Miomectomie histeroscopică pentru miomul uterin submucos

Miomectomie histeroscopică pentru fibroame uterine submucoase

Accesul histeroscopic este considerat în prezent optim pentru îndepărtarea ganglionilor miomatoși submucoși. Această operație servește ca o alternativă la laparotomie, având o invazivitate minimă și rezultate mai bune.

Indicații pentru miomectomia histeroscopică:

1. Nevoia de a păstra fertilitatea.
2. Disfuncție reproductivă cauzată de prezența unui nod submucos.
3. Sângerare uterină patologică.

Contraindicații pentru miomectomia histeroscopică:

1. Contraindicații generale pentru orice histeroscopie.
2. Dimensiunea cavității uterine este mai mare de 10 cm.
3. Suspiciunea de cancer endometrial și leiosarcom.
4. Combinarea unui ganglion submucos cu adenomioză pronunțată și prezența ganglionilor miomatoși în alte locații.

După diagnosticarea preliminară și clasificarea caracteristicilor nodului submucosal, se ia o decizie cu privire la metoda de îndepărtare a acestuia, momentul operației, necesitatea pregătirii preoperatorii și metoda de anestezie.

Cel mai adesea, miomectomia histeroscopică se efectuează sub anestezie generală intravenoasă sau anestezie epidurală, dar atunci când se îndepărtează un nodul mare cu o componentă interstițială mare, având în vedere durata lungă așteptată a operației și necesitatea controlului laparoscopic, operația se efectuează sub anestezie endotraheală.

Pregătirea hormonală preoperatorie se face cel mai bine cu agoniști GnRH (zoladex, decapeptyl), de obicei 2 injecții cu un interval de 4 săptămâni fiind suficiente. Dacă un astfel de tratament este imposibil din cauza costului ridicat sau a indisponibilității, se efectuează tratament cu progesterone (nemestran 2,5 mg de 2 ori pe săptămână, noretisteron 10 mg zilnic sau danoval 600-800 mg zilnic) timp de 8 săptămâni, deși este mai puțin eficient. Conform autorilor cărții, pregătirea hormonală preoperatorie înainte de miomectomia transcervicală trebuie efectuată în următoarele cazuri:

• dacă dimensiunea nodului submucos depășește 4-5 cm;
• în prezența unui nod submucos pe o bază largă, indiferent de dimensiunea acestuia.

Scopul pregătirii hormonale preoperatorii nu este atât de mult reducerea dimensiunii nodulului uterin, cât de reducerea dimensiunii uterului în sine, în timp ce nodulul este comprimat în cavitatea uterină și devine mai submucos. Potrivit autorilor, utilizarea unui agonist GnRH - medicamentul Zoladex (Zeneca, Marea Britanie) - a făcut posibilă reducerea dimensiunii nodulilor cu 25-35%.

Tratamentul hormonal preoperator are ca rezultat atrofia endometrială, ceea ce îmbunătățește condițiile de efectuare a operației datorită unei bune vizibilități și reduce pierderile de sânge în timpul operației. O astfel de pregătire permite, de asemenea, restabilirea numărului de globule roșii la valori normale și efectuarea operației în condiții mai favorabile. Alături de aspectele pozitive, uneori, în timpul tratamentului cu agoniști GnRH, ganglionii miomatoși cu diametru mare situați în peretele uterin devin interstițiali, ceea ce complică alegerea metodei chirurgicale. În astfel de cazuri, este adesea necesară amânarea operației pe termen nelimitat sau efectuarea miomectomiei folosind acces laparotomic.

În funcție de natura nodulului (nodul submucos pe bază îngustă sau nodul submucos-interstițial), operația poate fi efectuată într-o singură etapă sau în două etape. Îndepărtarea într-o singură etapă este mai riscantă. La îndepărtarea părții interstițiale a nodulului, trebuie să se țină cont întotdeauna de profunzimea afectării peretelui uterin, ceea ce crește riscul de sângerare și de posibila supraîncărcare cu lichide a patului vascular. Dacă operația se efectuează într-o singură etapă, în special la îndepărtarea unui nodul cu componentă interstițială, se recomandă efectuarea unei histeroscopii sau hidrosonografii de control după 2-3 luni pentru a confirma absența fragmentelor restante de miom.

Pentru ganglionii uterini, majoritatea localizați în peretele uterin (tipul II conform clasificării EAG), se recomandă o operație în două etape. După pregătirea hormonală preoperatorie, se efectuează histeroscopie și miomectomie parțială (mioliza părții rămase a nodulului cu ajutorul unui laser). Apoi, se prescriu aceiași hormoni din nou timp de 8 săptămâni și se efectuează o histeroscopie repetată. În acest timp, partea rămasă a nodulului este comprimată în cavitatea uterină, ceea ce face posibilă excizarea completă și ușoară a acestuia. La îndepărtarea ganglionilor submucoși de tip II, este necesar controlul operației (ecografie transabdominală sau laparoscopie).

Taylor și colab. (1993) au propus următoarele tactici pentru gestionarea pacienților cu ganglioni submucoși.

Pacientelor cu infertilitate și mioame multiple li se recomandă îndepărtarea ganglionilor de pe un perete al uterului în timpul primei operații și a ganglionilor situați pe peretele opus după 2-3 luni pentru a evita formarea aderențelor intrauterine.

Tactici de gestionare a pacienților cu ganglioni miomatoși submucoși

Dimensiunea componentei submucoase	Dimensiunea nodului, cm
	< 2,5	2,5-5	> 5
>75%	Instantaneu	Instantaneu	Hormoni + o singură administrare
75-50%	Instantaneu	Hormoni + o singură administrare	Hormoni + o singură administrare
<50%	Hormoni + o singură administrare	Hormoni + una sau două etape	Hormoni + două etape

Pentru femeile de peste 40 de ani, mulți autori recomandă combinarea miomectomiei cu rezecția endometrială sau ablația, ceea ce reduce riscul de recurență a menoragiei cu 1/3 în următorii 2 ani. Această problemă este încă dezbătută.

În prezent, există trei abordări pentru miomectomia histeroscopică:

1. Mecanic.
2. Electrochirurgie.
3. Chirurgie cu laser.

Tehnica miomectomiei histeroscopice mecanice

Miomectomia mecanică este utilizată pentru ganglionii submucoși puri pe o bază îngustă, cu dimensiuni ale ganglionilor care nu depășesc 5-6 cm. Posibilitatea îndepărtării mecanice a ganglionilor depinde și de locația acestuia; ganglionii situați în partea inferioară a uterului sunt cel mai ușor de îndepărtat.

În cazul unor ganglioni uterini de dimensiuni mari, este recomandabil să se efectueze o pregătire hormonală preoperatorie. Pentru a îndepărta ganglionii, este necesar să se asigure o expansiune suficientă a canalului cervical cu dilatatoare Hegar până la nr. 13-16 (în funcție de dimensiunea ganglionului). Autorii cărții utilizează două metode de îndepărtare a ganglionilor submucoși.

1. Nodulul este fixat cu precizie cu o forcepsă pentru avort și îndepărtat prin deșurubare, apoi se efectuează o examinare histeroscopică.
2. Sub controlul unui histeroscop, capsula nodului sau tulpina acestuia este disecată cu un rezector, apoi nodul este îndepărtat din cavitatea uterină.

Dacă este imposibil să se îndepărteze nodulul secționat din cavitatea uterină, ceea ce se întâmplă foarte rar, este permis să fie lăsat în uter; după un timp (de obicei în timpul următoarei menstruații)

Dacă unitatea medicală nu are un rezector, capsula nodului miomatos sau pediculul acestuia poate fi secționată cu o foarfecă introdusă prin canalul operator al histeroscopului, dar o astfel de operație durează mai mult.

Medicii s-au convins că posibilitatea îndepărtării mecanice a unui ganglion submucos nu depinde atât de dimensiunea acestuia, cât de forma și mobilitatea sa. Ganglionii alungiți își schimbă ușor configurația și pot fi îndepărtați imediat, chiar dacă sunt mari (până la 10 cm).

În unele cazuri, ganglionii miomatoși mari pot fi îndepărtați prin incizie, sub control vizual constant cu ajutorul unui histeroscop.

Avantajele miomectomiei mecanice

1. Durată scurtă a operației (5-10 minute).
2. Nu este nevoie de echipamente suplimentare sau mediu lichid special.
3. Posibilitatea evitării complicațiilor operației electrochirurgicale (supraîncărcarea cu fluide a patului vascular, posibila deteriorare a vaselor mari și arsuri ale organelor adiacente).
4. Operația poate fi efectuată în orice sală de operație a unui spital ginecologic.

Totuși, miomectomia transcervicală cu forceps pentru avort poate fi efectuată doar de un ginecolog experimentat, care are experiență în lucrul cu instrumente în cavitatea uterină.

Tehnica de rezecție electrochirurgicală pentru nodulul submucosal

În 1978, Neuwirth și colab. au raportat prima utilizare a unui histeroresectoscopiu pentru îndepărtarea unui ganglion submucosal. De atunci, mulți cercetători au demonstrat eficacitatea și siguranța acestei proceduri endoscopice.

Pentru a efectua rezecția electrochirurgicală a unui nod submucosal, este necesar același echipament ca și pentru ablația (rezecția) endometrului: un histeroresectoscop cu anse de tăiere cu diametrul de 6 până la 9 mm și un electrod sferic sau cilindric pentru coagularea vaselor sângerânde.

Cavitatea uterină este extinsă folosind medii lichide neelectrolitice (se pot utiliza glicină 1,5%, dextran 5%, glucoză 5%, poliglucină sau reopoliglucină). După extinderea canalului cervical folosind dilatatoare Hegar nr. 9-9,5, se introduce în cavitatea uterină rezectoscopul cu corp diagnostic, iar nodulul este identificat. Apoi, corpul diagnostic este înlocuit cu unul operator cu electrod, iar țesutul nodular este secționat treptat sub formă de așchii, în timp ce ansele trebuie deplasate constant spre chirurg.

Bucățile acumulate ale nodului sunt îndepărtate periodic din uter cu forceps sau o chiuretă mică, bontă.

Rezecția porțiunii interstițiale a nodulului nu trebuie să fie mai adâncă de 8-10 mm față de nivelul membranei mucoase. Porțiunea interstițială a nodulului în sine este comprimată în cavitatea uterină pe măsură ce nodulul este îndepărtat. Dacă o astfel de comprimare nu are loc, operația trebuie oprită. După aceasta, se recomandă rezecția repetată a porțiunii rămase a nodulului la 2-3 luni.

De obicei, această operație nu sângerează, dar dacă straturile profunde ale miometrului sunt deteriorate, sângerarea este posibilă, așa că trebuie să fiți atenți. Puterea curentului electric este ajustată în timpul operației sub control vizual, fiind de 80-110 W în modul de tăiere. La sfârșitul operației, electrodul buclă este înlocuit cu un electrod sferic, presiunea intrauterină este redusă și vasele de sângerare sunt coagulate în modul de coagulare la o putere de curent de 40-80 W în multe locuri ale părții rămase a nodulului, după care suprafața acestei părți rămâne acoperită cu numeroase depresiuni asemănătoare craterului cu margini maronii. Această tehnică, numită mioliză histeroscopică, provoacă necrobioza țesutului nodular. Scopul procedurii este de a reduce dimensiunea părții rămase a fibromului și de a agrava alimentarea cu sânge a acestuia. După aceasta, se prescriu din nou hormoni timp de 8 săptămâni, apoi se efectuează o histeroscopie repetată pentru a îndepărta partea rămasă a nodulului, care a scăzut în dimensiune și a fost storsă în cavitatea uterină.

În cazul prezenței mai multor ganglioni submucoși de dimensiuni mici, mioliza fiecărui nod se efectuează utilizând metoda descrisă mai sus.

Astfel, miomectomia histeroscopică este o operație foarte eficientă care permite evitarea histerectomiei, care este deosebit de importantă pentru femeile de vârstă reproductivă. Alegerea metodei chirurgicale depinde de următorii factori:

1. Tipul de nod submucosal, locația și dimensiunea acestuia.
2. Echipat cu echipament endoscopic.
3. Abilități operaționale ale unui chirurg în endoscopie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]