Neurodermatită

Neurodermatita aparține grupului de dermatoze alergice și este cea mai frecventă boală a pielii.

Caracterizată prin erupții cutanate ale elementelor nodulare (papulare), predispuse la contopirea și formarea de focare de infiltrare și lichenificare, însoțite de mâncărime severă.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

În ultimele decenii, incidența sa a avut tendința de creștere. Proporția acestei boli la pacienții de toate grupele de vârstă care solicită îngrijiri ambulatorii pentru boli de piele este de aproximativ 30%, iar printre cei spitalizați în spitale dermatologice - de până la 70%. Această boală are o evoluție cronică, adesea recidivează, este una dintre principalele cauze ale invalidității temporare și poate provoca dizabilități ale pacienților.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cauze neurodermatită

Este o boală inflamatorie multifactorială, cronică, recurentă, în dezvoltarea căreia cei mai importanți factori sunt tulburările funcționale ale sistemului nervos, tulburările imunitare și reacțiile alergice, precum și predispoziția ereditară.

Cauza neurodermatitei nu a fost stabilită definitiv. Conform conceptelor moderne, este o boală determinată genetic, cu predispoziție la reacții alergice, moștenire multifactorială. Importanța factorilor genetici este confirmată de frecvența ridicată a bolii în rândul rudelor apropiate și la gemenii monozigoți. Conform cercetărilor imunogenetice, dermatoza alergică este asociată în mod fiabil cu HLA B-12 și DR4.

Expresia predispoziției genetice la alergii este determinată de diverse influențe de mediu - factori declanșatori. Există factori alimentari, inhalatori, iritanți externi, psiho-emoționali și alți factori. Contactul cu acești factori poate apărea atât în viața de zi cu zi, cât și în condiții de producție (factori profesionali).

Exacerbarea procesului cutanat din cauza utilizării produselor alimentare (lapte, ouă, carne de porc, carne de pasăre, crabi, caviar, miere, dulciuri, fructe de pădure și fructe, alcool, condimente, condimente etc.). Boala se observă la peste 90% dintre copii și 70% dintre adulți. De regulă, se detectează o sensibilitate polivalentă. Copiii au o creștere sezonieră a sensibilității la produsele alimentare. Odată cu vârsta, rolul alergenilor inhalați în dezvoltarea dermatitei devine mai pronunțat: praful de casă, firele de păr de lână, bumbacul, pene de păsări, mucegaiul, parfumurile, vopselele, precum și lâna, blana, materialele sintetice și alte materiale textile. Condițiile meteorologice nefavorabile agravează evoluția stării patologice.

Stresul psihoemoțional contribuie la exacerbarea dermatozei alergice la aproape o treime dintre pacienți. Printre alți factori, se remarcă modificările endocrine (sarcina, nereguli menstruale), medicația (antibioticele), vaccinările preventive etc. De mare importanță pentru aceștia sunt focarele de infecție cronică în organele ORL, sferele digestive și genito-urinare, precum și colonizarea bacteriană a pielii. Activarea acestor focare duce adesea la o exacerbare a bolii de bază.

În patogeneza neurodermatitei, precum și a eczemelor, rolul principal revine disfuncțiilor sistemului nervos imunitar, central și autonom. La baza tulburărilor imunitare se află scăderea numărului și a activității funcționale a limfocitelor T, în principal a supresoarelor T, care reglează sinteza imunoglobulinei E de către limfocitele B. IgE se leagă de bazofilele și mastocitele din sânge, care încep să producă histamină, provocând dezvoltarea nefropatiei glomerulare (GNT).

Tulburările sistemului nervos sunt reprezentate de tulburări neuropsihiatrice (depresie, labilitate emoțională, agresivitate) și vegetative-vasculare (paloare și uscăciune a pielii). În plus, dermatoza alergică este combinată cu dermografism alb pronunțat.

Tonusul microvascular alterat este combinat cu modificări ale proprietăților reologice ale pielii, ceea ce duce la perturbarea structurii și funcției de barieră a pielii și membranelor mucoase, creșterea permeabilității la antigene de diferite naturi și contribuie la dezvoltarea complicațiilor infecțioase. Tulburările imunitare duc la sensibilizare polivalentă, care stă la baza atopiei (boală ciudată), înțeleasă ca o sensibilitate crescută a organismului la diverși iritanți. Prin urmare, acești pacienți prezintă adesea o combinație de neurodermatită cu alte boli atopice, în principal respiratorii: rinită vasomotorie, astm bronșic, febră de fân, migrenă etc.

[ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

Neurodermatita se caracterizează prin acantoză uniformă pronunțată cu alungirea proceselor epiteliale; spongioză fără formare de vezicule: stratul granular este slab exprimat sau absent, hiperkeratoză, uneori alternând cu parakeratoză. Există un infiltrat perivascular moderat în derm.

Forma limitată prezintă acantoză, papilomatoză cu hiperkeratoză pronunțată. În stratul papilar al dermului și în partea sa superioară se detectează infiltrate focale, predominant perivasculare, constând din limfocite cu un amestec de fibroblaste, precum și fibroză. Uneori, imaginea seamănă cu psoriazisul. În unele cazuri, se întâlnesc zone de spongioză și edem intracelular, care seamănă cu dermatita de contact. Celulele proliferative sunt destul de mari, prin metode convenționale de colorare putând fi confundate cu cele atipice observate în micoza fungică. În astfel de cazuri, datele clinice ajută la stabilirea diagnosticului corect.

Forma difuză de neurodermatită în focare proaspete prezintă acantoză, edem al dermului, uneori spongioză și exocitoză, ca în eczemă. În derm - infiltrate perivasculare de limfocite cu un amestec de granulocite neutrofile. În focarele mai vechi, pe lângă acantoză, se exprimă hiperkeratoză și parakeratoză, uneori spongioză. În derm - dilatarea capilarelor cu umflarea endoteliului, în jurul căreia sunt vizibile mici infiltrate de natură limfohistiocitară cu un amestec de un număr semnificativ de fibroblaste. În partea centrală a leziunii, pigmentul din stratul bazal nu este detectat, în timp ce în părțile sale periferice, în special în focarele lichenificate vechi, cantitatea de melanină este crescută.

La pacienții adulți, modificările dermului predomină față de modificările epidermei. Tabloul histologic din epidermă seamănă cu cel al dermatitei exfoliative generalizate sau eritrodermiei, deoarece se observă diferite grade de acantoză cu alungirea excrescențelor epidermice și ramificarea acestora, migrarea limfocitelor și granulocitelor neutrofile, focare de parakeratoză, dar nu există vezicule. În derm se observă edemul pereților capilari cu umflarea endoteliului, uneori hialinoză. Fibrele elastice și de colagen sunt fără modificări semnificative. În procesul cronic, infiltrarea este nesemnificativă, se observă fibroză.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Histogeneză

Unul dintre factorii care predispozează la dezvoltarea atopiei este considerat a fi imunodeficiența tranzitorie congenitală. În pielea pacienților, s-a constatat o scădere a numărului de celule Langerhans și o scădere a expresiei antigenelor HLA-DR pe acestea, o creștere a proporției de celule Langerhans cu receptori IgE. Dintre tulburările imune, se observă un nivel crescut de IgE în serul sanguin, despre care se crede că este determinat genetic, deși acest semn nu este observat la toți pacienții cu neurodermatită, un deficit de limfocite T, în special cele cu proprietăți supresoare, probabil din cauza unui defect al receptorilor beta-adrenergici. Numărul de celule B este normal, dar există o ușoară creștere a proporției de limfocite B care poartă receptori pentru fragmentul Fc al IgE. Chemotaxia neutrofilelor, funcția ucigașilor naturali și producția de interleukină-1 de către monocitele pacienților sunt reduse în comparație cu observațiile de control. Prezența unui defect în sistemul imunitar este aparent unul dintre principalele motive pentru susceptibilitatea pacienților la boli infecțioase. Semnificația patogenetică a alergiei non-bacteriene la alergeni de origine infecțioasă a fost demonstrată. Tulburările neurovegetative au atât o semnificație etiologică, cât și una agravantă în evoluția bolii. Boala se caracterizează printr-o scădere a conținutului de precursori ai prostaglandinelor în serul sanguin, o scădere a nivelului de AMPc în leucocite din cauza unui defect al receptorilor beta-adrenergici, precum și ca urmare a creșterii activității fosfodiesterazei. Se crede că o consecință a scăderii nivelului de AMPc poate fi o eliberare crescută de mediatori inflamatori din leucocite, inclusiv histamină, care prin intermediul receptorului H2 determină o scădere a activității funcționale a limfocitelor T. Acest lucru poate explica hiperproducția de IgE. S-a constatat o asociere cu unii anticorpi de histocompatibilitate: HLA-A1, A9, B12, D24, DR1, DR7 etc. Conform lui P.M. Alieva (1993), antigenul DR5 este un factor de risc pentru dezvoltarea acestei afecțiuni patologice, iar antigenele DR4 și DRw6 sunt factori de rezistență. Majoritatea autorilor consideră formele limitate și difuze ca fiind o boală independentă, însă detectarea fenomenelor imune caracteristice dermatitei atopice la pacienții cu alergodermatoză limitată, absența diferențelor în distribuția antigenelor de histocompatibilitate la pacienții cu prevalență diferită a procesului și similaritatea în perturbarea metabolismului aminelor biogene ne permit să considerăm formele difuze și limitate ca fiind o manifestare a unei singure afecțiuni patologice.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Simptome neurodermatită

Neurodermatita primei perioade de vârstă începe la vârsta de 2-3 luni și continuă până la 2 ani. Caracteristicile sale sunt:

• conexiunea cu stimuli alimentari (introducerea alimentelor complementare);
• localizare specifică (față, zona gulerului, suprafața exterioară a membrelor);
• natura acută și subacută a leziunii cu tendință la modificări exudative.

Un semn obligatoriu al primei menstruații este localizarea leziunii pe obraji. Erupțiile primare sunt caracterizate prin leziuni eritematoase-edematoase și eritematoase-scuamoase, papule, vezicule, exsudații și cruste - așa-numita eczemă infantilă. Apoi, procesul se extinde treptat la zona cervicală (zona petalei), membrele superioare. În al doilea an de viață, fenomenele exudative la copil se diminuează și sunt înlocuite de apariția unor papule mici, poligonale, lucioase, însoțite de mâncărime. În plus, erupțiile tind să fie limitate și sunt localizate în zona gleznelor, încheieturilor mâinilor, coatelor și pliurilor gâtului.

Neurodermatita de a doua vârstă (de la 2 ani până la pubertate) se caracterizează prin:

• localizarea procesului în pliuri;
• natura cronică a inflamației;
• dezvoltarea modificărilor secundare (discromie);
• manifestări ale distoniei vegetative;
• natura ondulatorie și sezonieră a curentului;
• răspuns la numeroși factori provocatori și reducerea hipersensibilității alimentare.

Localizările tipice ale leziunilor la această vârstă sunt fosa cotului, dosul palmelor și zona articulațiilor încheieturii mâinii, fosa poplitee și zona articulațiilor gleznei, pliurile din spatele urechilor, gâtul și trunchiul. Această boală are un element morfologic tipic - o papulă, al cărei aspect este precedat de mâncărime severă. Din cauza grupării papulelor, pielea din pliuri se infiltrează, cu o creștere pronunțată a modelului (lichenificare). Culoarea focarelor este roșu stagnant. Focarele de lichenificare devin mai rugoase, discromatice.

Până la sfârșitul celei de-a doua perioade, se dezvoltă o „față atonică” - hiperpigmentare și accentuarea pliurilor din zona pleoapelor, dând copilului un „aspect obosit”. Și alte zone ale pielii sunt modificate, dar fără inflamație exprimată clinic (uscăciune, aspect mat, descuamare asemănătoare tărâțelor, discromie, infiltrație). Boala se caracterizează prin sezonalitatea cursului și constă în dezvoltarea exacerbărilor în perioada toamnă-iarnă și o ameliorare sau rezoluție semnificativă a procesului vara, în special în sud.

Trăsăturile distinctive ale perioadei a treia de vârstă (faza pubertății și a maturității) sunt:

• modificări ale localizării leziunilor:
• caracter infiltrativ pronunțat al leziunilor.
• reacție mai puțin vizibilă la alergeni:
• sezonalitate neclară a exacerbărilor.

Leziunile pliurilor sunt înlocuite de modificări ale pielii feței, gâtului, trunchiului și membrelor. Triunghiul nazolabial este implicat în proces. Inflamația are o nuanță stagnantă-cianotică. Pielea este infiltrată, lichenificată cu multiple zgârieturi bioptice, cruste hemoragice.

Trebuie subliniat faptul că, în toate perioadele de vârstă, neurodermatita are un simptom clinic principal - mâncărime, care persistă mult timp chiar și după dispariția leziunilor cutanate. Intensitatea mâncărimii este ridicată (biopsie ZKD), cu paroxisme nocturne.

Neurodermatita limitată este mai frecventă la bărbații adulți și se caracterizează prin prezența uneia sau mai multor leziuni asemănătoare plăcilor de diferite dimensiuni și forme pe pielea gâtului, organelor genitale (zona anogenitală), coatelor și pliurilor poplitee. Plăcile sunt situate simetric, delimitate relativ clar de pielea neafectată de o zonă de herpigmentare. În zona leziunilor, pielea este uscată, infiltrată, cu un model accentuat, mai pronunțat în centru. La periferia leziunilor se găsesc papule mici (cu vârful unui ac) poligonale plate, cu o suprafață lucioasă de culoare roșu-maroniu sau roz.

Cu infiltrare și lichenificare pronunțate, apar focare hiperpigmentate verucoase. Debutul bolii este de obicei asociat cu tulburări psihoemoționale sau neuroendocrine. Pacienții sunt deranjați de mâncărime intensă. Dermografism alb se observă la cei care suferă de diferite forme ale acestei dermatoze alergice.

[ 24 ], [ 25 ]

Formulare

Se face distincție între: difuză, limitată (vitiligo lichen cronic) și neurodermatita Broca sau dermatita atopică (conform clasificării OMS).

Dermatita atopică afectează cel mai adesea femeile (raportul dintre femeile bolnave și bărbați este de 2:1). Se disting trei perioade de vârstă în evoluția bolii.

Neurodermatita limitată (sinonim: lichen simplex chronicus Vidal, dermatită lichenoides pruriens Neisser) se manifestă clinic prin una sau mai multe plăci uscate, cu mâncărime intensă, situate în principal pe suprafețele posterolaterale ale gâtului, în zona pliurilor cutanate și înconjurate de mici elemente papulare și pigmentare ușoară, transformându-se treptat în piele normală. Uneori se dezvoltă depigmentare la locurile zgârieturilor. Cu infiltrare și lichenificare pronunțate, pot apărea leziuni hipertrofice, verucoase. Variantele rare includ depigmentarea, liniară, moniliformă, decalvintă, forma psoriaziformă, lichenificarea gigantică Pautrier.

Neurodermatita difuză (sinonim: prurigo Darier obișnuit, diateză pruriginoasă Besnier, dermatită atopică, eczemă endogenă, eczemă constituțională, dermatoză alergică atopică) este o afecțiune patologică mai severă decât neurodermatita limitată, cu inflamație a pielii mai pronunțată, mâncărime, prevalență mai mare a procesului, uneori ocupând întreaga piele, ca și eritrodermia. Pielea pleoapelor, buzelor, mâinilor și picioarelor este adesea afectată. Spre deosebire de forma limitată, se dezvoltă în principal în copilărie, adesea combinată cu alte manifestări de atopie, ceea ce oferă motive în aceste cazuri să considerăm această boală drept dermatoză alergică atopică. Uneori se detectează cataractă (sindromul Andogsky), adesea - ihtioză obișnuită. La copii, leziunile cutanate de tip dermatoză alergică eczematizată pot fi o manifestare a sindromului Wiskott-Aldrich, moștenit recesiv legat de cromozomul X și manifestat, în plus, prin trombocitopenie, sângerări, disglobulinemie, un risc crescut de a dezvolta boli infecțioase și maligne, în principal ale sistemului limfohistiocitar.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Complicații și consecințe

Neurodermatita este complicată de infecții bacteriene, virale și fungice recurente, în special la persoanele care utilizează unguente hormonale de mult timp. Complicațiile bacteriene includ foliculita, furunculoza, impetigo și hidradenita. Agentul cauzal al acestor complicații este de obicei Staphylococcus aureus, mai rar Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus alba sau Streptococcus, a căror sursă sunt focare de infecție cronică. Dezvoltarea complicațiilor este însoțită de frisoane, creșterea temperaturii corporale, transpirații, creșterea hiperemiei și mâncărime. Ganglionii limfatici periferici sunt măriți și nedureroși.

Una dintre cele mai severe complicații care pot însoți boala este eczema herpetiformă Kaposi, a cărei rată a mortalității la copii variază de la 1,6 la 30%. Agentul cauzal este virusul herpes simplex, în principal de tip 1, care provoacă leziuni ale tractului respirator superior și ale pielii din jurul nasului și gurii. Mai puțin frecvent este virusul de tip 2, care afectează mucoasa și pielea organelor genitale. Boala începe acut la 5-7 zile de la contactul cu un pacient cu herpes simplex și se manifestă prin frisoane, creșterea temperaturii corporale la 40°C, slăbiciune, adinamism, prostrație. După 1-3 zile, apare o erupție cutanată cu vezicule mici, de dimensiunea unui cap de ac, umplute cu conținut seros, mai rar hemoragic. Ulterior, veziculele se transformă în pustule și capătă un aspect tipic, cu o depresiune ombilicală în centru. În timpul evoluției elementelor, se formează eroziuni sângerânde, a căror suprafață este acoperită cu cruste hemoragice. Fața pacientului capătă un aspect de „mască”. Leziunile membranelor mucoase apar sub formă de stomatită aftoasă, conjunctivită, keratoconjunctivită.

Eczema Kaposi poate fi complicată prin dezvoltarea de streptococi și stafilodermie, pneumonie, otită medie și sepsis. După 10-14 zile, erupția cutanată începe să regreseze, lăsând în loc mici cicatrici superficiale.

Complicațiile fungice includ cheilita candidală, onihia și paronihia. Rareori, neurodermatita este complicată de cataractă atopică, care se dezvoltă la cel mult 1% dintre pacienți (sindromul Andogsky).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostice neurodermatită

Un dermatolog diagnostichează neurodermatita prin examinarea pielii afectate. Pentru a exclude alte boli, acesta poate preleva o mostră din pielea afectată pentru o biopsie cutanată.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Diagnostic diferentiat

Neurodermatita trebuie diferențiată de eczema cronică, lichenul plan și pruritul nodular. Eczema cronică se caracterizează printr-un adevărat polimorfism al elementelor eruptive, reprezentat de microvezicule, microeroziuni, microcruste cu scurgeri pronunțate sub formă de „puțuri seroase” însoțite de mâncărime. Această dermatoză alergică se caracterizează prin mâncărime, care precede apariția erupțiilor papulare. Eczema se caracterizează, de asemenea, prin localizarea leziunilor pe zone limitate ale pielii. Dermografismul în eczemă este roșu, în timp ce în această dermatoză alergică este alb.

Lichenul plan este caracterizat prin papule purpurii poligonale dispersate, cu o depresiune ombilicală în centru, situate pe suprafața interioară a membrelor superioare, pe suprafața anterioară a tibiei și pe trunchi. Uneori sunt afectate membranele mucoase ale cavității bucale și ale organelor genitale. Când papulele sunt lubrifiate cu ulei vegetal, se dezvăluie un model de plasă (plasa Wickham).

Pruritul nodular și nodular se caracterizează printr-o erupție cutanată de papule emisferice care nu sunt predispuse la fuziune și grupare și sunt însoțite de mâncărime severă.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Tratament neurodermatită

Este dificil de numit o afecțiune patologică în care implementarea precisă și răbdătoare a tuturor recomandărilor preventive și terapeutice ar fi mai importantă decât în cazul neurodermatitei. În plus, trebuie subliniat faptul că tratamentul acesteia nu trebuie să fie expectativ („va trece cu vârsta”) și mascant (prescriindu-se doar antihistaminice și unguente hormonale).

Neurodermatita trebuie tratată conform următoarelor principii:

• Enterosorbție folosind polifenan, enterosorbent, cărbune activ. Diuretice (triampur, veroshpiron). Zile de repaus alimentar (1-2 zile pe săptămână). Prescrierea de agenți cu greutate moleculară mică și substituenți de plasmă (gemodez, reopoliglucină etc.).
• Neurodermatita necesită tratamentul focarelor de infecție bacteriană și parazitară cronică.
• Restaurarea funcțiilor afectate ale tractului gastrointestinal cu normalizarea digestiei și absorbției (în funcție de abaterile detectate). Corectarea disbacteriozei cu antibiotice, bacteriofag stafilococic, lactobacterină, bifidumbacterină, bificol. În caz de deficit enzimatic (conform datelor coprogramului) - pepsidină, pancreatină, panzinorm, mezim-forte, festal, digestal. În caz de diskinezie biliară - no-shpa, papaverină, platifilină, halidor, ulei de floarea-soarelui, sulfat de magneziu, decoct de mătase de porumb, xilitol, sorbitol.
• Un efect hiposensibilizant nespecific este asigurat de dietă, antihistaminice (zaditen, tavegil, suprastin, fenkarol etc.), prescrise în cure scurte.
• În caz de imunodeficiență, se utilizează nucleinat de sodiu, metiluracil și T-activină. Vitaminele A, C, PP și grupa B sunt utilizate ca stimulente nespecifice.
• Pentru a corecta tulburările sistemului nervos central și autonom, se utilizează piroxan butiroxan, stugeron (cinarizină), tinctură de valeriană și tranchilizante (imenam, seduxen).
• Pentru a restabili tulburările de hemocoagulare și microcirculație, se utilizează terapia perfuzabilă (gemodez, reopoliglucină), trental, curantil, complamin.
• Pentru a restabili funcția glandelor suprarenale, celor bolnavi de mult timp li se prescriu etimizol, soluție de clorură de amoniu, gliceram și inductotermie pe zona glandei suprarenale.
• Pastele și unguentele (zinc, dermatol, ASD fracția a 3-a, gudron de mesteacăn) sunt utilizate ca terapie externă. Nu se recomandă utilizarea celor hormonale, în special pe pielea feței.
• Iradiere ultravioletă folosind o tehnică blândă (în doze suberitemale), curenți d'Arsonval, inductotermie pe glandele suprarenale, diatermie pe ganglionii simpatici cervicali.
• Pacienților cu forme severe de dermatoză alergică li se recomandă fototerapie selectivă (terapie PUVA), oxigenare hiperbarică și iradiere ultravioletă a sângelui.
• Tratament în sanatoriu și stațiuni balneare. Pacienților li se recomandă helioterapia în stațiunile de pe litoralul din sud, Matsesta și alte aplicații și băi cu sulfuri.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Examen clinic

Pacienții cu toate formele clinice ale bolilor sunt supuși unui examen medical. În cadrul îndrumării profesionale a pacienților, este necesar să se ia în considerare contraindicațiile pentru profesiile asociate cu stres emoțional prelungit și excesiv, contactul cu inhalanți (parfumuri, produse farmaceutice, chimice, produse de cofetărie), iritanți mecanici și chimici (textile, blănuri, coafori), impacturi fizice puternice (zgomot, răcire).

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Prognoză

Neurodermatita limitată are un prognostic mai favorabil decât neurodermatita difuză, deși în acest ultim caz procesul regresează odată cu vârsta la majoritatea pacienților, rămânând uneori sub forma unor manifestări focale, cum ar fi eczema mâinilor. Unii autori indică o posibilă legătură între boală și sindromul Sezary.

[ 59 ]