Limfogranulom veneric: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Limfogranulomul veneric (HSV) (sinonim: a patra boală venerică, boala Nicolas-Favre) este o infecție cu transmitere sexuală cauzată de microorganisme patogene Chlamydia trachomatis tipurile LI, L2, L3. Limfogranulomul veneric nu este răspândit în lume, deși reprezintă 2-10% din cazurile de boli însoțite de ulcere genitale în India și Africa. Este cel mai frecvent la persoanele cu vârsta cuprinsă între 20 și 30 de ani. Bărbații solicită mai des asistență medicală cu o formă acută de limfogranulom veneric, în timp ce femeile - cu complicații într-un stadiu avansat al bolii.

Cea mai frecventă manifestare clinică a limfogranulomatozei veneriene la bărbații heterosexuali este limfadenopatia inghinală și/sau femurală dureroasă, de obicei unilaterală. Femeile și bărbații homosexuali activi pot prezenta proctocolită sau modificări inflamatorii ale țesutului limfatic perirectal sau perianal, care pot duce în cele din urmă la fistule și stricturi. Majoritatea pacienților netratați dezvoltă un ulcer genital autolimitat, uneori la locul inoculării. Diagnosticul se stabilește de obicei prin teste serologice și prin excluderea altor cauze de limfadenopatie inghinală sau ulcere genitale.

Nici gradul de infecțiozitate al agentului patogen, nici rezervorul bolii nu sunt cunoscute cu precizie, deși se crede că transmiterea limfogranulomului venerian are loc în principal prin intermediul purtătorilor de sex feminin asimptomatici.

Simptome ale limfogranulomului venerian. Perioada de incubație este de la 3 la 12 zile înainte de debutul primei etape și de la 10 la 30 de zile înainte de debutul celei de-a doua etape.

Există 3 etape în evoluția limfogranulomului venerian. După inoculare, apare o mică papulă sau pustulă nedureroasă, care se poate eroda, formând un mic ulcer herpetiform (prima etapă a limfogranulomului venerian). Leziunea primară la bărbați este adesea localizată pe gâtul glandului penian, frenul prepuțului, prepuț, gland și corpul penian, scrot, la femei - pe peretele posterior al vaginului, frenul labiilor, buza posterioară a colului uterin și vulvă. Această leziune se vindecă de obicei în decurs de o săptămână și adesea nu este observată de pacienți. În această etapă, se poate observa o secreție mucopurulentă din uretră la bărbați și din colul uterin la femei.

A doua etapă a limfogranulomului venerian apare în decurs de 2-6 săptămâni de la apariția leziunii primare și se manifestă prin inflamația dureroasă a ganglionilor limfatici inghinali și/sau femurali.

Limfogranulomul venerian este în principal o boală a sistemului limfatic care evoluează spre limfadenită. Macrofagele infectate invadează ganglionii limfatici regionali. Aceasta produce o imagine tipică de mărire unilaterală a ganglionilor limfatici (la 65% dintre pacienți), infecție și abces. Ganglionii limfatici dureroși se numesc buboni și se pot coagula și rupe la o treime dintre pacienți. În restul cazurilor, aceștia devin mase dure, nepurulente. Deși majoritatea bubonilor se vindecă fără complicații, unii pot progresa până la formarea fistule cronice. Aproximativ o treime dintre pacienți prezintă un „semn al șanțului” din cauza măririi ganglionilor limfatici inghinali și femurali, situați deasupra și respectiv dedesubtul ligamentului inghinal.

Limfadenopatia inghinală apare la 20% dintre femeile cu limfogranulom venerian. La femei, leziunile primare sunt mai frecvente la nivelul rectului, vaginului, colului uterin sau uretrei posterioare, cu afectarea ganglionilor limfatici iliaci profunzi sau perirectali.

Pot apărea dureri în partea inferioară a abdomenului sau în spate. Multe femei nu dezvoltă limfadenopatia inghinală caracteristică; aproximativ o treime dintre ele prezintă semne și simptome de stadiul II, în timp ce majoritatea bărbaților se prezintă în acest stadiu al bolii. Simptomele sistemice, cum ar fi febră ușoară, frisoane, stare generală de rău, mialgii și artralgii, sunt frecvente în acest stadiu al bolii. În plus, diseminarea sistemică a C. trachomatis duce ocazional la artrită, pneumonie și perihepatită. Complicațiile sistemice rare includ afectarea cardiacă, meningita aseptică și boala inflamatorie oculară.

A treia etapă a limfogranulomului venerian este adesea numită „sindrom genitoanorectal” și este mai frecventă la femei. Proctita se dezvoltă prima, urmată de un abces pararectal, stricturi, fistule și stenoză a rectului, ducând la formarea de „ganglioni limforoidali” (similari hemoroizilor). Dacă nu este tratată, limfangita cronică duce la formarea de multiple cicatrici, stricturi și fistule, care pot duce în cele din urmă la elefantiazis.

Testele de laborator ale frotiurilor preparate din secreții purulentă și colorate cu Romanovsky-Giemsa au relevat prezența Chlamidia Trachomatis; anticorpii împotriva Chlamidia Trachomatis au fost, de asemenea, detectați prin ELISA. Rezultatele reacțiilor serologice pentru sifilis au fost negative.

Diagnostic de laborator. Metoda bacterioscopică: detectarea agentului patogen în frotiuri preparate din secreții purulentă și colorate conform Romanovsky-Giemsa.

Metoda de cultură. Diagnosticul LGV se poate pune prin izolarea unei culturi a microorganismului și tipizarea celulelor din probă. Cel mai bine este să se preleveze materialul din ganglionul limfatic afectat sau din țesutul afectat cu un tampon. Tehnica este relativ insensibilă: 50% rezultate pozitive chiar dacă se utilizează celule McCoy tratate cu ciclohexamidă sau celule HeLa tratate cu DEEA.

Reacție de fixare a complementului în seruri pereche. Valoarea diagnostică este un titru de reagină de 1:64 sau o creștere de 4 ori a titrului de anticorpi după 2 săptămâni (așa-numitele „seruri pereche”).

Metodele alternative includ testul de imunofluorescență utilizând anticorpi monoclonali și PCR.

Evoluția este imprevizibilă. Adesea apar remisiuni spontane.

Tratamentul limfogranulomului veneric. Se efectuează tratament etiotropic. Are un efect bun în stadiile incipiente ale bolii. Schema terapeutică recomandată este doxiciclină 100 mg de 2 ori pe zi, timp de 21 de zile. Ca alternativă, se prescrie eritromicină 500 mg de 4 ori pe zi, timp de 21 de zile.

Tratamentul este îndreptat către cauza bolii și către prevenirea deteriorării țesuturilor, deoarece pot apărea cicatrici. Dacă sunt prezente bubonuri, poate fi necesară aspirația sau incizia prin pielea intactă cu drenaj. Doxiciclina este tratamentul preferat.

Schemă recomandată

Doxiciclină 100 mg administrată oral de 2 ori pe zi, timp de 21 de zile.

Schemă alternativă

Eritromicină 500 mg administrată oral de 4 ori pe zi, timp de 21 de zile.

Activitatea azitromicinei împotriva C. trachomatis sugerează că acest medicament poate fi eficient atunci când este administrat în doze multiple timp de 2 până la 3 săptămâni, însă datele clinice privind utilizarea sa în această boală sunt limitate.

Observație ulterioară

Pacienții trebuie monitorizați până la dispariția simptomelor și semnelor.

Gestionarea partenerilor sexuali

Partenerii sexuali ai pacienților cu limfogranulomatoză venerică trebuie examinați, testați pentru infecții chlamidiene uretrale sau cervicale și tratați dacă au avut contact sexual cu pacientul în decurs de 30 de zile înainte ca acesta să dezvolte simptome de limfogranulomatoză venerică.

Note speciale

Sarcină

La femeile însărcinate și care alăptează, trebuie utilizat regimul de tratament cu eritromicină.

Infecția cu HIV

Persoanele cu infecție cu HIV și boală venerică Hodgkin trebuie tratate conform schemelor terapeutice prezentate anterior. Datele rare privind asocierea dintre boala venerică Hodgkin și infecția cu HIV sugerează că acești pacienți necesită un tratament mai lung și că poate exista o rezoluție întârziată a simptomelor.