Mușchii oculari: anatomie și funcții

Mușchii extrinseci includ patru mușchi recti (medial, lateral, superior și inferior), doi mușchi oblici (superior și inferior) și mușchiul levator palpebrae superioris. Mușchii recti provin de obicei dintr-un inel tendinos comun la vârful orbitei și apoi se extind până la sclerotică, formând un „con muscular” în jurul nervului optic. [1]

Mușchiul oblic superior își are originea în partea posteromedială a orbitei, trece prin trohlee și apoi își schimbă direcția, ceea ce explică componenta sa torsională pronunțată și caracteristicile clinice unice ale afectării celei de-a 4-a perechi de nervi cranieni. Mușchiul oblic inferior, spre deosebire de ceilalți, nu își are originea în vârful orbitei, ci anterior din peretele medial al orbitei, după care se întinde lateral și posterior pe sub mușchiul rect inferior. [2]

Inserția mușchilor recți în sclerotică nu este circulară, ci urmează un arc cunoscut sub numele de „spirala lui Tillot”. În descrierea clasică, distanțele față de limbus cresc în ordinea: rect medial, rect inferior, rect lateral, rect superior, dar variabilitatea anatomică reală este semnificativă, iar măsurătorile moderne pe cadavre oferă valori medii mai precise. [3]

Alimentarea cu sânge a mușchilor extrinseci provine din ramurile musculare ale arterei oftalmice, precum și din ramurile arterelor lacrimale și infraorbitale; o parte din fluxul sanguin către segmentul anterior este asigurată de arterele ciliare anterioare asociate cu mușchii recți. Acesta este un motiv important pentru care amploarea și combinarea intervențiilor chirurgicale la nivelul mușchiului rect sunt evaluate ținând cont de riscul de ischemie a segmentului anterior la pacienții predispuși. [4]

Mișcările ochilor: cum să „citești” acțiunile musculare în diferite poziții ale privirii

Globul ocular se poate mișca pe orizontală (adducție și abducție), pe verticală (elevație și depresiune) și poate efectua torsiune (intorsiune și exotorsiune). Mușchiul rectus lateral asigură abducția, mușchiul rectus medial asigură adducția, iar acestea sunt cele mai „pure” mișcări, fără componente secundare semnificative. [5]

Mușchii rectus superior și inferior, precum și mușchii oblici, efectuează aproape întotdeauna mișcări combinate. Pentru a înțelege tabloul clinic, este important să ne amintim că, cu ochiul addus, mișcările verticale sunt conduse în principal de mușchii oblici, în timp ce, cu ochiul abdus, acestea sunt conduse în principal de mușchii recti. Acesta este motivul pentru care funcția mușchiului oblic superior este testată cu privirea în jos și spre interior, în timp ce funcția mușchiului rectus superior este testată cu privirea în sus și spre exterior. [6]

Componenta torsională este adesea subestimată până când se dezvoltă diplopia vertical-rotațională. Mușchiul oblic superior asigură intorsiunea și depresia, mușchiul oblic inferior asigură exotorsiunea și elevația, iar mușchii rectus superior și inferior adaugă intorsiunea sau exotorsiunea împreună cu mișcarea verticală și adducția. Aceasta explică plângerile caracteristice asociate cu deteriorarea celei de-a patra perechi: dificultatea de a privi în josul scărilor și o înclinare compensatorie a capului. [7]

Mușchiul levator palpebrae superioris este o problemă separată: nu mișcă globul ocular, dar este asociat clinic cu deteriorarea nervului cranian III și miastenia gravis, deoarece se manifestă sub formă de ptoză. Prin urmare, „ptoza plus diplopie” necesită întotdeauna luarea în considerare atât a afectării nervului oculomotor, cât și a cauzelor neuromusculare. [8]

Inervație și coordonare: de ce ochii se mișcă sincron

Mușchii extrinseci sunt controlați de 3 perechi de nervi cranieni: a 3-a pereche (nervul oculomotor) inervează mușchii rectus medial, superior și inferior, mușchiul oblic inferior și mușchiul care ridică pleoapa superioară; a 4-a pereche (nervul trohlear) - oblicul superior; a 6-a pereche (nervul abducens) - rectusul lateral. Mnemonicul clasic „rectus lateral - al 6-lea, oblic superior - al 4-lea, restul - al 3-lea” rămâne practic. [9]

Lezarea celei de-a treia perechi de pupile duce adesea la o combinație de ptoză, adducție limitată și mișcări verticale și, dacă sunt implicate fibrele parasimpatice, dilatarea pupilelor și afectarea răspunsului la lumină. Acest lucru este important clinic, deoarece „a treia pereche plus pupila dilatată” este considerată un semn potențial periculos și necesită o evaluare urgentă a cauzei care stă la baza acesteia, inclusiv compresia nervului. [10]

Mișcările coordonate ale celor doi ochi sunt explicate prin două legi clasice. Legea lui Sherrington (inervație reciprocă) descrie cum, pe măsură ce impulsul către agonist crește, impulsul către antagonist din același ochi scade. Legea lui Hering (inervație egală) explică faptul că, în timpul mișcărilor coordonate, aceeași comandă merge către mușchii „conjugați” ai celor doi ochi, formând perechi de „juguri”. [11]

Această neurofiziologie se reflectă direct în teste. Dacă vederea dublă dispare atunci când un ochi este închis, este cel mai adesea un caz de diplopie binoculară și de aliniere oculară necorespunzătoare, tipică deteriorării mușchilor externi, a nervilor acestora sau a limitărilor mecanice. Dacă vederea dublă persistă atunci când un ochi este închis, cauza constă cel mai adesea în sistemul optic al ochiului însuși. [12]

Mușchii intraoculari: pupila și acomodarea

Mușchii intraoculari cel mai des discutați clinic sunt sfincterul pupilelor și pupilele dilatatoare, care reglează diametrul pupilei, și mușchiul ciliar, care asigură acomodarea. Aceste structuri sunt clasificate drept mușchi netezi și funcționează automat, sub controlul sistemului nervos autonom. [13]

Sfincterul pupilelor primește inervație parasimpatică prin nucleul Edinger-Westphal, apoi prin nervul cranian 3 și ganglionul ciliar, și în final prin nervii ciliari scurți. Drept urmare, pupila se contractă (mioză) în lumină puternică și ca parte a „reflexului apropiat”.[14]

Dilatatorul pupilar funcționează sub controlul sistemului simpatic și dilată pupila (midriază), ceea ce este important în condiții de lumină slabă și în timpul reacțiilor la stres. Clinic, acest lucru se manifestă prin faptul că, atunci când sistemul parasimpatic este dezactivat, sistemul simpatic „depășește greutatea” și pupila se dilată. [15]

Contrar așteptărilor intuitive, contracția mușchiului ciliar duce la o slăbire a zonulelor, iar cristalinul devine mai convex, crescând puterea optică pentru vederea de aproape. Afectarea inervației parasimpatice sau utilizarea medicamentelor anticolinergice pot duce la cicloplegie - pierderea acomodării. [16]

Semnificație clinică: sindroame tipice și situații „periculoase”

Cea mai frecventă afecțiune care declanșează afectarea mușchilor oculari este diplopia. Debutul acut al diplopiei binoculare este considerat un „semnal de alarmă”, mai ales dacă este însoțit de cefalee, simptome neurologice sau afectare pupilară. În astfel de situații, este necesară o evaluare urgentă a cauzei și luarea în considerare a neuroimagisticii. [17]

Leziunile celei de-a șasea perechi duc cel mai adesea la diplopie orizontală și incapacitatea de abducere a ochiului; ochiul în poziția primară poate fi ușor adductiv din cauza dominanței rectului medial. Leziunile celei de-a patra perechi se manifestă adesea ca o vedere dublă vertical-rotațională și se agravează odată cu privirea în jos și spre interior, cu o înclinare compensatorie caracteristică a capului. [18]

În miastenia gravis, slăbiciunea musculară oculară fluctuează frecvent, se agravează la efort și poate fi însoțită de ptoză. În diagnosticul practic, „testul cu gheață” este utilizat pentru ptoză: răcirea poate îmbunătăți temporar forța musculară, susținând diagnosticul de miastenie gravis. [19]

În oftalmopatia tiroidiană, mușchii extrinseci se măresc adesea, provocând strabism restrictiv și mișcare limitată, adesea într-un model în care rectul inferior și rectul medial sunt cel mai adesea afectate. În traumatismele orbitale, o capcană este importantă: o fractură a peretelui inferior poate provoca blocarea țesutului și poate limita privirea în sus, necesitând o examinare și vizualizare atentă. [20]

Tabele pentru lucrări practice

Tabelul 1. Mușchii externi: principalele acțiuni și inervație [21]

Muşchi	Acțiunea principală	Componente secundare	Inervație
Dreaptă medială	Aducerea	Nu	a 3-a pereche (nerv oculomotor)
rectus lateral	Răpire	Nu	a 6-a pereche (nervul abducens)
Drept superior	Creştere	Intorsiune, reducere	a treia pereche
Drept inferior	Coborâre	Exotorsiune, adducție	a treia pereche
Oblic superior	Intorsiune	Coborâre, abducție	a 4-a pereche (nervul trohlear)
oblic inferior	Exotorsiune	Elevație, abducție	a treia pereche
Mușchiul care ridică pleoapa superioară	Ascensiunea secolului	Nu	a treia pereche

Tabelul 2. „Spirala lui Tillot”: ordinea de atașare a mușchilor recți la sclerotică [22]

Mușchiul rectus abdominis	Ordinea generală este „de la cel mai aproape de ramură la cel mai departe”	Un exemplu de distanțe medii față de limbus în studiul cadavrelor din 2024
Dreaptă medială	1	5,28 mm
Drept inferior	2	5,72 mm
rectus lateral	3	6,40 mm
Drept superior	4	6,78 mm

Tabelul 3. Pozițiile cardinale ale privirii: care mușchi este testat cel mai bine [23]

Poziția privirii	Care mușchi este mai proeminent?	De ce este asta?
La dreapta	Rectul lateral drept și rectul medial stâng	Versiune orizontală
La stânga	Rectul lateral stâng și rectul medial drept	Versiune orizontală
Sus și la dreapta	Dreapta superioară dreaptă	Acțiunea verticală a picioarelor drepte este mai puternică în abducție
Jos și la dreapta	Linie dreaptă inferioară dreaptă	Acțiunea verticală a picioarelor drepte este mai puternică în abducție
Sus și stânga	Dreapta superioară stângă	De asemenea
Jos și stânga	Linie dreaptă stânga jos	De asemenea
În jos și în interior (fiecare ochi)	Oblicul superior al ochiului corespunzător	Depresia mușchilor oblici este mai puternică în timpul adducției

Tabelul 4. Analiză rapidă a diplopiei binoculare în funcție de tip [24]

Ce vedere dublă?	Cea mai tipică explicație	Un exemplu de cauză comună
Orizontală	Tulburare de abducție sau adducție	Înfrângerea celei de-a șasea perechi
Vertical	Mișcare verticală afectată sau restricționată	Leziune a celei de-a 4-a perechi, oftalmopatie tiroidiană
Oblic cu rotație	Componentă de torsiune	Înfrângerea celei de-a 4-a perechi
Variabilă, plutitoare	Fluctuația forței	Miastenia gravis

Tabelul 5. Semnale de alarmă pentru vederea dublă și tulburările de mișcare oculară [25]

Semn	De ce este periculos?
Debutul acut al diplopiei binoculare	Poate exista o cauză neurologică și este necesară o evaluare urgentă.
Diplopie plus cefalee severă	Riscul de patologie intracraniană crește
Leziune a celei de-a treia perechi plus pupilă dilatată	Compresia nervoasă este posibilă și este necesar un diagnostic urgent.
Progresia simptomelor sau a leziunilor multiple ale nervilor cranieni	Probabilitatea unei cauze grave este mai mare
Traumatisme orbitale cu vedere limitată și durere	Captarea mecanică a țesuturilor este posibilă, este necesară vizualizarea

Tabelul 6. Mușchii intraoculari: funcție și reglare nervoasă [26]

Muşchi	Funcţie	Regulamentul de bază	Asociația Clinică
Sfincterul pupilei	Constricția pupilei (mioză)	Parasimpatic	Disfuncția parasimpatică duce la midriază
Dilatator pupilar	Dilatarea pupilelor (midriază)	Simpatic	Disfuncția simpatică are ca rezultat mioză și ptoză similare sindromului Horner.
Mușchiul ciliar	Adaptare pentru vederea de aproape	Parasimpatic	Anticolinergicele și afectarea perechii a treia cauzează cicloplegie