Tehnica fibroendoscopiei pentru corpuri străine

Metodologie pentru efectuarea fibroendoscopiei cu corpuri străine. În toate cazurile, este mai bine să luați un esofagogastroduodenoscop cu optică terminală pentru examinare. Nu trebuie să luați un dispozitiv nou, deoarece la îndepărtarea corpurilor străine, dispozitivele sunt adesea deteriorate. Dacă un corp străin este detectat în duoden după o examinare preliminară cu un dispozitiv cu optică terminală, se utilizează un duodenoscop.

În cazul corpurilor străine localizate în esofag, dispozitivul se introduce doar sub control vizual, începând examinarea din zona orofaringelui, rădăcina limbii, sinusurile piriforme - corpurile străine se blochează adesea acolo, iar diagnosticul cu raze X nu este eficient. Majoritatea corpurilor străine din esofag se blochează între constricțiile fiziologice I și II, ceea ce corespunde triunghiului Lammer, unde se formează un diverticul fiziologic. Peretele esofagului nu participă la peristaltism aici și corpurile străine sunt reținute aici. Când esofagul este întins cu aer, acestea cad mai jos. Este adesea posibilă trecerea dispozitivului sub corpul străin. Adesea, corpurile străine au un aspect neobișnuit: există resturi de carne pe os, metalul se întunecă rapid, căpătând o culoare închisă sau neagră. Corpurile străine sunt adesea acoperite cu mucus, reziduuri alimentare, ceea ce complică diagnosticul. Dacă corpul străin este cunoscut dinainte, este bine, dar uneori natura sa este extrem de dificil de determinat. Corpurile străine din esofag sunt de obicei ușor de diagnosticat: lumen îngust, corpurile străine sunt adesea simple. Corpurile străine din stomac sunt adesea multiple. Este necesar să încercați să spălați corpurile străine cu un jet de apă.

Apoi, corpii străini sunt sortați cu ajutorul unui instrument - corpii străini sunt adesea localizați pe curbura mare. Diagnosticul corpilor străini în duoden este dificil. Corpii străini cu capete și margini ascuțite se blochează aici. La examinarea duodenului, se folosește tehnica „ondulației”. De regulă, nu este posibilă extragerea corpurilor străine din intestinul subțire.

Metode de extragere a corpurilor străine

Îndepărtarea corpurilor străine din esofag. Corpurile străine pot fi îndepărtate din esofag folosind esofagoscoape rigide și flexibile. Fiecare dispozitiv are propriile indicații de utilizare. În prezența unor corpuri străine mari care nu pot fi captate în mod fiabil de instrumente mici trecute prin canalul instrumentar al fibroscopului, se preferă endoscoapele rigide. Lumenul unui esofagoscop rigid este destul de mare și prin acesta se poate trece o mare varietate de instrumente de dimensiunea necesară.

Alegerea tipului de endoscop pentru îndepărtarea unui corp străin depinde de:

1. natura, dimensiunea, forma și structura corpului străin;
2. localizarea acesteia și complicațiile care au apărut;
3. starea și vârsta pacientului;
4. disponibilitatea instrumentelor adecvate;
5. experiența endoscopistului.

Cele mai recente modele de endoscoape flexibile, manipulatoare speciale și o tehnică detaliată de examinare permit îndepărtarea majorității corpurilor străine din esofag în timpul fibroesofagoscopiei. În funcție de tipul de corp străin, se utilizează diferite tehnici. Cerințele tehnice generale pentru îndepărtarea corpurilor străine sunt următoarele:

1. toate manipulările trebuie efectuate sub control vizual constant;
2. Este mai sigur să îndepărtați un corp străin cu un aport constant de aer pentru a îndrepta pliurile și a mări lumenul organului;
3. prinderea unui corp străin trebuie să fie fermă, iar extragerea lui lină, fără violență sau forțare, în special în zonele de constricție fiziologică și regiunea cricofaringiană, unde este ușor să se lezeze pereții esofagului;
4. După îndepărtarea corpului străin, este necesară efectuarea imediată a unei esofagoscopii diagnostice pentru a exclude leziunile esofagului și pentru a clarifica starea pereților esofagieni din zona în care a fost localizat corpul străin.

Dificultăți semnificative apar la îndepărtarea obiectelor ascuțite (ace, ace): cu mișcări imprecise ale endoscopului sau instrumentului de prindere, acestea pot pătrunde în peretele esofagului și pot dispărea din vedere. Dacă corpul străin este situat în așa fel încât este imposibil să fie scos din esofag, se folosește următoarea metodă: corpul este introdus în stomac, rotit și îndepărtat într-o poziție avantajoasă. Un obiect ascuțit care a pătruns în perete este îndepărtat din acesta cu ajutorul unui forceps și îndepărtat cu ajutorul unei anse.

Când se extrage un os, se apucă de acesta cu un instrument și se aplică tracțiune spre sine. Dacă acest lucru este ușor de realizat, corpul străin se îndepărtează împreună cu endoscopul. Dacă se detectează rezistență elastică în timpul tracțiunii, osul este fixat: dacă se formează un pliu în timpul tracțiunii, osul este încorporat la nivelul mucoasei; dacă nu se formează niciun pliu, osul este încorporat în stratul muscular. Este necesar să se încerce deplasarea peretelui de la una dintre margini; pentru aceasta, se apucă corpul străin în apropierea mucoasei. Dacă acest lucru eșuează, trebuie introdus un endoscop rigid și osul trebuie zdrobit în partea sa mediană. Bucățile de carne din esofag se prind cu o ansă și se încearcă extragerea lor prin tracțiune. Dacă alunecă în stomac, nu se îndepărtează.

Majoritatea pacienților, după îndepărtarea unui corp străin, pot fi sub observația unui medic local. Dacă există o suspiciune de perforație esofagiană din cauza încercărilor nereușite de a îndepărta un corp străin și este necesară observarea pacienților, aceștia trebuie spitalizați în departamentul de chirurgie.

Eșecurile îndepărtării endoscopice a corpurilor străine sunt cauzate de încălcarea metodelor tehnice, lipsa instrumentelor necesare, alegerea incorectă a tipului de endoscop și a tipului de anestezie etc. În medie, rata de eșec este de la 1 la 3,5%. În aceste cazuri, se utilizează diferite tipuri de esofagotomie pentru îndepărtarea corpurilor străine.

Îndepărtarea corpilor străini din stomac și duoden. Înainte de crearea fibroscoapelor, metoda chirurgicală - laparotomia și gastrotomia - era utilizată în principal pentru îndepărtarea corpilor străini blocați în stomac sau duoden. Crearea endoscoapelor moderne a schimbat radical această situație. În prezent, principala metodă de îndepărtare a corpilor străini, atât cei înghițiți accidental, cât și cei formați în cavitatea stomacală, este endoscopică.

Majoritatea obiectelor mici înghițite sunt excretate pe cale naturală. O parte semnificativă (până la 85%) din corpurile străine blocate în cavitatea stomacală (bezoare) sau rămase în timpul intervențiilor chirurgicale (ligaturi de mătase, drenuri „pierdute”, capse metalice etc.) sunt îndepărtate cu ajutorul endoscoapelor, iar doar 12-15% dintre corpurile străine sunt îndepărtate chirurgical. Intervenția chirurgicală este recomandată numai după diagnosticul endoscopic, dacă este imposibilă îndepărtarea corpului străin în timpul endoscopiei. Cele mai frecvente eșecuri se observă în timpul îndepărtării endoscopice a bezoarelor mari care nu pot fi zdrobite, a corpurilor străine plate (sticlă, farfurii) și a obiectelor mari, a căror îndepărtare poate leza cardul și esofagul.

Succesul îndepărtării endoscopice a corpurilor străine din stomac depinde în mare măsură de modul în care este pregătit stomacul. Alimentele, lichidele și mucusul îngreunează detectarea unui corp străin și prinderea fermă a acestuia cu un instrument. În unele cazuri, dacă există conținut în stomac, corpul străin poate fi detectat prin schimbarea poziției pacientului, dar este mai bine să spălați stomacul prin aspirarea atentă a conținutului. Prinderea obiectelor este mult mai ușoară atunci când se utilizează endoscoape cu două canale de manipulare. În acest caz, un instrument fixează și ține corpul străin, iar al doilea îl prinde ferm. Cel mai adesea, se utilizează bucle folosite pentru polipectomie și coșulețe. Obiectul capturat este tras către lentila endoscopului și îndepărtat împreună cu acesta sub control vizual constant. Obiectele ascuțite trebuie prinse mai aproape de capătul bont, ceea ce ajută la prevenirea leziunilor membranei mucoase în momentul extracției. Acest lucru este facilitat și prin aducerea obiectului cât mai aproape posibil de endoscop.

Corpurile străine mici și ascuțite se blochează cel mai adesea în duoden. Acestea sunt captate și eliminate în același mod ca și corpurile străine din stomac.

Îndepărtarea ligaturilor.Endoscoapele moderne permit eliminarea unor consecințe ale intervențiilor chirurgicale anterioare. După rezecția gastrică, suturarea ulcerelor perforate, aplicarea anastomozelor biliodigestive de bypass, ligaturile de mătase rămân adesea în lumenul stomacului și duodenului, ceea ce provoacă diverse afecțiuni dureroase. În plus, îndepărtarea ligaturilor duce la încetarea inflamației în zona anastomozei. Îndepărtarea ligaturilor este o manipulare simplă din punct de vedere tehnic, putând fi efectuată fără mijloace anestezice suplimentare atât în spital, cât și în ambulatoriu. Ligaturile sunt îndepărtate folosind forcepsuri de biopsie sau pensete cu o prindere puternică. Dacă ligatura are forma unei bucle (de obicei atunci când se aplică o sutură răsucită continuă), este fixată ferm de țesuturi, nu se desprinde cu forță semnificativă și tracțiunea pe ea provoacă durere, atunci ligatura trebuie tăiată cu foarfece sau cu un electrocoagulator. Firul trebuie scos din țesuturi cu grijă, uneori în mai multe etape. După îndepărtarea unei ligaturi fixate ferm, se observă aproape întotdeauna o sângerare moderată, care de obicei se oprește de la sine și nu necesită manipulări medicale suplimentare.

Îndepărtarea drenajului din canalele biliare.În timpul intervențiilor chirurgicale, în lumenul căilor biliare pot fi lăsate drenuri din cauciuc sau plastic, care, îndeplinindu-și funcția în perioada imediat postoperatorie, provoacă ulterior dezvoltarea unor boli severe (icter mecanic, colangită purulentă, papilită, pancreatită cronică, duodenită severă etc.). Înainte de crearea metodei endoscopice, în astfel de cazuri se efectuau intervenții chirurgicale repetate. Îndepărtarea drenajului „pierdut” cu ajutorul unui endoscop este o manipulare terapeutică extrem de eficientă, care ar trebui să înlocuiască complet metoda chirurgicală de îndepărtare a drenajului din căile biliare.

În cazul drenajului transpapilar, captarea și îndepărtarea acestuia nu cauzează dificultăți. Sub control vizual, o ansă de polipectomie este plasată pe capătul drenajului care iese din BDS și strânsă. Drenajul captat este tras strâns la endoscop și, după scoaterea endoscopului, corpul străin este îndepărtat în lumenul duodenului și mai departe în stomac. Aici, după determinarea nivelului de captare și asigurându-se că capătul anterior (captat) al tubului de drenaj nu va leza esofagul, endoscopul este îndepărtat împreună cu drenajul.

După îndepărtarea drenajului, este recomandabil să se efectueze o revizie a duodenului și, în unele cazuri, a căilor biliare. Pentru revizia căilor biliare se utilizează cateterismul BDS și colangiografia retrogradă.

Extracția bezoarelor. Bezoarele mici, de obicei, nu sunt fixate ferm de mucoasa gastrică; pot fi ușor separate și deplasate din zonele în care s-au format. Acest lucru se poate face folosind forcepsuri și extractoare de biopsie. Nu este nevoie să se extragă un bezoar care nu depășește 1,5-2,0 cm. Dacă bezoarul are o consistență densă și nu poate fi prins cu forcepsuri sau alte dispozitive (coșuleț), bezoarul poate fi lăsat în stomac sau mutat în duoden cu capătul endoscopului. Dacă bezoarul nu este fixat, va ieși de la sine în mod natural.

Bezoarele mari, cu un diametru mai mare de 5 cm, de obicei nu pot fi îndepărtate cu un endoscop. Acestea sunt îndepărtate după ce sunt zdrobite în mai multe bucăți. Fito- și tricobezoarele sunt cel mai ușor de distrus. În acest scop se folosesc ansele de polipectomie, uneori în combinație cu electrotermocoagularea. Bezoarele pot fi distruse cu forcepsuri puternice, mușcând succesiv bucăți din ele. Fragmentele de bezoar sunt îndepărtate cu anse, coșulețe de prindere sau prin introducerea lor (în mare parte a celor mici) în duoden. Zdrobirea și îndepărtarea bezoarelor este o procedură destul de lungă, care necesită multă răbdare atât din partea endoscopistului, cât și a pacientului.

Fragmentele mari rămase în tractul gastrointestinal pot cauza complicații, cum ar fi obstrucția intestinală obstructivă acută. După îndepărtarea unui bezoar din stomac sau duoden, este necesară examinarea atentă a locului unde a fost fixat, până la și inclusiv efectuarea unei biopsii țintite.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]