Miomul uterin în menopauză

Fibromul uterin în timpul menopauzei este o patologie foarte frecventă în rândul femeilor în vârstă. Această boală apare la fiecare a cincea femeie de vârstă reproductivă și la fiecare a treia femeie aflată la menopauză. Acest lucru se datorează faptului că fondul hormonal al unei femei se schimbă de-a lungul vieții, ceea ce duce la astfel de modificări ale sistemului reproducător. Dar nu vă supărați dacă se stabilește acest diagnostic, deoarece această boală este benignă, cu o eficiență ridicată a tratamentului.

[ 1 ], [ 2 ]

Cauze miome uterine la menopauză

Miomul uterin sau fibromiomul este o boală benignă a uterului, care este însoțită de o activitate proliferativă ridicată a celulelor miometrului cu formarea unei structuri volumetrice în cavitatea uterină. Această boală este dependentă de hormoni, adică stimulul pentru o astfel de reproducere activă sunt hormonii sexuali feminini.

Prin urmare, principalul motiv poate fi considerat a fi dezechilibrul hormonal, care apare odată cu debutul menopauzei, astfel încât dezvoltarea acestor boli este mai tipică pentru perioada climacterică.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza

În patogeneză, rolul principal în dezvoltarea miomului uterin în timpul menopauzei revine perturbării nivelurilor hormonale. În timpul menopauzei, nivelul estrogenilor scade, efectul lor reglator asupra primei faze a ciclului menstrual scade, ceea ce este însoțit de o scădere a procesului de proliferare a celulelor endometriale. Aceasta, la rândul său, implică o creștere compensatorie a proliferării celulelor miometriale, care este însoțită de hiperplazia acestor celule cu dezvoltarea diferitelor tipuri de miom uterin. Dacă fibrele țesutului conjunctiv predomină în structura unei formațiuni benigne, atunci vorbim despre conceptul de fibromiom. Clinic, aceste două forme nu sunt diferite, o astfel de diferențiere fiind posibilă numai pe baza datelor examenului histologic.

Există o altă serie de motive asociate cu dezvoltarea fibroamelor în timpul menopauzei - acesta este un grup de motive non-hormonale. Baza tuturor acestor motive este involuția fiziologică naturală a celulelor miometrului în timpul menopauzei la femei, care este însoțită de modificări ale metabolismului celulelor miocitare, modificări antigenice ale acestora. În acest caz, pot fi perturbate procesele normale de creștere și reproducere celulară cu o tendință crescută la proliferare și se formează citokine specifice și factori de creștere vasculară, care stimulează suplimentar diferențierea excesivă patologică a acestor celule. Ca urmare, are loc diviziunea celulară necontrolată, reproducerea lor și o creștere a volumului miometrului, care poate fi locală sau difuză. Dacă influența factorilor etiologici continuă, atunci fibromul crește rapid și crește în dimensiune, ceea ce necesită un anumit tip de tactică de tratament. În funcție de locul în care se află focarul principal al celulelor patologice care au început diviziunea lor anormală, creșterea tumorii poate fi difuză - pe întreaga suprafață a miometrului cu o mărire uniformă a întregului uter, precum și locală - atunci se formează un nodul miomatos. Acest nodul poate fi, de asemenea, localizat diferit - submucos, subseros și intramural, ceea ce afectează caracteristicile clinice ale bolii în aceste diferite forme. Pot exista un număr diferit de astfel de noduri și, în funcție de acesta, se disting un miom nodular unic și un miom nodular multiplu.

Acestea sunt principalele mecanisme patogenetice care influențează dezvoltarea fibroamelor uterine în timpul menopauzei.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptome miome uterine la menopauză

Miomul uterin poate apărea la o femeie chiar înainte de debutul perioadei climacterice, iar odată cu apariția menopauzei, tabloul clinic se poate manifesta activ. Foarte des, miomul uterin este asimptomatic până când formațiunea devine enormă ca dimensiuni sau până când apar complicații. Prin urmare, acest diagnostic este adesea pus în vârful tabloului clinic.

Se știe că menopauza are mai multe etape în evoluția sa:

1. premenopauza – perioada de la 45 de ani până la debutul menopauzei;
2. menopauza – perioada ultimei menstruații, vârsta medie fiind de aproximativ cincizeci de ani;
3. postmenopauză – perioada de la ultima menstruație până la sfârșitul vieții unei femei.

Dacă fibroamele uterine încep în perioada premenopauzei, atunci se pot dezvolta simptome de nereguli menstruale, care sunt asociate cu o perturbare a structurii endometrului din cauza prezenței ganglionilor sau cu modificări inițiale ale nivelurilor hormonale. În acest moment, având în vedere vârsta ei, o femeie poate să nu acorde atenția cuvenită unei astfel de afecțiuni, deoarece aceste tulburări ale ciclului ovaromenstrual pot fi explicate prin debutul menopauzei. Dar trebuie reținut că, în acest caz, dimpotrivă, este necesar să se consulte un medic, astfel încât acesta să poată confirma sau infirma gândurile despre menopauză. La urma urmei, diagnosticarea precoce a fibroamelor este mult mai bine tratată.

Primele semne ale fibroamelor uterine în timpul menopauzei pot fi, de asemenea, variate - sângerări, dureri în abdomenul inferior sau senzație de greutate în pelvis, act sexual afectat, scăderea libidoului, afectarea funcției vezicii urinare sau rectale, anemie cronică secundară cu deficit de fier. Aceste simptome apar adesea deja cu volume semnificative de fibroame tocmai pentru că evoluția este asimptomatică. Există unele caracteristici clinice ale fibroamelor uterine în timpul menopauzei, în funcție de localizarea și forma formării.

În forma nodulară a miomului uterin, manifestările clinice depind direct de localizarea nodulului. Când se formează noduli subseroși, funcția menstruală nu este afectată dacă aceștia sunt menținuți în premenopauză. Se observă adesea abdomen acut, deoarece acești noduli sunt foarte labili în poziția lor și se pot deplasa, formând o torsiune sau necroză a tijei nodulare. Uneori, durerea nu este ascuțită, ci surdă, dureroasă, constantă; dacă nodulul irită peritoneul sau terminațiile nervoase, atunci poate exista și o greutate în abdomen. Dacă nodulul miomatos subseros are o dimensiune semnificativă, poate provoca un sindrom de compresie a organelor adiacente cu dificultate în actul defecației cu compresie a rectului, cu dificultăți la urinare sau reactivitate a vezicii urinare, iar compresia poate, de asemenea, perturba fluxul de sânge venos și limfă cu formarea stagnării în pelvisul mic și dezvoltarea hemoroizilor. Adesea, în cazul localizării subseroase a unui nod fibromatos în miomul uterin în timpul menopauzei, se observă simptome neurologice locale din cauza compresiei structurilor nervoase cu dezvoltarea unor tulburări precum parestezia sau osteocondroza coloanei lombare. Atunci este foarte important să se diagnosticheze corect patologia și să nu se trateze aceste tulburări neurologice.

În cazul unei localizări submucoase a nodulului, tabloul clinic este mai puțin pronunțat în ceea ce privește simptomele de compresie, dar manifestările locale sunt mai pronunțate. Se poate observa metroragie, chiar dacă nu există deloc menstruație în timpul menopauzei, atunci o astfel de scurgere poate apărea în cazul miomului uterin în timpul menopauzei. Aceste scurgeri sunt dureroase, însoțite de dureri în abdomenul inferior. Secrețiile cu miom uterin în timpul menopauzei pot apărea și în cazul infecției nodulului, apoi se dezvoltă inflamație infecțioasă cu scurgeri galben-verzui cu un miros neplăcut, care este, de asemenea, însoțită de simptome de intoxicație.

O altă localizare frecventă a nodulului miom uterin în timpul menopauzei este intraligamentară - între ligamentele uterului și ovarelor. În acest caz, tabloul clinic al unui astfel de nodul va fi însoțit de simptome de compresie a ureterelor cu posibila dezvoltare a colicilor renale, hidronefrozei, pielonefritei. Diagnosticul unui astfel de nodul este foarte problematic.

În ceea ce privește forma difuză a miomului uterin, aceasta se dezvoltă cel mai adesea asimptomatic, ceea ce este asociat cu localizarea sa în grosimea întregului miometru și cu creșterea în întregul uter. Apoi, uterul crește în dimensiune, iar femeia poate simți o creștere a abdomenului sau o presiune neplăcută în pelvisul subțire. Un astfel de miom atinge cel mai adesea dimensiuni mari, iar tratamentul său este atunci radical. Prin urmare, un examen ginecologic complet de screening anual este necesar chiar și în timpul menopauzei.

Acestea sunt principalele manifestări clinice ale fibroamelor uterine în timpul menopauzei și trebuie acordată atenție oricăror astfel de simptome pentru diagnosticarea și tratamentul la timp.

Complicații și consecințe

Principalele complicații care pot apărea în cazul miomului uterin sunt sângerarea cu localizare submucoasă a nodulului miomatos, care necesită intervenție medicală imediată, infecția nodulului miomatos, care necesită terapie antiinflamatorie. Complicațiile pot apărea și sub forma „nașterii” unui nodul miomatos situat submucos sau a necrozei acestuia, care este însoțită de simptome de abdomen acut și necesită tratament imediat și diagnostic diferențial la timp.

[ 12 ]

Diagnostice miome uterine la menopauză

Diagnosticarea fibroamelor trebuie efectuată la timp, prin urmare, este necesară o examinare completă a femeii dacă se suspectează acest diagnostic. Este necesar să se colecteze cu atenție anamneza cu detalii despre plângeri și o definiție precisă a anamnezei obstetricale. Este necesar să se afle când a început perioada climacterică, caracteristicile ciclului menstrual, prezența unei vieți sexuale active. Apoi se trece la examinare.

În timpul unei examinări bimanuale a unei femei, se determină o formațiune tumorală de diferite dimensiuni și locații, este nedureroasă, mobilă - în cazul unui miom uterin nodular. Dacă miomul este difuz, atunci se observă o creștere a întregului uter, ceea ce corespunde unei anumite perioade de sarcină, uterul este dens, ușor mobil și nedureros. Acestea sunt principalele metode obiective de examinare care ne permit să suspectăm acest diagnostic cu metode de cercetare suplimentare.

Diagnosticul instrumental este prima opțiune în diagnosticarea fibroamelor uterine în timpul menopauzei, datorită conținutului ridicat de informații al majorității metodelor.

Histerografia este una dintre metodele de diagnostic special, care se efectuează prin umplerea uterului cu un lichid de contrast în volum de 5-7 mililitri, cu înregistrarea ulterioară a modificărilor. În acest caz, se poate observa un defect de umplere, care corespunde localizării nodulului, precum și o micșorare a cavității uterine. O altă examinare este histeroscopia. Aceasta este o metodă specială de examinare a cavității uterine cu un dispozitiv special cu o cameră video la capăt, care vă permite să vizualizați cavitatea uterină, precum și să efectuați o biopsie cu examinarea ulterioară a puncției pentru verificarea exactă a diagnosticului.

„Standardul de aur” pentru diagnosticarea fibroamelor uterine în timpul menopauzei este examinarea cu ultrasunete. Această metodă vă permite să observați o formațiune anecogenă în cazul unui nodul miomatos, cu o determinare precisă a localizării acestei formațiuni, a dimensiunii, structurii acesteia, precum și a gradului de mărire a uterului în cazul unei forme difuze de fibroame.

Nu există teste specifice pentru miomul uterin. Testele generale sunt efectuate pentru a determina hemoglobina, hematocritul și eritrocitele în anemia posthemoragică cronică, dacă miomul este simptomatic, adică sângerează. Dacă există suspiciunea de supurație a ganglionului miomatos, atunci testul general de sânge va determina modificări caracteristice sub formă de leucocitoză, VSH crescut și o deplasare a formulei leucocitare spre stânga. Examinarea histologică a unei puncții a ganglionului miomatos sau a unei formațiuni postoperatorii este considerată un test special. Un astfel de studiu vă permite să stabiliți cu exactitate un diagnostic, să excludeți natura sa malignă și să clarificați tacticile de tratament ulterioare.

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al fibromului uterin în timpul menopauzei, în cazul manifestării clinice sub formă de sângerare, trebuie efectuat în cazul tumorilor maligne ale uterului - cancerul endometrial. Cancerul endometrial se caracterizează prin apariția secrețiilor sângeroase la câțiva ani după debutul menopauzei. Fibromul uterin se caracterizează însă prin sângerări periodice, iar nodulul este clar definit în timpul examinării. În caz de îndoieli cu privire la natura formațiunii din uter, se efectuează chiuretajul diagnostic al cavității uterine cu examinarea histologică a acestui material, care permite determinarea cu precizie a naturii benigne sau maligne a formațiunii. Diagnosticul diferențial trebuie efectuat și în cazul unui chist uterin. În timpul ecografiei, chistul are o structură anecogenă, formă ovală, margini clare cu o capsulă subțire și conținut uniform. Nodulul miomatos este, de asemenea, anecogen, dar este eterogen și corespunde miometrului ca densitate, are adesea un peduncul și este bine aprovizionat cu sânge, spre deosebire de un chist, care este avascular.

Nodulul miomatos trebuie, de asemenea, diferențiat de endometrioza internă, care poate fi însoțită și de formarea de zone miomatoase în cavitatea uterină. Însă, în cazul endometriozei există o anamneză caracteristică sub formă de sângerare, care corespunde menstruației, iar miomul uterin în timpul menopauzei nu prezintă sângerări regulate. Aceste două diagnostice pot fi verificate cu precizie folosind histologia, deoarece pot fi adesea combinate într-un singur uter.

Având în vedere perioada menopauzei, adică nu vârsta fragedă a unei femei, este necesar să se efectueze cu atenție diagnosticul fibromului uterin și diagnosticul diferențial, deoarece la această vârstă sunt posibile diverse procese maligne, care trebuie diagnosticate cât mai devreme posibil, odată cu începerea unui tratament adecvat.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tratament miome uterine la menopauză

Tratamentul fibromului uterin în timpul menopauzei poate fi medicamentos, utilizând medicamente hormonale și non-hormonale speciale, precum și chirurgical, care are indicații clare care sunt identificate individual.

Tratamentul conservator se efectuează în următoarele cazuri:

1. dorința unei femei pentru un tratament conservator fără intervenție chirurgicală;
2. evoluție clinică a patologiei cu simptome reduse sau asimptomatice;
3. miom uterin la mai puțin de douăsprezece săptămâni de sarcină în caz de localizare intramurală și forme difuze;
4. creșterea lentă a ganglionilor sau mărirea întregului uter;
5. localizarea nodului este subseroasă sau intramurală pe o bază largă, fără complicații și simptome de compresie a organelor adiacente;
6. fibroame uterine în timpul menopauzei, care pot fi însoțite de un risc ridicat de complicații intraoperatorii;
7. terapia medicamentoasă ca etapă pregătitoare pentru intervenția chirurgicală sau ca parte a unui tratament complex în perioada postoperatorie.

Tratamentul conservator nu poate fi considerat o alternativă la tratamentul chirurgical; dacă există indicații pentru intervenție chirurgicală, atunci aceasta trebuie efectuată.

Printre tratamentele medicamentoase se disting tratamentele non-hormonale și hormonale. Tratamentele non-hormonale includ:

1. Terapie simptomatică în caz de complicații sau sindrom dureros, care include hemostatice și uterotonice în caz de sângerare, antispastice și AINS în caz de sindrom dureros, preparate cu fier, vitamine și microelemente în caz de anemie posthemoragică cronică. Terapia sedativă este recomandată ca terapie complexă în caz de sindrom dureros.
2. Normalizarea metabolismului în miocite – se utilizează antioxidanți, agenți antiplachetari și complexe multivitaminice.
3. Măsuri care vizează corectarea acelor boli care pot contribui la dezvoltarea și mărirea ulterioară a fibroamelor uterine - gușa toxică difuză, procese inflamatorii concomitente ale organelor genitale interne.

Terapia hormonală este utilizată pentru a reduce dimensiunea ganglionilor miomatoși și a regresa simptomele clinice. Terapia hormonală pentru miomul uterin poate include mai multe grupuri de medicamente:

• Agoniștii factorului de eliberare a gonadotropinei, dintre care Diferelina sau Triptorelina sunt reprezentanți, se utilizează din a 3-a zi a ciclului menstrual timp de șase luni, la o doză de 3,75 miligrame.
  • Goserelin - se utilizează timp de șase luni în doză de 3,6 miligrame subcutanat
  • Buserelin - 200 micrograme în nas de două ori pe zi, timp de șase luni.
  • Zoladex – din 1 până în a 5-a zi a ciclului, prin injecție.
• Antagoniștii hormonilor gonadotropi, dintre care un reprezentant este medicamentul Danazol, sunt utilizați în doze de 400-800 de miligrame pe zi, de asemenea, cu un tratament de șase luni.
• Medicamentele din seria progesteronului sunt diverse medicamente capabile să regleze ciclul ovariomenstrual în cazul insuficienței celei de-a doua faze luteale. Principalii reprezentanți ai acestei serii sunt:
  • Acetat de noretisteronă – se utilizează din a cincea zi a ciclului menstrual, 5-10 miligrame de două ori pe zi, timp de șase luni.
  • Acetatul de medroxiprogesteron se utilizează în aceeași doză și pentru același curs de tratament.
  • Sistemul Mirena este un dispozitiv intrauterin care se introduce timp de cinci ani, sub monitorizarea stării sale.
  • Norcolut și Primolut sunt medicamente care se utilizează între zilele 16 și 25 ale ciclului menstrual, timp de trei până la șase luni.

De asemenea, este posibilă utilizarea unor medicamente hormonale orale combinate, bifazice, cu o cantitate mare de progesteron.

Trebuie reținut faptul că terapia hormonală poate reduce dimensiunea fibroamelor prin reglarea nivelurilor hormonale, dar după terminarea terapiei, fibroamele pot reveni la dimensiunea anterioară în decurs de un an.

Tratamentul chirurgical al fibroamelor uterine are în unele cazuri propriile priorități și, în alte cazuri, este singura metodă de tratament indicată. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical includ:

1. fibroame uterine simptomatice, care sunt însoțite de:
   • sindrom hemoragic sub formă de sângerare uterină sau secreții masive;
   • simptome de durere intensă;
   • semne de anemie posthemoragică cronică;
   • semne de compresie și disfuncție a organelor adiacente - vezica urinară, nervii și vasele de sânge, rectul, ureterele.
2. Dimensiunea fibromului este de 12 săptămâni sau mai mult, chiar și în absența oricăror plângeri.
3. Miomul uterin submucos, indiferent de dimensiunea sa, este însoțit de un risc ridicat de complicații, prin urmare necesită tratament chirurgical imediat fără terapie medicamentoasă prealabilă.
4. Creșterea rapidă a tumorii în timpul menopauzei poate fi adesea asociată cu natura malignă a procesului. Conceptul de „creștere rapidă” reprezintă o creștere de 2-3 săptămâni în șase luni sau de 4-5 săptămâni într-un an.
5. Noduli subseroși pe un pedicul înalt din cauza posibilelor complicații sub formă de torsiune a pediculului.
6. Necroza ganglionului miomatos.
7. Prezența nodurilor situate într-un loc atipic - intraligamentar
8. Noduli care cresc din partea vaginală a uterului din cauza traumatismelor frecvente.
9. Combinarea fibroamelor uterine în timpul menopauzei cu alte patologii ale organelor genitale interne, care necesită, de asemenea, tratament chirurgical - chisturi uterine și ovariene, polipi, prolaps uterin
10. Insensibilitatea fibroamelor la tratamentul hormonal.

Tratamentul chirurgical poate fi efectuat în cadrul intervenției de conservare a organelor și al intervenției radicale. Tacticile depind de tipul de miom, dimensiunea, localizarea și durata operației. Operațiile de conservare a organelor sunt miomectomia - îndepărtarea ganglionului miomatos în țesuturile sănătoase - și embolizarea arterelor uterine, care întrerupe alimentarea cu sânge a ganglionului și îl face să regreseze.

Operațiile radicale includ amputația supravaginală a uterului, histerectomia subtotală și extirparea uterului, care depind și de dimensiunea și localizarea fibromului și de vârsta femeii.

Există multe metode tradiționale de tratare a fibroamelor uterine în timpul menopauzei.

Principalele sunt:

1. Frunzele de aloe, care au un efect antiinflamator și regenerant pronunțat, sunt stoarse într-un pahar și, după umezirea tamponului, introduse în vagin, repetând procedura o dată pe zi timp de o lună întreagă.
2. Membranele sau cojile de nuci trebuie zdrobite, turnate cu apă clocotită și infuzate timp de 20 de minute, apoi fierte pe foc încă 10 minute și lăsate să se răcească. Acest decoct trebuie luat pe cale orală de trei ori pe zi, câte o lingură, timp de cel puțin o săptămână.
3. Sucul de brusture este excelent pentru ameliorarea iritațiilor, umflăturilor și are un efect antiproliferativ, care crește capacitatea chistului de a se vindeca. Pentru a face acest lucru, stoarceți sucul din frunzele de brusture spălate în prealabil și luați o linguriță de trei ori pe zi timp de cinci zile, apoi o linguriță de două ori pe zi timp de încă cinci zile.
4. Mierea are capacitatea de a crește imunitatea locală și de a stimula regenerarea. Pentru a crea un medicament din miere, trebuie să luați miezul de ceapă și să îl puneți într-un pahar cu miere, astfel încât să fie complet umplut cu ea. Lăsați această soluție peste noapte, iar dimineața înmuiați un tampon în această soluție și introduceți-l în vagin peste noapte, repetați acest lucru timp de 10 zile, după care fibromul ar trebui să scadă.
5. Preparați o infuzie de plante din frunze de coacăze, urzică, brusture și crețușcă - luați-le în cantități egale, turnați apă fierbinte peste ele și fierbeți încă 5 minute, apoi răciți și beți cald, jumătate de pahar o dată la două zile, timp de o lună.

Remediile homeopate sunt folosite și pentru tratarea acestei patologii. Efectul lor principal vizează reglarea nivelurilor hormonale normale, ceea ce ajută la reducerea dimensiunii fibroamelor uterine.

Principalele remedii homeopate sunt:

• Ciclodinona este un preparat homeopat care normalizează ciclul ovariomenstrual în caz de insuficiență a celei de-a doua faze a acestuia. Preparatul se utilizează 1 comprimat dimineața sau 40 de picături o dată pe zi. Cura tratamentului este de cel puțin trei luni.
• Dysmenorm este un preparat homeopat complex care acționează asupra dezechilibrului hormonal, inclusiv asupra formațiunilor uterine benigne. Preparatul se utilizează câte 1 comprimat de 3 ori pe zi, cu o jumătate de oră înainte de mese.

Profilaxie

O metodă de prevenire specifică a dezvoltării fibroamelor uterine este prevenirea formării condițiilor de homeostază hormonală, în care apare hiperestrogenism local:

• prevenirea sarcinii ectopice;
• prevenirea constantă a situațiilor stresante cronice care contribuie la tulburări metabolice și ale ciclului ovarian-menstrual;
• diagnosticarea și corectarea la timp a insuficienței fazei a doua ovariene;
• tratamentul la timp și adecvat al bolilor ovariene și uterine de etiologie inflamatorie și neinflamatorie;
• corectarea la timp a dezechilibrelor hormonale asociate cu disfuncția sistemului hipotalamo-hipofizo-ovarian.

Pentru a preveni bolile precanceroase și tumorile uterine, se recomandă ca femeile sub 30 de ani să fie supuse unor examinări preventive o dată pe an, iar după 30 de ani - de două ori pe an, cu un examen citologic al conținutului canalului cervical, ecografie și tratament la timp al bolilor identificate.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Prognoză

Prognosticul pentru recuperarea după fibromul uterin este nefavorabil, deoarece fibromul în sine nu este capabil de regresie completă, dar pe viață este favorabil, deoarece nu devine malign și nu este periculos cu un tratament adecvat.

Fibromul uterin în timpul menopauzei este o patologie care adesea evoluează asimptomatic, dar examinările preventive regulate permit diagnosticarea la timp. Uneori există complicații grave care trebuie prevenite prin tratamentul la timp al fibromului uterin, în special în timpul menopauzei. Tratamentul fibromului uterin în timpul menopauzei poate fi medicamentos și chirurgical, care se decide individual în fiecare caz. Uneori se utilizează un tratament complex sub forma unei combinații a mai multor metode. Este necesar să aveți grijă de sănătatea dumneavoastră și să contactați prompt un medic dacă aveți orice reclamații.

[ 21 ], [ 22 ]