Maculopatii induse de medicamente

Medicamente antimalarice

Clorochina (nivachina, avlocor) și hidroxiclorochina (plaquenii) sunt derivați de chinolonă utilizați în prevenirea și tratamentul malariei, precum și în tratamentul artritei reumatoide, lupusului eritematos sistemic și lupusului cutanat. Clorochina este, de asemenea, recomandată pentru tratamentul tulburărilor metabolismului calciului în sarcoidoză. Medicamentele antimalarice sunt melanotrope și sunt excretate din organism foarte lent, ceea ce duce la acumularea lor în structurile ochiului care conțin melanină, cum ar fi epiteliul pigmentar retinian și coroida. Retinotoxicitatea și depozitele corneene sunt cele două principale efecte secundare oculare ale medicamentelor antimalarice. Modificările retiniene sunt mai puțin frecvente, dar potențial periculoase, în timp ce modificările corneene (keratopatia infundibulară), care sunt extrem de frecvente, nu sunt periculoase.

1. Retinotoxicitatea clorochinei este legată de doza cumulativă totală. Doza zilnică este în mod normal mai mică de 250 mg. Dozele cumulative mai mici de 100 g sau duratele de tratament mai mici de 1 an sunt foarte rar asociate cu leziuni retiniene. Riscul de toxicitate crește semnificativ atunci când doza cumulativă depășește 300 g (adică 250 mg zilnic timp de 3 ani). Cu toate acestea, există raportări de pacienți care au primit doze cumulative care depășesc 1000 g și care nu au prezentat leziuni retiniene. Dacă este necesar, clorochina poate fi utilizată atunci când alte medicamente sunt ineficiente.
2. Hidroxiclorochina este mai puțin periculoasă decât clorochina, iar riscul de retinotoxicitate în cazul utilizării sale este nesemnificativ dacă doza zilnică nu depășește 400 mg. Medicul trebuie să recomande hidroxiclorochina în loc de clorochină ori de câte ori este posibil.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Maculopagia cu clorochină

• Starea premaculopatică este caracterizată de o acuitate vizuală normală, dar absența reflexului foveal. Aceasta este însoțită de dezvoltarea unor modificări granulare fine la nivelul maculei, care pot fi asociate cu afectarea moderată a vederii cromatice și cu scotoame mici pe grila roșie Amsler. Această afecțiune este reversibilă dacă administrarea medicamentului este întreruptă.
• Maculopatia incipientă se caracterizează printr-o scădere moderată a acuității vizuale (6/9-6/12). Examinarea fundului de ochi relevă o modificare subtilă a maculei, caracterizată prin pigmentare foveolară centrală înconjurată de o zonă de depigmentare (zonă de atrofie a epiteliului pigmentar retinian), care la rândul ei este închisă într-un inel de hiperpigmentare. Leziunea poate fi mai bine detectată prin FAG decât prin oftalmoscopie, deoarece focarele de atrofie a epiteliului pigmentar retinian apar ca un defect „finit”. Această etapă este reversibilă la întreruperea administrării medicamentului.

1. Maculopatia avansată se caracterizează printr-o scădere mai pronunțată a acuității vizuale (6/18-6/24) și o imagine evidentă a afectării maculare de tip „ochi de bou”.
2. Maculopatia severă este caracterizată printr-o scădere semnificativă a acuității vizuale (6/36-6/60) cu o zonă extinsă de atrofie a epiteliului pigmentar retinian care înconjoară fovea.
3. Stadiul final al maculopatiei este caracterizat printr-o scădere semnificativă a acuității vizuale și o atrofie semnificativă a epiteliului pigmentar retinian cu „expunerea” vaselor coroidiene mari. Arteriolele retiniene pot deveni, de asemenea, mai subțiri, iar la periferia retinei se pot dezvolta depozite de epiteliu pigmentar retinian.

Screening

Nu este necesară monitorizarea pacienților care iau hidroxiclorochină. În practica clinică, clorochina poate fi prescrisă în siguranță și pacienților care nu necesită examinări oftalmologice repetate de rutină sau utilizarea unor teste complexe. În acest caz, acuitatea vizuală și examinarea fundului de ochi sunt suficiente.

Pacientul poate utiliza plasa Amsler independent o dată pe săptămână, iar dacă se detectează anomalii, acesta trebuie trimis la un examen oftalmologic.

Dacă este necesar, oftalmologul poate utiliza o serie de tehnici mai complexe, cum ar fi testarea câmpului vizual, testarea pragului de sensibilitate maculară, testarea vederii cromatice, sensibilitatea la contrast, FA și electrooculografia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Maculopatia cristalină toxică

Tamoxifen

Tamoxifenul (nolvodex, emblon, noltan, tamofen) este un blocant selectiv al receptorilor de estrogen utilizat la unii pacienți pentru tratarea carcinomului mamar. Puținele sale efecte secundare sistemice și locale (oculare) sunt rare la doze zilnice de 20-40 mg. Toxicitatea retiniană se poate dezvolta ocazional la pacienții la doze mai mari și se caracterizează prin apariția, de obicei în macula ambilor ochi, a unor depozite relativ inofensive, numeroase, galbene, cristaline, în formă de inel, care persistă chiar și după oprirea tratamentului. Alte efecte secundare oculare, mai puțin frecvente, includ keratopatia infundibulară și neurita optică, care sunt reversibile la oprirea tratamentului. Deoarece maculopatia este atât de rară, screening-ul de rutină nu este justificat.

Tioridazină

Tioridazina (melleril) este utilizată în tratamentul schizofreniei și al altor psihoze. Doza zilnică normală este de 150-600 mg. La doze care depășesc 800 mg pe zi, chiar și câteva săptămâni pot fi suficiente pentru a reduce acuitatea vizuală și a perturba adaptarea la tempo. Semnele clinice ale toxicității retiniene progresive sunt:

• Tulburare de pigmentare cu sare și piper care afectează periferia centrală și medie a retinei.
• Pigmentare grosieră asemănătoare plăcilor și absența focală a epiteliului pigmentar retinian și a coriocapilarei.
• Absența difuză a epiteliului pigmentar retinian și a coriocapilarei.

Clorpromazină

Clorpromazina (largactil) este utilizată ca sedativ și în tratamentul schizofreniei. Doza zilnică este de obicei de 75-300 mg. Lezarea retiniană apare odată cu creșterea dozelor zilnice pe o perioadă lungă de timp și se caracterizează prin apariția acumulării și granularității nespecifice a pigmentului. Alte reacții adverse oculare benigne includ depunerea de granule galben-brune pe capsula anterioară a cristalinului și depozite endoteliale corneene.

Cantaxantină

Acesta este un carotenoid utilizat pentru îmbunătățirea bronzării solare. Utilizarea pe termen lung poate duce la formarea bilaterală a unor depozite mici, strălucitoare, galbene, dispuse simetric la polul posterior într-un model de „gogoașă”. Depozitele sunt localizate în straturile superficiale ale retinei și sunt inofensive.

Metoxifluran

Metoxifluranul (penlhran) este un medicament utilizat pentru anestezia generală prin inhalare. Este metabolizat de acidul oxalic, care se combină cu calciul pentru a forma o sare insolubilă (oxalat de calciu) și se depune în țesuturi, inclusiv în epiteliul pigmentar retinian. Utilizarea pe termen lung poate duce la hiperoxaloză secundară, insuficiență renală și depunerea de cristale inofensive în vasele retiniene.