Cataracta - Chirurgie

Indicații pentru operația de cataractă

1. Îmbunătățirea vederii este obiectivul principal al chirurgiei cataractei, deși abordările variază în fiecare caz în parte. Chirurgia este indicată numai atunci când cataracta a progresat până la punctul în care capacitatea pacientului de a desfășura activitățile zilnice este redusă. Dacă pacientul dorește să conducă sau să continue să lucreze, o reducere a funcției vizuale sub nivelul necesar necesită tratament chirurgical.
2. Indicațiile medicale pentru intervenții chirurgicale apar atunci când cataracta are un efect dăunător asupra ochiului, cum ar fi glaucomul facolitic sau facomorf. Tratamentul chirurgical este indicat și atunci când este necesară vizualizarea mediilor oculare în cazul unei patologii a fundului de ochi (de exemplu, retinopatia diabetică), care necesită monitorizare și tratament cu coagulare cu laser.
3. Indicațiile cosmetice sunt mai rare. De exemplu, îndepărtarea unei cataracte mature la un ochi orb pentru a restabili naturalețea zonei pupilei.

Examinare preoperatorie

Pe lângă un examen medical general, un pacient trimis pentru operația de cataractă necesită un examen oftalmologic adecvat și o atenție specială.

1. Testul de închidere-deschidere a ochilor. Heterotropia poate fi o dovadă de ambliopie, caz în care prognosticul vederii se face cu prudență. Dacă se îmbunătățește, este posibilă diplopia.
2. Reflex pupilar. Întrucât cataracta nu duce niciodată la un defect pupilar aferent, detectarea acesteia indică o patologie suplimentară care poate afecta rezultatul intervenției chirurgicale în ceea ce privește vederea.
3. Anexe oculare. Dacriocistita, blefarita, conjunctivita cronică, lagoftalmia, ectroionul, entropionul și neoplasmele glandei lacrimale pot predispune la endoftalmită și necesită tratament eficient înainte de intervenția chirurgicală.
4. Corneea. Un arcus senilis larg sau opacități stromale pot compromite rezultatul pozitiv al intervenției chirurgicale. O cornee în formă de „picătură” (cornee guttata) indică o disfuncție endotelială cu posibilitatea unei decompensări secundare ulterioare după intervenția chirurgicală.
5. Segmentul anterior. Un unghi îngust al camerei anterioare complică extracția cataractei. Pseudoexfolierea indică slăbiciunea aparatului zonular și potențiale probleme în timpul intervenției chirurgicale. O pupilă cu dilatare slabă complică, de asemenea, intervenția chirurgicală, ceea ce stă la baza utilizării intensive a miliacelor sau a dilatării planificate a pupilei înainte de capsulorhexis. Cu un reflex fundus slab, capsulorhexisul este periculos, așa că se recomandă colorarea capsulei, de exemplu cu albastru trinan.
6. Cristalinul. Tipul de cataractă contează: cataracta nucleară este mai densă și necesită mai multă putere pentru facoemulsificare, comparativ cu cataracta corticală și subcorticală, care necesită mai puțină putere.
7. Presiunea intraoculară. Trebuie luat în considerare orice tip de glaucom sau hipertensiune oculară.
8. Fundus. Patologiile fundului de ochi, cum ar fi degenerescența maculară legată de vârstă, pot afecta gradul de recuperare vizuală.

Biometrie

Extracția cristalinului modifică refracția ochiului cu 20 de dioptrii. Ochiul afahic are un grad ridicat de hipermetropie, așa că chirurgia modernă a cataractei include implantarea unui cristalin intraocular în locul unui cristalin îndepărtat chirurgical. Biometria permite calcularea puterii optice a cristalinului pentru a obține smetropia sau refracția postoperatorie dorită. Într-o versiune simplificată, biometria ia în considerare 2 parametri: keratometria - curbura suprafeței anterioare a corneei (meridianele cele mai abrupte și plate), exprimată în dioptrii sau milimetri ai razei de curbură; lungimea axului - măsurarea ecografică (A-scan) a segmentului antero-posterior al ochiului în milimetri.

Formula SRK. Aceasta este probabil cea mai frecvent utilizată formulă matematică pentru calcularea puterii optice a LOP, propusă de Sanders,

P = A - 0,9K - 2,5L + | (R + 2,5) | -, unde

• P este puterea optică necesară a cristalinului pentru a obține emmetropia postoperatorie.
• A - constanta A, care variază de la 114 la 119 în funcție de IOL.
• L - segmentul antero-posterior în milimetri.
• K este valoarea medie a keratometriei, calculată în dioptrii.

Pentru a optimiza acuratețea prognosticului preoperator, au fost dezvoltate o serie de alte formule care includ parametri suplimentari, cum ar fi adâncimea camerei anterioare, precum și caracteristicile individuale ale chirurgului.

Refracția postoperatorie. Emmetropia este cea mai ideală variantă de refracție postoperatorie: ochelarii sunt necesari doar pentru fixarea unui obiect apropiat (deoarece lentila intraoculară nu este capabilă de acomodare). În practică, majoritatea chirurgilor calculează refracția până la o miopie scăzută (aproximativ 0,25 D) pentru a evita posibile erori biometrice. Acest lucru se datorează faptului că, pentru majoritatea pacienților, o miopie scăzută este mai acceptabilă și chiar are avantaje față de hipermetropia postoperatorie, care necesită ochelari pentru fixarea obiectelor apropiate și îndepărtate, ceea ce nu este în întregime convenabil. La calcularea refracției postoperatorii, este necesar să se țină cont de caracteristicile celuilalt ochi. Dacă necesită corecție cu refracție ridicată și nu este indicată intervenția chirurgicală pentru aceasta, atunci refracția postoperatorie a celuilalt ochi ar trebui să fie în limita a 2 D pentru a evita problemele de discrepanță binoculară.

Anestezie

Pentru majoritatea intervențiilor chirurgicale intraoculare, anestezia locală nu este întotdeauna superioară anesteziei generale. Alegerea este de obicei influențată de preferințele pacientului și de judecata clinică a echipei chirurgicale. Operația de cataractă în spital de zi sub anestezie locală este mai puțin riscantă și este de obicei preferată de pacient și chirurg, este rentabilă și reprezintă opțiunea de elecție.

1. Anestezia retrobulbară se administrează în pâlnia musculară din spatele globului ocular, în apropierea ganglionului ciliar. Acest tip de anestezie produce akinezie cu limitare completă sau semnificativă a mișcării ochilor. Injecția retrobulbară necesită cunoștințe și experiență adecvate. Rareori, poate fi însoțită de complicații grave, cum ar fi hemoragie orbitală, perforație a globului ocular, injecție intravasculară, leziuni ale nervului optic și anestezie a trunchiului cerebral. Complicațiile temporare includ ptoză și diplopie. Injecția retrobulbară necesită adesea o anestezie separată pentru a paraliza mușchii orbiculari ai ochilor.
2. Anestezia peribulbară se efectuează prin piele sau conjunctivă. Comparativ cu anestezia retrobulbară, aceasta necesită mai mult de o injecție și o doză mai mare de anestezic. Riscul de anestezie a trunchiului cerebral este redus, deoarece acul este mai scurt, dar există riscul de hemoragie și perforație.
3. Anestezia parabulbară (sub-Tenon) constă în introducerea unei canule cu capăt bont printr-o deschidere în conjunctivă și capsula Tenon, la 5 mm de limbus, în spațiul sub-Tenon. Anestezicul este injectat dincolo de ecuatorul globului ocular. În ciuda efectului bun și a complicațiilor minime, akinezia nu este întotdeauna atinsă.
4. Anestezia intracamerală locală se realizează prin anestezie superficială primară cu picături sau gel (proximetacaină 0,5%, ligiocaină 4%), urmată de perfuzie intracamerală cu un anestezic diluat care nu conține conservanți.

Lentile intraoculare

Aspecte cheie

1. Poziționare. O lentilă intraoculară este formată dintr-un element optic (element refractiv central) și o porțiune haptică care intră în contact cu structurile oculare, cum ar fi capsula, șanțul ciliar sau unghiul camerei anterioare, asigurând astfel poziționarea (centrarea) optimă și stabilă a porțiunii optice. Chirurgia modernă a cataractei, care păstrează capsula, permite poziționarea ideală a lentilei intraoculare în interiorul acesteia. Cu toate acestea, complicații precum ruptura capsulei posterioare pot necesita plasarea alternativă a lentilelor intraoculare. Dacă lentila intraoculară este poziționată în camera posterioară (porțiunea haptică se află în șanțul ciliar), aceasta este denumită IOL CC; dacă lentila intraoculară este poziționată în camera anterioară (porțiunea haptică se află în unghiul camerei anterioare), aceasta este denumită IOL PC.
2. Există numeroase modele de lentile intraoculare și se creează constant altele noi. Lentilele pot fi rigide sau flexibile. Pentru implantarea lentilelor intraoculare rigide, lungimea inciziei este mai mare decât diametrul părții optice (aproximativ 5-6,6 mm). Lentilele intraoculare flexibile pot fi îndoite cu o pensetă sau plasate într-un injector și implantate printr-o incizie mai mică (aproximativ 2,5-3 mm). Partea haptică este fabricată din polimetacrilat de metil, polipropilenă (prolină) sau poliamidă și poate fi sub formă de buclă sau placă. În lentilele intraoculare monolitice, părțile haptică și optică sunt fabricate din aceleași materiale și nu au îmbinări. În lentilele intraoculare formate din trei părți, părțile optice și haptice sunt fabricate din materiale diferite și sunt în mod necesar conectate între ele. Partea optică poate avea dimensiuni și forme diferite. Au fost dezvoltate lentile intraoculare monofocale convenționale, dar recent au fost dezvoltate lentile intraoculare multifocale, care oferă o vedere mai bună.
3. Lentilele intraoculare rigide sunt fabricate în întregime din PMMA. Compoziția PMMA depinde de procesul tehnologic. Lentilele intraoculare fabricate prin metoda injectării materialului în matrițe și strunjire sunt din PMMA cu greutate moleculară mare, iar prin metoda turnării cu ajutorul matrițelor - din PMMA cu greutate moleculară mică. Lentilele intraoculare rigide moderne sunt monolitice, ceea ce determină stabilitatea și fixarea lor maximă.
4. Lentilele intraoculare flexibile sunt fabricate din următoarele materiale:
   • silicon - haptic sub formă de buclă incompletă (formată din 3 părți) sau placă (monolitică); provoacă opacifierea minimă a capsulei posterioare în comparație cu lentilele intraoculare din PMMA;
   • acrilice - constă din 1 sau 3 părți, poate fi hidrofobă (conținut de apă <1%) sau hidrofilă (conținut de apă 18-35%), unele lentile intraoculare acrilice nu provoacă opacități ale capsulei posterioare;
   • hidrogel - similar lentilelor intraoculare acrilice hidrofile, cu un conținut ridicat de apă (38%) și poate fi alcătuit din doar 3 părți;
   • Collamer - fabricat dintr-un amestec de colagen și hidrogel, dezvoltat recent.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]