Nefropatii ereditare și metabolice la copii: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Malformațiile congenitale ale rinichilor și ale tractului urinar reprezintă până la 30% din numărul total de anomalii congenitale din populație. Nefropatia ereditară și displazia renală sunt complicate de insuficiența renală cronică deja din copilărie și reprezintă aproximativ 10% din toate cazurile de insuficiență cronică terminală la copii și adulți tineri. Este important din punct de vedere practic să se identifice „componenta congenitală” în fiecare caz specific. Există abordări fundamental diferite pentru tratamentul nefropatiei congenitale și dobândite la copii; bolile renale dobândite care s-au dezvoltat pe fondul celor congenitale au caracteristici speciale în evoluție, în abordarea tratamentului, în prognostic; problemele de prevenire a nefropatiei congenitale necesită adesea consiliere genetică.

Din punct de vedere al manifestărilor clinice, toate nefropatiile ereditare și congenitale pot fi împărțite în 7 grupe:

1. Anomalii anatomice ale structurii sistemului genitourinar: anomalii ale numărului, poziției, formei rinichilor, anomalii ale structurii pelvisului renal și calicelor; anomalii ale dezvoltării ureterelor, vezicii urinare și uretrei. Acest grup include anomalii ale vaselor sanguine și limfatice renale.
2. Anomalii în formarea țesutului renal cu deficit de parenchim sau hipoplazie renală - normonefronică și oligonefronică.
3. Anomalii de diferențiere renală sau displazie:
   • forme achistice - displazie totală simplă, displazie focală simplă, displazie renală segmentară;
   • displazie chistică - chist chistic focal sau multilacunar, displazie chistică totală, rinichi multichistic, boală chistică medulară sau nefronoftită Fanconi, displazie renală corticală;
   • boală polichistică renală totală de două tipuri - boală polichistică autosomal dominantă sau de tip adult și boală polichistică autosomal recesivă sau de tip infantil;
   • boală renală polichistică corticală sau rinichi glomerulocistic;
   • cortex microchistic, inclusiv nefroza familială congenitală și nefroza de tip finlandez.
4. Tubulopatii primare și secundare.

Tubulopatiile primare manifestate prin afectarea predominantă a tubulilor proximali sunt acidoza tubulară renală de tip 2, glicinuria, melituria renală, sindromul De Toni-Debre-Fanconi, diabetul fosfatic, cistinuria. Tubulopatiile primare cu afectare predominantă a tubulilor distali și a canalelor colectoare sunt acidoza tubulară renală de tip 1, diabetul insipid nefrogenic, pseudohiperaldosteronismul (sindromul Lidl) și pseudohipoaldosteronismul. Nefronoftiza Fanconi este o variantă a tubulopatiei care apare cu afectarea întregului aparat tubular.

Tubulopatiile secundare se dezvoltă odată cu patologia metabolică ereditară. Acest grup mare include galactozemia, distrofia hepatocerebrală (boala Wilson-Konovalov), hipercalciuria familială, tulburările metabolismului purinelor, hiperparatiroidismul primar, hipofosfaturia, glicogenoza, diabetul zaharat, xantinuria, sindromul Lowe, oxaluria, tirozinoza, boala Fabry, fructosemia, boala celiacă, cistinoza.

5. Nefrită ereditară: sindromul Alport, nefrita cronică familială fără surditate, nefrita cu polineuropatie, hematurie benignă familială.
6. Nefro- și uropatii în structura sindroamelor cromozomiale și monogenice.
7. Tumoră renală embrionară (tumor Wilms).

Caracteristici comune ale nefropatiilor congenitale:

1. Istoric obstetrical patologic și sarcină patologică cu un copil proband. Cert este că manifestările fenotipice ale unei gene (sau gene) patologice se manifestă sub influența factorilor externi; penetranța genelor patologice crește sub influențe externe nefavorabile.
2. De obicei, detectată la o vârstă fragedă (până la 6-7 ani).
3. Pentru majoritatea tipurilor de patologii congenitale, există un stadiu compensat lung, așa că detecțiile „accidentale” sunt tipice.
4. În timpul unei examinări mai detaliate în stadiul compensat, se detectează adesea o scădere precoce a funcțiilor tubulare parțiale ale nefronului.
5. Semne tipice de instabilitate a membranelor celulare: concentrații crescute de etanolamină, fosfatidiletanolamină și 2-aminoetilfosfonat în sânge, creșterea fosfolipazelor în urină, cristalurie. Frecvența semnificativă a acestor tulburări poate fi considerată, evident, o manifestare a disembriogenezei la nivel subcelular.

Indicațiile pentru examinarea copiilor pentru nefropatii ereditare și metabolice sunt următoarele.

1. Depistarea patologiei renale la copiii mici (până la 3-4 ani).
2. Detectarea „aleatorie” a patologiei în urină în timpul examinărilor de rutină.
3. Depistarea patologiei renale într-o familie în care există pacienți cu patologie renală, cu forme precoce de hipertensiune arterială, cu boli cronice ale organelor digestive, cu obezitate, cu defecte de auz și vedere.
4. Prezența anomaliilor congenitale ale altor organe și sisteme (schelet, inimă, vase de sânge). Cele mai semnificative semne pentru diagnosticarea naturii congenitale a nefropatiei sunt prezența a mai mult de 5 așa-numite stigmate „minore” de disembriogeneză, tendința la hipotensiune arterială și cristaluria oxalat-calcică. În prezența a două dintre cele trei enumerate, probabilitatea ca nefropatia să fie congenitală sau ca boala dobândită a sistemului urinar să se dezvolte pe fondul unui defect congenital sau ereditar este de 75%.

Marea majoritate a variantelor enumerate ale nefropatiei congenitale sunt rare, existând o singură descriere sau zeci de cazuri documentate în mod fiabil. O descriere detaliată a fiecărui tip de nefropatie ereditară poate fi găsită în literatura de specialitate.

Unul dintre tipurile semnificative clinic de tubulopatii este un grup de defecte de transport în reabsorbția bicarbonatului, excreția ionilor de hidrogen sau ambele, definite ca acidoză tubulară renală (ATR).Prevalența unor astfel de defecte este necunoscută, dar este evident mult mai mare decât detectarea lor. Variantele clinice ale tulburărilor funcției renale de reglare a acidității la copii sunt, în majoritatea cazurilor, un defect congenital (cazuri ereditare sau sporadice). Acidoza tubulară renală la copii în primele luni de viață poate fi o manifestare a imaturității funcționale a rinichilor. Deformările osoase care apar din cauza levigării compensatorii de calciu din țesutul osos ca răspuns la acidoza metabolică cronică sunt de obicei considerate manifestări ale rahitismului cauzat de deficitul de vitamina D și nu sunt recunoscute. De obicei, la vârsta de 12-14 luni, are loc maturarea sistemelor enzimatice responsabile de funcția de reglare a acidității a rinichilor și forma infantilă de acidoză tubulară renală se vindecă spontan. În cazul unei serie de boli și intoxicații, se pot dezvolta forme secundare de acidoză tubulară renală. Acidoza tubulară renală este o acidoză metabolică hipercloremică cu valori normale ale acidozei tubulare renale (deficit anionic plasmatic). Formula pentru acidoza tubulară renală se bazează pe ideea de electroneutralitate plasmatică. Este derivată dintr-o diagramă Gamble simplificată și oferă o idee despre concentrația anionilor reziduali, adică nedetectabili, din plasmă. Aceștia includ sulfați, fosfați, lactat și anioni ai acizilor organici. Valorile normale ale acidozei tubulare renale fluctuează în limitele a 12,0 ± 4,0 mmol/l. Acidoza tubulară renală la copii este presupusă atunci când acidoza metabolică este însoțită de hipercloremie, iar valorile acidozei tubulare renale sunt normale. Acidoza metabolică cu niveluri crescute Acidoza tubulară renală este asociată cu formarea excesivă sau excreția insuficientă de anioni și nu cu un defect tubular de acidificare. Această variantă apare în cetoacidoză pe fondul diabetului zaharat, în timpul înfometării, în uremie, intoxicație cu metanol, toluen, etilen glicol, în dezvoltarea unei stări de acidoză lactică datorată hipoxiei și șocului.

Pe baza semnelor clinice și fiziopatologice, există 3 tipuri de acidoză tubulară renală:

• Tipul I - distal;
• Tipul II - proximal;
• Tipul III este o combinație între tipurile I și II sau o variantă a tipului I și în prezent nu se distinge ca o formă separată;
• Tipul IV - hiperkaliemic - este rar și apare aproape exclusiv la adulți.

Cea mai simplă împărțire aproximativă a acidozei tubulare renale în variante proximale și distale poate fi efectuată prin evaluarea excreției ionilor de amoniu. Varianta proximală este însoțită de un nivel normal sau crescut al excreției zilnice de NH4 _, iar varianta distală - de scăderea acesteia. Acidoza tubulară renală proximală(Tipul II) - reabsorbție deficitară a bicarbonatului în tubii proximali și prag renal scăzut pentru excreția de bicarbonat. Formele izolate de acidoză tubulară renală proximală primară sunt destul de rare. Descrierile clinice ale tipului de acidoză tubulară renală proximală din literatura de specialitate sunt foarte diverse. Se pare că acidoza tubulară renală de tip II este în marea majoritate combinată cu alte defecte tubulare proximale. Cel mai evident simptom este retardul de creștere. Pacienții nu prezintă nefrocalcioză și urolitiază; rareori se observă deformări asemănătoare rahitismului. Sunt posibile slăbiciune musculară și patologie a ochilor și a mușchilor extraoculari.

Acidoză tubulară renală distală(Tipul I) este cea mai frecventă formă de acidoză tubulară renală. Defectul constă într-o încălcare a acidificării distale, în incapacitatea rinichiului de a scădea pH-ul urinei sub 5,5 sub sarcină cu clorură de amoniu. Citochimic, se disting 4 variante ale afecțiunilor.

1. Absența clasică, sau secretorie, a enzimei H-ATPaze în celulele intercalate ale ductelor colectoare A. Enzima este responsabilă de secreția de protoni.
2. Deficitul de gradient se manifestă prin incapacitatea de a crea un gradient al concentrației de H între membrana luminală și mediul intracelular, din cauza creșterii contracurentului protonilor deja secretați. Rinichiul își păstrează capacitatea de a crește presiunea parțială a CO2 _din urină la alcalinizarea maximă și de a acidifica în mod normal urina ca răspuns la o încărcătură de furasemidă. Această variantă este uneori considerată un defect secundar datorat acidozei intracelulare a epiteliului tubulilor proximali, provocând inițial o excreție crescută de amoniu, ceea ce duce la deteriorarea structuratelor distale și la dezvoltarea variantei de acidoză tubulară renală cu deficit de gradient. Astfel, acidoza tubulară renală proximală și distală poate fi considerată stadii incipiente și tardive ale aceluiași proces.
3. Varianta dependentă de proporție se manifestă prin incapacitatea de a menține diferența de potențial transepitelială. Această variantă se manifestă printr-o acidoză metabolică persistentă, dar ușoară; după încărcarea cu bicarbonat, gradientul de presiune parțială a CO2 sânge-urină _este foarte mic.
4. Varianta dependentă de voltaj, în care hiperkaliemia apare din cauza secreției afectate de potasiu. Pentru a diagnostica această variantă la adulți, se utilizează încărcarea cu amilorid pentru a inhiba și cu bumetamil pentru a stimula secreția dependentă de voltaj de ioni de potasiu și hidrogen.

Cele mai tipice semne clinice ale acidozei tubulare renale de tip I sunt:retard semnificativ de creștere; deformarea scheletică progresează brusc în perioada prepubertală; poliuria este caracteristică; hipokaliemia cu slăbiciune musculară crescândă periodic; hipercalciuria constantă, nefrocalcinoza și nefrolitiaza duc la dezvoltarea insuficienței renale cronice. Morfologic, nefrita tubulointerstițială cronică cu evoluție spre scleroză este determinată la adulții tineri. Pierderea auzului neurosenzorial este posibilă. În toate cazurile de acidoză tubulară renală, programul de examinare include în mod necesar o audiogramă. Se crede că la copiii cu acidoză tubulară renală de tip distal - aproape întotdeauna un defect primar, determinat genetic. Sunt posibile atât cazuri familiale, cât și cazuri sporadice. Se presupune că transmiterea defectului are loc conform tipului autosomal dominant, dar tabloul clinic dezvoltat apare numai la homozigoți. Tratamentul acidozei tubulare renale se limitează la ameliorarea acidozei cronice prin prescrierea de amestecuri de citrat și băuturi alcaline și prescrierea cu prudență a vitaminei D într-o doză individuală pentru a suprima hiperparatiroidismul secundar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]