Metode de cercetare a refracției

Cea mai frecventă metodă subiectivă de examinare a refracției este metoda bazată pe determinarea acuității vizuale maxime cu corecție. Examinarea oftalmologică a pacientului, indiferent de diagnosticul suspectat, începe cu utilizarea acestui test diagnostic. În acest caz, se rezolvă în mod constant două sarcini: determinarea tipului de refracție clinică și evaluarea gradului (magnitudinii) refracției clinice.

Acuitatea vizuală maximă trebuie înțeleasă ca nivelul atins prin corecția corectă și completă a ametropiei. Cu o corecție adecvată a ametropiei, acuitatea vizuală maximă ar trebui să se apropie de așa-numitul normal și să fie desemnată ca completă sau să corespundă cu „unu”. Trebuie reținut că uneori, din cauza particularităților structurii retinei, acuitatea vizuală „normală” poate fi mai mare de 1,0 și poate fi de 1,25; 1,5 și chiar 2,0.

Metodologia de implementare

Pentru efectuarea studiului, sunt necesare o așa-numită ramă de ochelari, un set de lentile de probă și obiecte de testare pentru evaluarea acuității vizuale. Esența metodei este de a determina efectul lentilelor de probă asupra acuității vizuale, în timp ce puterea optică a lentilei (sau a celor - în caz de astigmatism) care va oferi acuitate vizuală maximă va corespunde refracției clinice a ochiului. Regulile de bază pentru efectuarea studiului pot fi formulate după cum urmează.

• Cu o acuitate vizuală egală cu 1,0, este posibil să se presupună prezența refracției emmetropie, hipermetropie (compensată prin tensiunea de acomodare) și miopie slabă. În ciuda faptului că majoritatea manualelor recomandă începerea examinării prin aplicarea unei lentile de +0,5 D la ochi, este recomandabil să se utilizeze mai întâi o lentilă de -0,5 D. În cazul emmetropiei și hipermetropiei, o astfel de lentilă sub cicloplegie va provoca deteriorarea vederii, iar în condiții naturale, acuitatea vizuală poate rămâne neschimbată datorită compensării puterii acestei lentile prin tensiunea de acomodare. În cazulmiopiei slabe, indiferent de starea de acomodare, se poate observa o creștere a acuității vizuale. În etapa următoare a examinării, o lentilă de +0,5 D trebuie plasată în cadrul de probă. În cazul emmetropiei, se va observa o scădere a acuității vizuale în orice caz; în cazul hipermetropiei, se va observa o îmbunătățire în condiții de acomodare dezactivată; și în cazul acomodării păstrate, vederea poate rămâne neschimbată, deoarece cristalinul compensează doar o parte din hipermetropia latentă.
• Dacă acuitatea vizuală este mai mică de 1,0, se poate presupune miopie, hipermetropie și astigmatism. Examinarea trebuie să înceapă cu aplicarea unei lentile de -0,5 D pe ochi. În miopie, se va observa o tendință spre creșterea acuității vizuale, în timp ce în alte cazuri, vederea fie se va deteriora, fie va rămâne neschimbată. În etapa următoare, utilizarea unei lentile de +0,5 D va evidenția o refracție hipermetropă (vederea fie va rămâne neschimbată, fie, de regulă, se va îmbunătăți). Dacă nu există nicio tendință spre o modificare a acuității vizuale pe fondul corecției cu lentile sferice, se poate presupune astigmatism. Pentru a clarifica diagnosticul, este necesar să se utilizeze lentile speciale din setul de probă - așa-numitele cilindri, în care doar una dintre secțiuni este optic activă (este situată la un unghi de 90° față de axa cilindrului indicată pe lentila astigmatică). Trebuie menționat că determinarea subiectivă precisă a tipului și în special a gradului de astigmatism este un proces destul de laborios (în ciuda faptului că au fost propuse teste și metode speciale în acest scop). În astfel de cazuri, rezultatele studiilor obiective de refracție ar trebui să servească drept bază pentru stabilirea unui diagnostic.
• După stabilirea tipului de refracție clinică se determină gradul de ametropie, iar prin schimbarea lentilelor se atinge acuitatea vizuală maximă. La determinarea magnitudinii (gradului) de ametropie se respectă următoarea regulă de bază: dintre mai multe lentile care afectează în mod egal acuitatea vizuală, la refracția miopică se selectează lentila cu cea mai mică putere absolută, iar la refracția hipermetropică, lentila cu cea mai mare.

Trebuie menționat că o corecție de contact de probă cu o lentilă de contact rigidă, care corectează nu doar ametropia, ci și aberațiile suprafeței corneene anterioare, poate fi utilizată pentru a determina acuitatea vizuală maximă. În ambulatoriu, se recomandă efectuarea unui test cu diafragmă în locul acestui test. În acest caz, în timpul studiului subiectiv de refracție, acuitatea vizuală se determină cu lentile de ochelari de probă și o diafragmă cu diametrul de 2,0 mm, care sunt plasate simultan într-o montură de probă. Cu toate acestea, metoda descrisă prezintă o serie de dezavantaje dificil de eliminat. În primul rând, în timpul studiului, este necesar să se concentreze asupra nivelului de acuitate vizuală, a cărui scădere poate fi cauzată nu numai de prezența ametropiei, ci și de modificări patologice ale mediilor optice și ale aparatului neuroreceptor. În plus, metoda nu este aplicabilă în absența contactului cu pacientul (de exemplu, la copiii mici), precum și prin simulare și agravare. În aceste cazuri, metodele obiective de cercetare a refracției sunt mai informative, în special skioscopia, refractometria convențională și automată și oftalmometria.

Date mai precise despre refracția clinică pot fi obținute folosind dispozitive speciale - refractometre. Într-o formă simplificată, principiul de funcționare al acestor dispozitive poate fi prezentat ca înregistrarea semnalelor luminoase reflectate de retină, a căror focalizare depinde de tipul și gradul de refracție clinică.

În refractometrele convenționale (Hartinger, Rodenstock), reglarea, setarea poziției necesare și a tipului de marcaj de testare al dispozitivului se efectuează manual. În ultimii ani, aceste dispozitive practic nu sunt utilizate în clinică.

Mai avansate în ceea ce privește obiectivarea studiului sunt refractometrele automate, în care analiza fasciculului de lumină infraroșie reflectat de retină se efectuează automat folosind o unitate electronică specială. Caracteristicile tehnicii de studiu al refracției pe aceste dispozitive sunt descrise în detaliu în instrucțiunile fiecăruia dintre ele. Principalul lucru este că studiile de refracție pe refractometre automate sunt de obicei efectuate de personal medical de nivel mediu, iar rezultatele sunt emise sub formă de imprimare pe un formular special, în funcție de următorii parametri principali: valoarea ametropiei sferice, valoarea astigmatismului, poziția unuia dintre meridianele principale. În ciuda costului relativ ridicat al refractometrelor automate, în ultimii ani acestea au devenit treptat o parte integrantă a echipamentului standard al unui cabinet oftalmolog.

Un dezavantaj comun al refractometrelor de diferite tipuri este așa-numita acomodare instrumentală, un fenomen datorită căruia datele obținute în timpul studiului pot avea o deplasare spre refracția miopică. Motivul pentru aceasta este impulsul către tensiunea de acomodare, cauzat de amplasarea părții optice a dispozitivului la o distanță mică de ochiul examinat. În unele cazuri, este necesară cicloplegia pentru obiectivarea datelor refractometrice. Cele mai recente modele de refractometre automate sunt echipate cu dispozitive care reduc posibilitatea acomodării instrumentale.

Metodele descrise mai sus sunt destinate determinării refracției clinice a ochiului.

Oftalmometrie

Conform terminologiei străine, keratometria este o metodă obiectivă pentru studierea exclusivă a refracției corneene. Esența metodei constă în măsurarea imaginilor în oglindă proiectate pe cornee prin intermediul unor repere ale unui dispozitiv (oftalmometru), ale căror dimensiuni, în condiții egale, depind de raza de curbură a suprafeței anterioare a corneei. În timpul studiului, se determină poziția meridianelor principale ale corneei (în grade), precum și puterea optică (în dioptrii) și raza de curbură a suprafeței anterioare a corneei (în mililitri) în meridianele specificate. Trebuie menționat că există o relație clară între acești din urmă indicatori: cu cât raza de curbură a corneei este mai mică, cu atât puterea sa optică este mai mare.

Unele modele de refractometre automate au o unitate cu care, pe parcursul studiului, în paralel cu refracția clinică (adică refracția generală a ochiului), se evaluează și refracția corneană.

Deși rezultatele oftalmometriei nu pot fi utilizate pentru a evalua refracția clinică a ochiului în ansamblu, într-o serie de situații acestea pot avea o semnificație importantă și chiar fundamentală.

• În diagnosticarea astigmatismului, rezultatele oftalmometriei pot fi folosite ca punct de plecare. În orice caz, acestea ar trebui clarificate, dacă este posibil, prin refractometrie și, în mod obligatoriu, prin examinarea subiectivă a refracției. Această ultimă circumstanță este legată de posibila influență a astigmatismului cristalin asupra parametrilor astigmatismului general.
• Datele obținute în timpul oftalmometriei (în special, privind refracția corneană), împreună cu lungimea axei anteroposterior, sunt utilizate în diverse formule folosite pentru calcularea parametrilor intervențiilor chirurgicale refractive (de exemplu, keratotomia radială) și puterea optică a lentilelor intraoculare (LIO) utilizate pentru corectarea ametropiei de diferite origini (de exemplu, hipermetropia, care apare de obicei după îndepărtarea cataractei ).
• Determinarea precisă a razei de curbură a suprafeței anterioare a corneei este necesară atunci când se alege un parametru atât de important al lentilelor de contact, precum raza de bază a suprafeței lor posterioare (orientată spre ochi). Această măsurare este necesară, relativ vorbind, pentru a obține congruența dintre suprafața anterioară a corneei și suprafața posterioară a lentilei de contact.
• Conținutul informațional al oftalmometriei este destul de ridicat în cazurile de astigmatism cornean neregulat, care este de obicei dobândit - format ca urmare a diferitelor leziuni ale corneei (traumatice, inflamatorii, distrofice etc.). În acest caz, în timpul studiului, se poate detecta o creștere semnificativă sau, dimpotrivă, o slăbire a refracției corneei, o încălcare a aranjamentului reciproc perpendicular al meridianelor sale principale și o distorsiune a formei imaginii în oglindă a marcajelor de testare pe cornee.

Oftalmometria poate fi utilizată pentru a studia refracția corneeană doar în zona centrală (2,5-3 mm în diametru). Cu toate acestea, chiar și în absența astigmatismului, forma întregii suprafețe corneene diferă de cea sferică și poate fi reprezentată geometric ca un paraboloid de revoluție. În practică, aceasta înseamnă că, chiar și în cadrul unui meridian, raza de curbură a corneei se modifică: crește treptat în direcția de la centru la periferia corneei, în timp ce refracția corneei scade corespunzător. Cunoașterea parametrilor corneeni în zonele paracentrale și chiar periferice este necesară într-o serie de situații clinice: atunci când se aleg lentilele de contact și se efectuează intervenții chirurgicale keratorefractive, se determină gradul de influență al diferitelor afecțiuni corneene asupra proprietăților sale refractive etc.

Metode keratotopografice pentru studierea refracției întregii suprafețe a corneei

Metodele de cercetare care implică evaluarea curburii și refracției întregii suprafețe a corneei se numesc keratotopografice, deoarece pot fi utilizate pentru a obține o idee despre relația dintre refracția diferitelor zone ale corneei (convențional, topografie).

O evaluare aproximativă a refracției întregii suprafețe corneene poate fi făcută folosind o metodă atât de simplă precum keratoscopia, în timpul căreia o imagine a unor cercuri aranjate concentric este proiectată pe cornee folosind un dispozitiv simplu (keratoscop). Keratoscopul este un disc cu cercuri concentrice albe și negre alternante iluminate. Dacă corneea are o formă aproape sferică, imaginea este formată din cercuri aranjate regulat. În cazul astigmatismului, aceste imagini iau forma unui oval, iar în cazul astigmatismului neregulat, aranjamentul lor ordonat este perturbat. Folosind un keratoscop, se poate obține doar o evaluare calitativă a sfericității corneei.

Examinare fotokeratografică

Examinarea fotokeratografică a topografiei corneene implică procesarea matematică a fotokeratogramelor (imagini ale unor cercuri în oglindă). În plus, măsurarea refracției diferitelor zone corneene poate fi efectuată folosind un oftalmometru convențional echipat cu un atașament special pentru modificarea fixării privirii pacientului (așa-numita holometrie de fixare).

Cu toate acestea, cea mai informativă metodă de studiere a refracției corneene este keratotopografia computerizată. Dispozitivele speciale (keratotopografele) oferă posibilitatea de a efectua o analiză obiectivă detaliată a refracției și curburii în diferite zone ale corneei. Keratotopografele au mai multe programe de calculator pentru procesarea rezultatelor studiului. O opțiune deosebit de vizuală pentru procesarea datelor este oferită și prin utilizarea așa-numitei cartografieri a culorilor: culoarea și intensitatea colorării diferitelor zone ale corneei depind de refracția acesteia din urmă.

Chestiunea secvenței aplicării metodelor subiective și obiective de cercetare a refracției este importantă. Este evident că, odată cu disponibilitatea refractometrelor automate, refractometria obiectivă poate preceda evaluarea subiectivă a refracției. Cu toate acestea, tocmai testele subiective ar trebui să aibă o importanță fundamentală nu numai în stabilirea diagnosticului final, ci și în alegerea unei metode adecvate de corectare a ametropiei.