Malformații ale septului nazal: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Defectele de dezvoltare ale septului nazal se manifestă prin curbura acestuia.

Aproape toate persoanele sănătoase prezintă unele deviații ale septului nazal, care, însă, nu le provoacă niciun disconfort. Patologice sunt doar acele curburi ale septului nazal care interferează cu respirația nazală normală și implică unele afecțiuni ale nasului, sinusurilor paranazale și urechilor. Deformările septului nazal pot fi extrem de diverse; printre acestea se disting îngroșări, diferite tipuri de curburi, deformări spinoase și în formă de pieptene, curburi în forma literei C sau S și diverse combinații ale acestor deformări.

Curburile pot fi localizate în toate secțiunile septului nazal, deși sunt mult mai puțin frecvente în secțiunile posterioare ale septului nazal. Uneori, se observă curburi sub formă de fractură, atunci când partea superioară este îndoită într-un unghi față de partea inferioară. Îngroșările sub formă de vârfuri și creste se găsesc de obicei pe partea convexă a septului nazal, în principal la joncțiunea cartilajului cu marginea superioară a vomerului. La copiii sub 7 ani, curbura septului nazal este rară, deși rinologul francez M. Chatelier a susținut că a observat curbura septului nazal chiar și la un embrion. Dezvoltarea curburii septului nazal începe la aproximativ 5-7 ani și continuă până la vârsta de 20 de ani, când se termină dezvoltarea scheletului osos al regiunii maxilo-faciale.

Apariția unui sept nazal deviat se explică prin creșterea inegală a cartilajului septului nazal și a „cadrului” său osos format de bolta și podeaua cavității nazale: în timp ce scheletul osos se dezvoltă destul de lent, cartilajul îl depășește în dezvoltare și, din cauza spațiului închis, se curbează în timpul creșterii. Un alt motiv pentru curbura septului nazal poate fi o leziune la naștere a nasului sau o vânătaie a acestuia în perioada postnatală, care provoacă o fractură a cartilajelor sale.

Cel mai frecvent tip de deformare a septului nazal este așa-numita curbură esențială a septului nazal, despre apariția căreia există diverse teorii.

Teoria rinologică explică curbura septului nazal la copiii cu respirație nazală afectată, în urma căreia se dezvoltă o boltă gotică a palatului dur, care apasă de jos în jos pe septul nazal și îl curbează. Autorii acestei teorii văd o dovadă a acestui fapt în faptul că, odată cu restabilirea la timp a respirației nazale (adenotomie), nu se produce curbura septului nazal.

Teoria deviațiilor congenitale ale septului nazal explică această disgenezie printr-o predispoziție ereditară la deformări ale septului nazal. Această teorie își găsește dovezi în observațiile clinice corespunzătoare.

O teorie biologică conform căreia curbura septului nazal apare doar la om datorită adoptării unei poziții verticale în timpul evoluției și creșterii masei creierului, a cărei presiune asupra bazei craniului și, în special, asupra fundului fosei craniene anterioare, duce la deformarea septului nazal. Autorii acestei teorii văd confirmarea acestui fapt în faptul că 90% dintre maimuțe au septuri nazale normale, necurbate.

Teoria genezei rahitice a deviațiilor de sept nazal explică acest defect prin tulburări primare în procesul de osteogeneză și displazii morfologice corespunzătoare acestei boli.

Teoria stomatologică vede cauza curburii septului nazal în tulburările de dezvoltare ale regiunii maxilo-faciale (subdezvoltarea maxilarului superior, palatul dur înalt, prezența dinților supranumerari, ceea ce duce în final la deformarea structurilor endonazale).

Simptome și evoluție clinică. Principala manifestare primară a curburii patologice a septului nazal este afectarea respirației nazale pe una sau ambele părți, care poate provoca și afectarea funcției olfactive. Aerarea normală alterată a cavității nazale duce la modificări secundare ale circulației sângelui în cornetele nazale, congestie, umflare, tulburări trofice, până la dezvoltarea diferitelor tipuri de boli neinflamatorii și apoi inflamatorii ale cavității nazale și sinusurilor paranazale (hipertrofia cornetelor, polipi nazali, sinuzită). Rinoscopia evidențiază diverse forme de curbură a septului nazal. De obicei, pe partea concavă a septului nazal deviat, există o hipertrofie compensatorie a cornetelor inferioare sau mijlocii, corespunzătoare acestei concavități. Crestele și spinii de contact ale septului nazal, care se sprijină pe cornetele nazale, sunt cauza iritației fibrelor nervoase sensibile și autonome, bogat reprezentate în mucoasa nazală, ceea ce este cauza tulburărilor vasomotorii din cavitatea nazală și apoi a tulburărilor trofice ale formațiunilor sale anatomice. Cursul clinic al curburii septului nazal se poate dezvolta în două direcții - adaptarea la acest defect cu curburi moderat compensate, când este posibil un tip mixt de respirație - orală și nazală, și inadaptarea la acest defect, când respirația nazală este absentă și când curbura septului nazal provoacă reacții reflexe locale și generale. În cazul inadaptarii, există o probabilitate mare de a dezvolta numeroase complicații.

Complicații. Deviațiile septului nazal pot provoca și menține procese inflamatorii locale, în apropiere și la distanță. Prin împiedicarea aerării și drenajului nasului și al sinusurilor paranazale, deformările septului nazal contribuie la cronicizarea rinitei acute, creează condiții pentru dezvoltarea sinuzitei și a evoluției sale cronice, disfuncții ale tubului auditiv și boli inflamatorii ale urechii medii. Din cauza respirației bucale constante, faringita și amigdalita acută devin frecvente, transformându-se în forme cronice. Respirația nazală afectată exclude funcții importante ale nasului intern, cum ar fi dezinfectarea, hidratarea și încălzirea aerului inhalat, ceea ce contribuie la dezvoltarea laringitei acute și cronice, a traheitei și a bolilor inflamatorii ale tractului respirator inferior.

Tratamentul deviațiilor de sept nazal este doar chirurgical și în cazurile în care decompensează funcția respiratorie a nasului, în special când una sau alta dintre complicațiile menționate mai sus ale acestei decompensări au apărut deja. Totuși, în cazul complicațiilor caracterizate prin procese inflamatorii purulente (sinuzită purulentă cronică, amigdalită cronică, salpingootită și inflamație purulentă a urechii medii etc.), înainte de a trece la corectarea chirurgicală a deformărilor septului nazal, este necesară igienizarea tuturor focarelor de infecție menționate mai sus. Contraindicații pentru intervențiile chirurgicale asupra septului nazal sunt și afecțiunile dentare (carii dentare, pioree gingivală, parodontită etc.), care sunt, de asemenea, supuse igienizării preoperatorii.

Metoda și amploarea intervenției chirurgicale depind de tipul de deformare a septului nazal. În prezența spinilor, pintenilor, crestelor mici, acestea se limitează la îndepărtarea subpericondrului lor (cristotomie). În cazul curburilor semnificative (în formă de C sau S sau angulare), care se extind la o mare parte a septului nazal, se recurge la rezecția septului nazal conform lui Killian, în care se îndepărtează aproape tot cartilajul acestuia. Acest tip de operație se caracterizează prin radicalism și duce adesea la atrofierea ulterioară a membranei mucoase a septului nazal, până la perforarea spontană a acestuia, cauzată de absența cartilajului, care aparent îndeplinește nu numai o funcție de susținere, ci și o anumită funcție trofică.

În acest sens, VI Voyachek (1953) a scris: „Autorii străini, dimpotrivă, au propus îndepărtarea tuturor părților scheletice ale septului, ceea ce era dezavantajos în multe privințe (septul era adesea făcut flotant, se formau perforații, se excludea posibilitatea unei intervenții suplimentare în cazurile de succes parțial etc.). În plus, atunci când este necesară doar simpla mobilizare a septului, rezecția părților sale scheletice nu este justificată în niciun fel.” Nu putem decât să fim de acord cu ultima afirmație, deoarece, deși se referă la un caz particular, ea reflectă conceptul universal al remarcabilului om de știință despre principiul blândeții în chirurgia ORL.

Pentru a elimina această complicație, VI Voyachek a propus „remedierea submucoasă sau mobilizarea submucoasă a scheletului septului nazal”, care constă în separarea unilaterală a membranei mucoase cu perichondrul de cartilaj și disecția acesteia pe partea separată în mai multe discuri, fără a tăia membrana mucoasă și perichondrul de pe partea opusă. Această manipulare face septul nazal mobil și susceptibil de corecție (remediere), care se realizează prin „presiunea dilatatorului nazal” asupra părților curbate ale septului nazal care au devenit mobile. Fixarea septului nazal îndreptat în acest mod se efectuează folosind o tamponadă cu ansă strânsă timp de 48 de ore, apoi este înlocuită cu una mai ușoară, schimbată zilnic timp de 3-4 zile. Observând aspectele pozitive ale metodei de mobilizare a cartilajului septului nazal propusă de VI Voyachek, trebuie menționat că aceasta este eficientă doar pentru curburi „subtile”, când este deformată doar partea mijlocie (cartilaginoasă) a septului nazal, care este ușor de mobilizat și remediat. Când cartilajul este îngroșat brusc, există creste cartilaginoase și osoase masive, această metodă, în principiu, nu este aplicabilă și sunt necesare alte abordări chirurgicale, bazate pe principiile rinoplastiei endonazale, desigur, cu conservarea optimă a acelor structuri care pot fi utilizate pentru reconstrucția septului nazal.

Arsenalul de instrumente rinologice ar trebui să includă, de asemenea, un bisturiu cu vârf ascuțit, dălți drepte, foarfece nazale, forcepsuri nazale și auriculare, precum și tampoane pre-preparate pentru ansă și inserții, înmuiate în ulei de vaselină cu o suspensie de antibiotic sau sulfanilamidă pentru tamponarea cu ansă, conform lui V.I. Voyachek.

Tehnica chirurgicală. În cazul pintenilor, spinilor și crestelor situate în părțile anterioare ale septului nazal, care sunt deranjante pentru pacient, acestea pot fi îndepărtate cu o daltă dreaptă după separarea lambei de mucoperichondriu de suprafața acestora. Lamba se dezlipește după ce se face o incizie peste aceste deformări. După îndepărtarea defectului, foițele lambei de mucoperichondriu se pun la loc și se fixează cu tampoane de tifon timp de 48 de ore. Dacă deformările menționate anterior afectează și partea osoasă, aceeași operațiune se efectuează cu crestele osoase, netezindu-le cu o daltă dreaptă sau canelată folosind lovituri ușoare de ciocan chirurgical.

În cazul unor curburi mai semnificative ale septului nazal și al prezenței unor creste oso-cartilaginoase mari, în special cele de contact, care provoacă tulburări funcționale semnificative, se recurge la operația propusă de Killian și numită „rezecție submucoasă a septului nazal” sau „operație de sept”. De fapt, aceasta nu este o rezecție submucoasă, ci o rezecție subpericondrală și subperiostală (dacă vorbim despre deformări osoase), deoarece o operație corect efectuată implică separarea membranei mucoase împreună cu pericondrul și periostul. Operația lui Killian a implicat îndepărtarea totală a septului nazal, ceea ce în majoritatea cazurilor este nejustificată funcțional și patogenetic. În prezent, chirurgii rinocerali încearcă să păstreze acele fragmente de cartilaj în timpul operațiilor de sept care nu interferează cu respirația nazală, ci chiar, dimpotrivă, o facilitează, asigurând rigiditatea septului nazal.

Anestezie locală sau anestezie intratraheală. În cazul anesteziei locale, premedicația se administrează înainte de operație pentru a elimina stresul psihoemoțional preoperator, a reduce excitabilitatea reflexă, sensibilitatea la durere, secreția glandelor salivare, iar în cazul anesteziei generale intratraheale cu ventilație artificială - și glandele bronșice, pentru a potența anestezicele locale și generale. Pentru a asigura un somn adecvat înainte de operație, se prescriu per os seara un tranchilizant (seduxen sau fenazepam) și un somnifer din grupul barbituric (fenobarbital). Dimineața, cu 30-40 de minute înainte de operație, se administrează seduxen, promedol și atropină în doze adecvate greutății corporale și vârstei pacientului. Pentru pacienții predispuși la reacții alergice, în premedicație se includ antihistaminice (pipolfen, difenhidramină, suprastin). Imediat înainte de operație, se efectuează aplicarea (dicaină, cocaină) și anestezie prin infiltrare (soluție 1% de novocaină cu adrenalină).

În prezența crestelor osoase în părțile inferioare ale septului nazal și în zona de tranziție a acestuia către fundul cavității nazale, este recomandabil să se suplimenteze această localizare a administrării anestezicului cu infiltrarea acestuia în zona fundului cavității nazale. În unele cazuri, cu creste osoase mari care se extind până la fundul cavității nazale, se injectează subperiostal 1-2 ml de ultracaină în zona frenulului buzei superioare din lateralul crestei pentru a preveni senzațiile de durere ascuțită care apar la incisivi atunci când aceste creste osoase sunt îndepărtate. Prin injectarea corectă subperichondrială a novocainei cu adrenalină, membrana mucoasă a septului nazal devine albă, în timp ce novocaina sub presiunea seringii produce desprinderea hidraulică a perichondriului, ceea ce facilitează ulterior operația.

O incizie arcuită cu o concavitate interioară, de 2 cm lungime, se face în vestibulul nasului din partea laterală a părții concave a curburii la joncțiunea membranei mucoase cu pielea până la cartilaj, încercând să nu o deterioreze sau să o perforeze. Apoi, membrana mucoasă cu perichondrul este separată de partea laterală a inciziei până la adâncimea părții deformate a septului nazal, apăsând tot timpul pe cartilaj pentru a nu perfora lamboul mucoperichondrial. După aceasta, cartilajul quadrangular din vestibulul nasului este tăiat fără a răni perichondrul părții opuse, lăsând o fâșie de 2-3 mm pentru a menține suportul pentru vârful nasului; se introduce un raspator bont între acesta și perichondrul părții opuse și se desprinde la adâncimea necesară. Dacă există cicatrici între perichondru și cartilaj, acestea sunt disecate cu grijă cu un instrument de tăiere convenabil, încercând să nu perforeze lamboul mucoperichondrial. O detașare similară se efectuează peste crestele osoase. Trebuie subliniat faptul că evoluția favorabilă a perioadei postoperatorii depinde de succesul detașării membranei mucoase. Perforațiile petalelor membranei mucoase apar adesea chiar și la chirurgii experimentați, dar este important ca aceste perforații să nu fie străpunse, adică să nu fie situate opus una alteia, altfel în perioada postoperatorie se va dezvolta inevitabil o perforație cronică a septului nazal cu posibile consecințe cunoscute (atrofia membranei mucoase, respirație șuierătoare etc.). În continuare, folosind instrumente tăietoare adecvate - o daltă dreaptă, un cuțit Belanger, un cuțit în coadă de rândunică sau un bisturiu ascuțit - se îndepărtează doar partea curbată a septului nazal, păstrând părțile îndepărtate pe masa de operație pentru instrumente pentru o posibilă intervenție chirurgicală plastică a perforației străpunse a septului nazal. La îndepărtarea cartilajului septului nazal de sus, de-a lungul spatelui său, se păstrează o fâșie de cartilaj de 2-3 mm lățime pentru a preveni scufundarea spatelui nazal. Crestele osoase care împiedică plasarea lambourilor membranei mucoase sunt dărâmate cu o daltă. Fragmentele de cartilaj și os sunt îndepărtate cu forcepsul Luke sau Brunings. Suprafețele osoase rămase după îndepărtarea crestelor și spinilor sunt netezite cu o daltă. Înainte de a așeza și sutura plăgii, verificați prezența așchiilor cartilaginoase și osoase între petalele membranei mucoase, spălați cavitatea dintre ele cu o soluție izotonică de clorură de sodiu cu un antibiotic, apoi puneți petalele membranei mucoase la loc și aplicați 1-2 suturi de mătase sau kstgut pe marginile inciziei. Operația se finalizează cu o tamponadă densă în buclă conform V. I. Voyachek cu tampoane înmuiate în ulei de vaselină cu o suspensie de antibiotic. Aplicați un bandaj orizontal tip sling, care trebuie înlocuit cu unul proaspăt înainte de culcare. Tampoanele se îndepărtează după 2-3 zile.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]