Retinoblastom

Tumorile retiniene reprezintă 1/3 din totalul neoplasmelor intraoculare.

Tumorile benigne (hemangiomul, hamartomul astrocitar) sunt extrem de rare. Grupul principal este reprezentat de singura tumoră malignă a retinei la copii - retinoblastomul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauzele retinoblastomului

Studiul retinoblastomului are o istorie de peste patru secole (prima descriere a retinoblastomului a fost dată în 1597 de Petraus Pawius din Amsterdam). Timp de mulți ani, a fost considerat o tumoră rară - nu mai mult de 1 caz la 30.000 de nou-născuți vii. În ultimii ani, incidența retinoblastomului a crescut de peste 3 ori. Potrivit Asociației Europene a Oftalmologilor, frecvența sa în populație este de 1 la 10.000-13.000 de nou-născuți vii.

Se disting două forme ale bolii: ereditară și sporadică. La 10% dintre pacienți, retinoblastomul este însoțit de patologie cromozomială (deleții ale regiunii cromozomiale 13ql4.1), în restul - de tulburări structurale și funcționale ale genei RB1, care în ultimii ani a fost izolată și clonată folosind markeri moleculari. Produsul proteic al acestei gene funcționează în țesuturile normale și în alte tumori și numai în retinoblastom este modificat. Astfel, predispoziția la dezvoltarea retinoblastomului este asociată în prezent cu prezența unei mutații terminale într-una dintre alelele genei RB1, care este moștenită autosomal dominant și se găsește la 60-75% dintre pacienți.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomele retinoblastomului

Tumora se dezvoltă la copiii mici (până la 1 an). La 2/3 dintre pacienții cu forma ereditară de retinoblastom, aceasta este bilaterală. În plus, în formele familiale de retinoblastom, gena RB1 este afectată în toate celulele somatice, astfel încât acești pacienți prezintă un risc ridicat (aproximativ 40%) de a dezvolta tumori în alte localizări. În prezent, studiul mutațiilor punctuale ale genei retinoblastomului prin analiza cromozomială permite nu numai confirmarea sau excluderea formei ereditare a acestei tumori în familiile cu o ereditate împovărată pentru retinoblastom, ci și explicarea dezvoltării acestei forme la copiii cu părinți sănătoși. Depistarea retinoblastomului la un copil sub 10 luni indică natura sa congenitală, retinoblastomul, ale cărui simptome apar după 30 de luni, putând fi considerat sporadic. Forma sporadică reprezintă aproximativ 60% din totalul retinoblastoamelor, este întotdeauna unilaterală și apare la 12-30 de luni după naștere ca urmare a mutațiilor de novo în ambele alele ale genei RB1 localizate în celulele retiniene.

Retinoblastomul se dezvoltă în orice parte a porțiunii optic active a retinei, la începutul creșterii sale se manifestă ca o încălcare a clarității reflexului în fundus. Ulterior, apare un focar plat, gri, tulbure, cu contururi neclare. Ulterior, tabloul clinic se modifică în funcție de caracteristicile creșterii retinoblastomului. Se disting natura endofitică, exofitică și mixtă a creșterii tumorale.

Retinoblastomul endofitic apare în straturile interne ale retinei și se caracterizează prin creșterea în corpul vitros. Suprafața tumorii este neuniformă. Grosimea nodulului crește treptat, culoarea rămâne alb-gălbuie, vasele retiniene și vasele proprii tumorii nu sunt vizibile. În corpul vitros de deasupra tumorii, apar conglomerate de celule tumorale sub formă de picături de stearină, urme de stearină. Creșterea rapidă a tumorii, însoțită de o încălcare a proceselor metabolice din aceasta, duce la apariția unor zone de necroză cu degradare brânzoasă, calcificându-se ulterior cu formarea de calcificări. Când tumora este localizată în zona preecuatorială, celulele sale, așezându-se în camerele posterioare și anterioare ale ochiului, creează o imagine de pseudohipopion, a cărui culoare, spre deosebire de culoarea hipopionului adevărat, este alb-gri. Eversiunea marginii pigmentare pupilare are loc devreme. Pe suprafața irisului - noduli tumorali, sinechii masive, vase nou formate. Camera anterioară devine mai mică, umiditatea sa devine tulbure. Crescând în dimensiune, tumora umple întreaga cavitate oculară, distruge și se extinde în aparatul trabecular, rezultând o creștere a presiunii intraoculare. La copiii mici, se dezvoltă buftalmie, zona sclerolimbică devine mai subțire, ceea ce facilitează răspândirea tumorii dincolo de ochi. Când tumora crește în sclerotica din spatele ecuatorului, apare o imagine de celulită, a cărei incidență variază de la 0,2 la 4,6%.

Retinoblastomul exofitic apare în straturile exterioare ale retinei și se răspândește sub retină, ceea ce duce la dezlipirea masivă a acesteia, a cărei cupolă este vizibilă în spatele cristalinului transparent. În timpul oftalmoscopiei, tumora este detectată ca unul sau mai mulți ganglioni delimitați cu o suprafață netedă. Vasele retiniene dilatate și tortuoase drenante se apropie de tumoră. Pe suprafața tumorii sunt vizibile vase nou formate delicate, tortuoase, situate haotic.

Retinoblastomul se caracterizează prin creștere multifocală. Nodulii tumorali sunt localizați în diferite zone ale fundului de ochi, au o formă rotundă sau ovală, iar grosimea lor variază. Uneori, hemoragiile de pe suprafața tumorii se unesc și acoperă complet tumora. În astfel de cazuri, cu o localizare periferică a retinoblastomului, primul simptom poate fi hemoftalmia cu apariție „spontană”.

Retinoblastomul mixt este caracterizat printr-o combinație de simptome oftalmologice comune celor două forme descrise. Semnele bine cunoscute ale retinoblastomului - „strălucirea” pupilei și strabismul, heterocromia sau rubeoza irisului, microftalmia, buftalmia, hifema, hemoftalmia - trebuie considerate indirecte, putând fi observate și în alte boli. La 9,4% dintre pacienți, retinoblastomul apare fără semne indirecte și este de obicei detectat în timpul examinărilor preventive.

Retinoblastomul la copiii mai mari se caracterizează prin scăderea acuității vizuale. Tabloul clinic este dominat de semne de uveită lentă, glaucom dureros secundar, dezlipire de retină și angiomatoză retiniană, care se dezvoltă rar. Apariția retinoblastomului la această vârstă, când probabilitatea dezvoltării sale este scăzută, complică diagnosticul.

Retinoblastomul trilateral este considerat o tumoră bilaterală combinată cu o tumoră intracraniană ectopică (dar nu metastatică!) de origine neuroectodermică primitivă (pinealoblastom). A treia tumoră este de obicei localizată în glanda pineală, dar poate ocupa și structurile mezencefalice. Clinic, tumora se manifestă la 2-3 ani după detectarea retinoblastomului bilateral cu semne de neoplasm intracranian. Retinoblastomul trilateral este detectat la copii în primii 4 ani de viață. La copiii mici, semnele de afectare intracraniană pot fi observate înainte de apariția semnelor vizibile de afectare oculară.

Retinocitomul este considerat o variantă rară de retinoblastom, cu o evoluție mai benignă, datorată unei mutații incomplete a genei retinoblastomului. Prognosticul retinocitomului este mai favorabil datorită prezenței unor semne clare de diferențiere sub forma formării de rozete adevărate și a unei tendințe de regresie spontană.

Diagnosticul retinoblastomului

Pentru diagnosticarea retinoblastomului se utilizează oftalmoscopia, care trebuie efectuată cu dilatarea pupilelor la maxim, iar la copiii mici - în timpul somnului indus medicamentos. La examinarea fundului de ochi la periferia extremă, trebuie utilizată sclerocompresia, care permite o examinare mai detaliată a acestor zone dificil de controlat vizual. Oftalmoscopia trebuie efectuată de-a lungul tuturor meridianelor (!). În cazurile dificile, cu localizare preecuatorială a tumorii sau prezența pseudohipopionului, este indicată biopsia aspirativă cu ac fin. Ecografia permite determinarea dimensiunii retinoblastomului, confirmând sau excluzând prezența calcificărilor.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tratamentul retinoblastomului

Tratamentul retinoblastomului este complex, având ca scop conservarea vieții copilului bolnav și a ochiului său, fiind întotdeauna individualizat, fiind planificat în funcție de stadiul procesului, starea generală a copilului, riscul apariției unor tumori maligne secundare și necesitatea finală a părinților de a păstra vederea. În cazul tumorilor mici, utilizarea metodelor de distrugere locală permite conservarea ochiului în 83% din cazuri, iar în combinație cu polichimioterapia - atingerea unei rate de supraviețuire la 5 ani de aproape 90%. În cazul tumorilor mari, polichimioterapia în combinație cu enuclearea asigură o rată de supraviețuire la 4 ani de peste 90%. Retinoblastomul se diseminează de-a lungul nervului optic prin spațiul intertecal, se răspândește hematogen la oase, creier și limfogen la ganglionii limfatici regionali.

Prognosticul vieții în retinoblastom depinde de o serie de factori (localizarea tumorii anterior liniei dentate, prezența mai multor ganglioni tumorali cu un diametru total mai mare de 15 mm, volumul tumorii care atinge jumătate din volumul cavității oculare sau mai mult, răspândirea tumorii în corpul vitros sau orbită, creșterea tumorii în coroidă, nerv optic). Riscul de metastaze crește la 78% atunci când tumora se răspândește în orbită. Desigur, povara ereditară este, de asemenea, un factor de risc. Ratele standardizate de mortalitate din cauza retinoblastomului în formele sale ereditare au crescut în ultimii ani de la 2,9 la 9, în timp ce în cazurile sporadice de retinoblastom s-a observat o scădere a acestora de la 1,9 la 1,0.

Pentru a detecta recidivele precoce ale tumorii după enuclearea globului ocular sau apariția unei tumori la celălalt ochi, este obligatoriu un examen de control al copilului. În cazul retinoblastomului unilateral, acesta trebuie efectuat la fiecare 3 luni timp de 2 ani, în cazul retinoblastomului bilateral - timp de 3 ani. La copiii peste 12 luni de la terminarea tratamentului, este recomandabil să se efectueze o tomografie computerizată a capului o dată pe an, care va permite monitorizarea stării țesuturilor moi ale orbitelor și va exclude metastazele tumorale la nivelul creierului. Copiii vindecați trebuie să fie sub observație dispensară pe viață.