile) sunt efectuate pentru a reduce dimensiunea fătului, ceea ce face posibilă extragerea acestuia prin canalul natural de naștere cu traume minime pentru mamă.

Toate operațiunile de distrugere a fructelor sunt împărțite în trei grupe:

1. operații care reduc volumul fătului: craniotomie, eventeranie:
2. operații de dezmembrare a fătului în bucăți și extragerea lui bucată cu bucată: decapitare, spondilotomie, exarticulație;
3. operații care reduc volumul corpului fătului prin maximizarea mobilității între părțile sale individuale: cleidotomie, puncție craniană pentru hidrocefalie, fracturi ale oaselor membrelor.

Craniotomia, decapitarea și cleidotomia sunt efectuate mai frecvent și, prin urmare, sunt considerate embriotomii tipice.

Spondilotomia și eviscerarea, sau eventrația, sunt embriotomii atipice. Principala indicație pentru efectuarea operațiilor de distrugere a fătului în obstetrica modernă este prezența unui făt mort. În situații excepționale, embriotomiile se efectuează și pe un făt viu (malformații fetale severe incompatibile cu viața). În plus, embriotomia se efectuează în condiții extreme care amenință viața mamei în travaliu, în absența condițiilor pentru naștere prin alte metode.

Craniotomie

Termenul „craniotomie” include următoarele intervenții secvențiale:

• perforația capului (perforatio capitis);
• excerebrarea capului (excerebratio capitis) - distrugerea creierului și îndepărtarea materiei cerebrale;
• cranioclazie - compresia capului perforat cu îndepărtarea ulterioară prin canalul de naștere.

Indicații pentru craniotomie: toate cazurile de deces fetal cu o greutate corporală așteptată peste 2500 g, prevenirea traumatismelor canalului de naștere, discrepanța dintre dimensiunile pelvisului mamei și capul fetal, inserția și prezentarea incorectă a capului (prezentarea feței anterioare, prezentarea frunții, inserția parietală posterioară), incapacitatea de a culca capul ulterioar al fătului în prezentarea pelviană.

Condiții preliminare pentru efectuarea craniotomiei:

• absența unui pelvis absolut îngust (c. vera > 6 cm);
• deschiderea colului uterin în timpul perforării și excerebrării capului trebuie să depășească 6 cm, iar în caz de cranioclasm - să fie egală cu dimensiunea fătului extras;
• capul fetal trebuie fixat de un asistent în toate cele trei momente ale operației de craniotomie;
• Craniotomia se efectuează sub anestezie generală, care oferă un efect analgezic, protejează psihicul femeii în travaliu și facilitează fixarea capului fetal de către un asistent prin peretele abdominal;
• Operația trebuie efectuată sub control vizual, chiar și în cazurile în care capul fetal este bine fixat în cavitatea pelviană cu colul uterin complet deschis.

Pentru efectuarea unei operații de craniotomie, sunt necesare următoarele instrumente speciale:

• Percutorul rotopercutor al lui Fenomenov, sau percutorul rotopercutor al lui Blo, sau percutorul rotopercutor în formă de foarfecă al lui Smellie;
• lingură-cateter (excerbator Agafonov), sau o lingură mare bontă sau o chiuretă bontă;
• Cranioclastul lui Brown;
• specule vaginale și lifting;
• forceps cu două vârfuri sau cu glonț;
• scalpel;
• Foarfece Fenomenov sau Siebold.

[ 1 ]

Perforarea capului fetal

Folosind specule vaginale late și plate, se deschide accesul la colul uterin și la polul inferior al capului fetal. Dacă capul fetal se află într-o poziție instabilă, trebuie acordată o atenție deosebită completitudinii fixării sale de către un asistent. Pentru a asigura o fixare mai bună, două perechi de pense bidentate puternice (sau pense cu glonț) se aplică pe pielea capului, de preferință în centru, după care pielea este deschisă cu un bisturiu sau o foarfecă până la osul craniului fetal cu 2-3 cm, de preferință perpendicular pe sutura sagitală. Apoi, cu un deget, pielea este decojită de oasele craniului prin deschidere. Perforatorul este adus perpendicular (vertical) pe osul expus, dar nu oblic, deoarece altfel poate aluneca și leza canalul de naștere. Perforatorul Blo perforează ușor suturile și coroana, dar este mult mai dificil să perforezi oasele craniului. Osul este găurit foarte atent până când cea mai lată parte a perforatorului este egală cu diametrul orificiului de perforație. După aceasta, capătul în formă de suliță al perforatorului cu plăci glisante este introdus în orificiul de perforație și rotit energic într-o direcție și în cealaltă (aproximativ 90°), realizând o extindere a orificiului de perforație din craniu până la 3-4 cm în diametru.

Perforatorul HH Fenomenov seamănă cu un burghiu. La un capăt al instrumentului, mânerul este prevăzut cu o bară transversală, iar la celălalt - cu un vârf conic asemănător unui burghiu. Instrumentul constă dintr-un siguranț sub formă de manșon, care se fixează pe perforator. Marginile orificiului de perforare obținut în timpul perforării cu perforatorul Blo sunt ascuțite și pot provoca leziuni ale canalului de naștere. Marginile orificiului din craniu după perforarea efectuată cu perforatorul Fenomenov au o suprafață relativ netedă și, prin urmare, sunt mai puțin periculoase atunci când sunt îndepărtate prin canalul de naștere.

Perforația se efectuează în zona capului situată de-a lungul axului de atac al pelvisului mic. În cazul inserției sinclitice a capului și al prezentației occipitale, sutura sagitală sau fontanela mică sunt accesibile pentru perforație. În cazul inserției asinctice, capul este perforat prin os. În cazul prezentației cefalice anterioare, locul perforației este fontanela mare, în cazul prezentației frunții - osul frontal sau sutura frontală, în cazul prezentației feței - orificiul ochiului sau palatul dur, în cazul prezentării altor părți ale capului - fosa suboccipitală sau regiunea submandibulară.

Excerebrare

În orificiul de perforație se introduce o lingură mare, bontă (lingura Fenomenov) sau o chiuretă mare, care este utilizată pentru a distruge și evacua creierul fetal. Se poate utiliza un aspirator cu vid.

În caz de hidrocefalie severă, este suficientă perforarea capului și evacuarea lichidului. După aceasta, dimensiunea capului scade, iar în viitor este posibilă nașterea spontană a fătului.

Pentru a extrage capul perforat, este posibil să se aplice un forceps pentru capul cutanat sau mai multe cleme de tip aligator cu mai multe capete. Dacă starea mamei este satisfăcătoare și travaliul este bun, nașterea se poate termina spontan. 

Dacă există indicii pentru finalizarea imediată a travaliului, atunci cranioclazia se efectuează sub anestezie. În acest scop, se utilizează cranioclastul Brown.

Cranioclastul este construit ca un cranioclast și este alcătuit din două ramuri - externă și internă. La fel ca forcepsul obstetrical, cranioclastul este alcătuit din ramuri, o încuietoare, un mâner cu dispozitiv șurub-piuliță. Lingurițele cranioclastelor au o curbură pelviană. Lingura internă este masivă, solidă, existând caneluri transversale pe suprafața internă. Lingura externă este fenestrată, este mai lată decât cea internă.

Lingura internă este introdusă întotdeauna în orificiul perforației sub controlul degetelor mâinii stângi mai întâi. După aceasta, mânerul lingurii introduse este înmânat asistentului. Lingura externă este introdusă, de asemenea, sub controlul mâinii stângi, pentru a nu răni pereții vaginali și este aplicată pe suprafața externă a craniului, astfel încât să corespundă poziției ramurii interne. Ramura externă este aplicată cu mare atenție, iar direcția acesteia este monitorizată pentru a nu greși și a nu capta țesuturile moi din apropierea orificiului cervical. După ce ne-am asigurat că ramurile cranioclastului sunt aplicate corect, mecanismul șurub-piuliță este aplicat și închis prin înșurubare. Circumstanțele obligă cranioclastul să fie aplicat pe partea craniului cea mai accesibilă, dar dacă există o opțiune, cel mai bine este să aplicați cranioclastul pe partea facială sau occipitală a craniului.

Înainte de a începe tracțiunea, medicul obstetrician verifică încă o dată corectitudinea aplicării ramurilor cranioclastelor. Prima tracțiune de probă arată de obicei cât de corect este aplicat cranioclastul, dacă capul este flexibil. Direcția și natura tracțiunii trebuie să fie aceleași ca la aplicarea forcepsului obstetrical: dacă capul este sus - în jos, dacă capul este pe planșeul pelvin - pe orizontală; când apare fosa suboccipitală - în sus. Lingurițele cranioclastelor sunt îndepărtate imediat ce capul este scos din fanta genitală.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Decapitare

După ce capul este separat de corp, corpul și capul secționat sunt extrase unul după altul. După operație, este obligatorie o examinare manuală a uterului și o inspecție a canalului de naștere. Din cauza posibilelor traume ale canalului de naștere al mamei, în unele cazuri, în ciuda decesului fătului, se preferă cezariană.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indicație pentru decapitare

Poziție fetală transversală avansată.

Condiții preliminare pentru implementarea sa:

• deschiderea completă a orificiului cervical;
• accesibilitatea colului fetal pentru examinare și manipulare;
• dimensiuni pelvine suficiente (s. vera > 6 cm).

Unelte - croșetă maro și foarfecă Siebold.

Tehnica chirurgiei de decapitare

Brațul prolapsat al fătului este fixat cu o buclă de tifon și predat unui asistent, care îl mișcă în jos și spre capătul pelvin al fătului. 

Apoi introduceți mâna în vagin, apoi în uter, iar dacă mânerul nu a căzut, găsiți gâtul fătului și prindeți-l, plasând primul deget în față și celelalte patru pe gât din spate. Glisând de-a lungul mâinii, introduceți cârligul de decapitare (cu nasturele în jos) în uter și așezați-l pe gâtul fătului. După aceea, trageți puternic de mânerul cârligului Braun în jos și faceți mișcări de rotație. Când coloana vertebrală este fracturată, se aude un scrâșnet caracteristic. După ce ați scos cârligul sub controlul mâinii interioare, folosiți foarfecele pentru a tăia țesuturile moi ale gâtului fătului. Atunci când tăiați țesuturi moi, este foarte important să prindeți țesuturile moi ale capului cu unul sau două instrumente lungi (cleme) sau să le suturați cu o ligatură lungă și groasă, astfel încât, după îndepărtarea corpului, să fie posibilă apropierea acestuia de colul uterin.

De regulă, corpul este îndepărtat cu ușurință trăgând de mânerul căzut. Cu toate acestea, uneori apar dificultăți la îndepărtarea umerilor. În astfel de cazuri, claviculele sunt secționate (se efectuează o cleidotomie). Îndepărtarea capului este asociată cu dificultăți semnificative. Capul este îndepărtat din cavitatea uterină manual. Pentru comoditate și fiabilitate, un deget al mâinii interioare este introdus în gura fătului. Dacă încercările de a îndepărta capul nu reușesc, se efectuează o craniotomie, apoi o excerbare și capul este îndepărtat cu un instrument, de preferință cu o forcepsă cu două dinți.

După finalizarea operației, este obligatorie o revizie manuală a pereților uterini, cu îndepărtarea prealabilă a placentei, pentru a asigura integritatea pereților uterini. Această regulă este obligatorie pentru toate tipurile de operații care distrug fătul.

Traversarea claviculei

Cleidotomia se efectuează pentru a reduce volumul centurii scapulare prin secționarea claviculelor. Operația se efectuează atunci când, din cauza dimensiunilor mari ale umerilor, aceștia sunt reținuți în canalul de naștere și nașterea fătului este suspendată. Această complicație se observă cel mai des în prezentarea gazoasă, dar apare și în prezentarea cefalică (distocie de umeri).

Indicație: dificultate în scoaterea umerilor fetali.

Circumferința centurii scapulare în cazul unei cleidotomii unilaterale este redusă cu 2,5-3 cm, în cazul uneia bilaterale - cu 5-6 cm. Asistentul trage capul fătului în jos. Operatorul introduce două degete ale mâinii stângi în vagin, palpează clavicula anterioară, ia o foarfecă puternică cu vârful tocit (Phenomenov sau Siebold) cu mâna dreaptă, ajunge la claviculă cu ea și o disecă. Cu degetele mâinii stângi, operatorul ajunge la clavicula posterioară, pe care o disecă în același mod. Operația se efectuează cel mai adesea după craniotomie.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Eviscerație și spondilotomie

Excizia (îndepărtarea organelor interne din cavitatea abdominală sau toracică) și spondilotomia (divizarea coloanei vertebrale) se efectuează în cazurile în care gâtul fetal este inaccesibil sau dificil de accesat.

Nu este întotdeauna posibil să se ajungă la colul fetal în poziție fetală transversală avansată. Acesta poate fi situat foarte sus, iar decapigapia devine imposibilă. În acest caz, este necesară reducerea volumului corpului fetal prin îndepărtarea organelor abdominale sau toracice și extragerea fătului într-o formă pliată sau dublată.

În cazuri excepționale, după eviscerare, este necesară efectuarea unei disecții spinale la orice nivel - spondilotomie.

Tehnica de operare

• introducerea mâinii stângi în vagin și căutarea unui loc pentru a perfora peretele corpului (piept sau cavitatea abdominală);
• introducerea perforatorului sub controlul mâinii interioare; 
• perforarea trunchiului în spațiul intercostal și lărgirea treptată a deschiderii perforației. Dacă este necesar, se disecă una sau două coaste;
• Prin orificiul format în corp, organele distruse ale cavității abdominale sau toracice sunt îndepărtate treptat cu un forceps sau un clește pentru avort. Coloana vertebrală este incizată cu foarfecele Fenomenov sau Siebold. Eviscerarea este indicată și în cazurile de gemeni fuzionați sau alte deformări evidente. În acest caz, în funcție de situație, se efectuează decapitarea capului suplimentar, excereterapia capului suplimentar sau eviscerarea cavității toracice sau abdominale suplimentare etc.

Spondilotomia se efectuează cu o foarfecă introdusă în orificiul perforației. Integritatea coloanei vertebrale poate fi, de asemenea, încălcată folosind un cârlig de decapitare, după care, sub control vizual, peretele toracic (abdominal) este disecat cu o foarfecă și capul și picioarele fătului sunt extrase unul câte unul.

După orice intervenție chirurgicală feto-distructivă, este necesară verificarea atentă a integrității canalului de naștere, efectuarea unei examinări manuale a pereților uterini și verificarea vezicii urinare prin cateterizare.