Leziuni (traumatisme) ale laringelui și traheei - Tratament

Probabilitatea modificărilor structurale persistente și a tulburărilor funcționale în cazul traumatismelor cervicale este redusă prin asistență corectă și la timp. Metodele de tratament utilizate pentru traumatismele laringelui și traheei depind de momentul producerii, natura leziunii și agentul traumatic, amploarea afectării organelor și țesuturilor moi ale gâtului și gravitatea stării pacientului.

Tacticile de tratament pentru leziunile deschise și închise ale laringelui și traheei sunt diferite. Plăgile deschise și leziunile extinse ale laringelui cu dezvoltarea unui hematom intern sunt cele mai periculoase în ceea ce privește dezvoltarea tulburărilor respiratorii și, în majoritatea cazurilor, necesită tratament chirurgical.

Obiectivele tratamentului leziunilor laringelui și traheei

Toate măsurile de tratament sunt efectuate cu scopul de a restabili integritatea anatomică și funcțiile organelor afectate.

Indicații pentru spitalizare

Toți pacienții cu traumatisme laringiene și traheale trebuie internați într-o unitate de otorhinolaringologie sau terapie intensivă pentru examinare detaliată și monitorizare.

Tratament non-medicamentos

În primul rând, este necesar să se creeze repaus pentru organul lezat prin imobilizarea gâtului, prescrierea postului alimentar, repaus la pat (poziție cu capul ridicat) și repaus vocal. Este necesar să se asigure o alimentare cu oxigen umidificat și observație intensivă timp de 48 de ore. Primul ajutor pentru insuficiența respiratorie include ventilația cu mască, instalarea unui cateter intravenos pe partea opusă leziunii. Aproape toți pacienții necesită introducerea unui tub nazogastric, excepție făcând leziunile izolate ale laringelui și traheei de curs ușor. În cazul nepotrivirii defectelor esofagului și traheei și a dimensiunilor lor mici cu leziunea penetrantă, tratamentul conservator este posibil pe fondul utilizării unui tub nazogastric. Acesta din urmă servește ca o proteză care izolează cele două orificii lezate. Intubația, dacă este necesar, se efectuează cu participarea unui endoscopist.

Fursecuri medicinale

Tratamentul conservator include terapie antibacteriană, decongestionantă, analgezică, antiinflamatoare și oxigenoterapie: tuturor pacienților li se prescriu antiacide și inhalații. Patologia concomitentă este corectată. Dacă starea pacientului este severă la internare, se tratează mai întâi afecțiunile somatice generale, dacă este posibil amânând intervenția chirurgicală cu câteva ore.

Tratamentul arsurilor chimice depinde de gradul de afectare. În primul grad de severitate, pacientul este observat timp de două săptămâni, se administrează terapie antiinflamatorie și antireflux. În al doilea grad, se prescriu glucocorticoizi, antibiotice cu spectru larg și tratament antireflux timp de aproximativ 2 săptămâni. În funcție de starea esofagului, se ia o decizie cu privire la oportunitatea introducerii unei sonde nazogastrice. În cazul leziunilor circulare ale țesuturilor moi, pacientul trebuie observat timp de 4-5 luni sau un an. În cazul arsurilor de gradul trei, nu se utilizează glucocorticoizi din cauza riscului ridicat de perforație. Se prescriu antibiotice cu spectru larg și terapie antireflux, se introduce o sondă nazogastrică, iar pacientul este apoi observat timp de un an.

Terapia inhalatorie cu glucocorticoizi, antibiotice și alcali, administrată în medie 10 minute de trei ori pe zi, dă un efect clinic bun la pacienții cu leziuni ale organelor cavitare ale gâtului. Inhalațiile alcaline pot fi prescrise de mai multe ori pe zi pentru a hidrata membrana mucoasă.

Hemoragiile și hematoamele laringelui sunt mai des lizate de la sine. Fizioterapia și tratamentul care vizează resorbția cheagurilor de sânge, împreună cu terapia antiinflamatoare, oferă un efect clinic bun.

Pacienților cu contuzii și leziuni laringiene care nu sunt însoțite de fracturi ale cartilajului sau cu astfel de fracturi fără semne de deplasare li se administrează tratament conservator (antiinflamator, antibacterian, detoxifiant, forță generală și fizioterapie, oxigenare hiperbarică).

Tratament chirurgical

Indicații pentru tratamentul chirurgical:

• modificări ale scheletului laringian;
• fracturi ale cartilajului deplasat;
• Paralizie laringiană cu stenoză:
• emfizem sever sau în creștere;
• stenoza laringelui și a traheei;
• sângerare;
• leziuni extinse ale laringelui și traheei.

Rezultatele tratamentului chirurgical depind de timpul scurs de la producerea leziunii. Intervenția la timp sau întârziată, timp de 2-3 zile, permite restabilirea cadrului structural al laringelui și reabilitarea completă a pacientului. Proteza fiziologică este o componentă obligatorie a tratamentului unui pacient cu leziune laringiană.

În caz de leziune cauzată de un corp străin, este necesară mai întâi îndepărtarea acestuia. În cazul unor modificări secundare semnificative care îl fac dificil de găsit, se administrează terapie antiinflamatorie și antibacteriană timp de două zile. Corpii străini sunt îndepărtați, dacă este posibil, folosind tehnici endoscopice sau pense laringiene în timpul microlaringoscopiei indirecte sub anestezie locală. În alte situații, îndepărtarea se efectuează folosind laringoflexura, în special în cazul corpurilor străine încorporate.

Granulomul laringian este îndepărtat după un tratament preliminar, care include terapie antireflux, antiinflamatorie locală și fonoeditoză pentru a exclude fonația tensională. Operația se efectuează atunci când baza granulomului este redusă și inflamația perifocală este redusă. Excepție fac granuloamele mari care provoacă stenoza lumenului.

În unele cazuri, când s-a format un hematom al pliului vocal, se utilizează intervenția microchirurgicală. În timpul microlaringoscopiei directe, se face o incizie în membrana mucoasă de deasupra hematomului și aceasta este îndepărtată cu un evacuator, la fel ca și nodulul varicos al pliului vocal.

Pentru a asigura respirația în caz de obstrucție a căilor respiratorii superioare și imposibilitate a intubației, se efectuează traheostomie sau conicotomie. Se preferă traheostomia, deoarece conicotomia poate fi ineficientă dacă nu se specifică nivelul de afectare. Leziunile laringiene închise, însoțite de obstrucția căilor respiratorii din cauza edemului sau a hematomului în creștere, necesită traheostomie imediată. Când hematomul se rezolvă, canula de traheotomie se îndepărtează, iar stoma se închide ulterior singură. În caz de sângerare internă, emfizem subcutanat, intermuscular sau mediastinal în creștere, plaga închisă trebuie transformată într-una deschisă, expunând locul rupturii de organ, efectuând o traheotomie, dacă este posibil, la 1,5-2 cm sub aceasta, și apoi suturând defectul strat cu strat cu repoziționarea cartilajului, menajând pe cât posibil țesuturile înconjurătoare.

În caz de leziuni, se efectuează tratamentul primar al plăgii și sutura strat cu strat. Traheostomia se efectuează conform indicațiilor. În cazul leziunilor orofaringelui și esofagului, se instalează o sondă nazogastrică. Plăgile incizate sunt suturate strâns prin introducerea unor drenuri mici în primele 1-2 zile. În cazul plăgilor înțepătoare, punctuale, ale traheei cervicale, care sunt detectate în timpul fibrobronhoscopiei, se efectuează intubația cu introducerea unei sonde sub locul leziunii, cu o durată de 48 de ore, pentru a crea condiții pentru închiderea spontană a plăgii. Dacă este necesară tratarea plăgii traheale, se utilizează abordări standard. Defectul este suturat prin toate straturile cu material de sutură absorbabil atraumatic, se aplică o traheostomie sub locul leziunii timp de până la 7-10 zile.

În cazul traumatismelor laringotraheale, traheostomia poate fi efectuată fie din accesul efectuat pentru revizia și tratarea plăgii cervicale în sine, fie dintr-unul suplimentar. Se preferă un acces suplimentar, deoarece ajută la prevenirea infecției secundare a suprafeței plăgii în perioada postoperatorie.

Leziunile extinse, închise și externe, ale laringelui, cu afectarea pielii, structurii cartilaginoase și a mucoasei necesită tratament chirurgical de urgență, care constă în asigurarea respirației și reconstrucția structurilor complexului laringo-traheal afectate de traume. În acest caz, se efectuează repoziționarea fragmentelor cartilaginoase, se îndepărtează fragmentele neviabile de cartilaj și mucoasă. Protezarea structurii formate pe o endoproteză mobilă (tuburi termoplastice cu obturatoare, tuburi în formă de T) este obligatorie. Intervenția chirurgicală precoce permite repoziționarea și fixarea adecvată a fragmentelor, restabilirea satisfăcătoare a funcției organelor.

Pentru revizia laringelui și traheei, se utilizează abordări chirurgicale standard conform lui Razumovsky-Rozanov sau abord transversal de tip Kocher. Dacă după repoziționarea fracturilor se detectează leziuni extinse ale scheletului cartilaginos al laringelui, sutura se efectuează cu material de sutură atraumatic. Dacă nu este posibilă obținerea etanșeității suturii, marginile plăgii se apropie, dacă este posibil, iar defectul plăgii se acoperă cu o lambă tegumentară-musculară pe un pedicul. În cazul unei leziuni semnificative a laringelui, se efectuează o laringofisură dintr-un abord longitudinal de-a lungul liniei mediane și se efectuează revizia pereților interni ai laringelui. Examinarea permite identificarea extinderii deteriorării membranei mucoase și conturarea unui plan pentru reconstrucția acesteia. Pentru prevenirea condritei și prevenirea dezvoltării stenozei cicatriciale, marginile plăgii cartilaginoase sunt rezecate economic, iar scheletul laringelui este repoziționat cu grijă, apoi se efectuează o intervenție chirurgicală plastică a membranei mucoase prin deplasarea zonelor sale nemodificate.

În cazul leziunilor deschise ale peretelui traheal pe o lungime mai mare de 1 cm, pacientul este supus unei traheostomii urgente cu revizia zonei afectate și intervenție chirurgicală plastică a defectului traheal cu protezare ulterioară cu proteze laringo-traheale mobilizabile. În acest caz, marginile traheei pot fi unite pe o lungime de 6 cm. În perioada postoperatorie, este necesară menținerea unei anumite poziții a capului (bărbia este adusă la stern) timp de o săptămână.

Cele mai grave leziuni sunt însoțite de rupturi subcutanate ale organelor cavitare ale gâtului. Astfel de leziuni sunt însoțite de rupturi ale grupului anterior de mușchi ai gâtului cu formarea de fistule. Marginile organelor rupte pot diverge spre laterale, ceea ce poate duce ulterior la formarea de stenoză, până la obliterarea completă a lumenului. În aceste cazuri, în stadiile incipiente după leziune, restabilirea integrității organului este indicată prin aplicarea anastomozei și pexiei - agățarea secțiunii distale pe fire. În cazul fracturilor osului hioid, însoțite de o ruptură a laringelui, se efectuează laringohioidopexie (sutura laringelui la coarnele inferioare ale osului hioid) sau traheolaringopexie (sutura traheei la coarnele inferioare ale cartilajului tiroidian) atunci când laringele este rupt din trahee.

Complicațiile tratamentului chirurgical includ deplasarea protezei, restenoza datorată cicatricilor și granulației și paralizia laringiană.

Managementul ulterioar

Examinarea se repetă după 1 și 3 luni.

În caz de afectare a esofagului, esofagogastroscopia se efectuează la 1 lună după leziune, apoi la fiecare 3 luni timp de un an. Momentul intervențiilor chirurgicale repetate care vizează decanularea și restabilirea integrității anatomice și a lumenului laringelui și traheei se decide individual, în funcție de starea generală a pacientului și de starea clinică și funcțională a organelor cavitare ale gâtului.

În caz de arsuri, examinările esofagului, laringelui și traheei trebuie repetate după 1 și 3 luni, în cazuri grave - la fiecare 3 luni, timp de un an.

Informații pentru pacient. În cazul leziunilor cervicale, inclusiv leziuni interne ale organelor cavitare, primul ajutor constă în restabilirea permeabilității căilor respiratorii - îndepărtarea fragmentelor de dinți, a corpurilor străine din cavitatea bucală, eliminarea retracției limbii; în caz de arsuri chimice - îndepărtarea reziduurilor substanței și clătirea cu apă. Nu trebuie administrate substanțe neutralizante, deoarece reacția chimică rezultată poate fi exotermă. Este necesară imobilizarea coloanei cervicale. Este mai bine să se transporte pacientul în poziție semi-șezând, deoarece acest lucru facilitează respirația. Asigurarea adecvată a îngrijirilor de urgență ajută la prevenirea dezvoltării asfixiei, sângerărilor și deteriorării coloanei cervicale.

Prognoză

În cazurile de chirurgie plastică primară și protezare a lumenului unui organ gol, de regulă, nu se produce deformarea organului cu o încălcare gravă a funcției sale.

Prevenirea leziunilor (leziunilor) laringelui și traheei

Măsurile preventive pentru leziunile laringiene și traheale secundare au ca scop prevenirea complicațiilor și a consecințelor leziunilor. Spitalizarea de urgență și examenul clinic și de laborator amănunțit, observarea dinamică a pacientului, intervenția chirurgicală la timp, terapia completă și tratamentul ulterioar pe termen lung vor ajuta la evitarea consecințelor grave ale leziunii - formarea stricturilor cicatriciale, fistulelor, paraliziei, ceea ce duce la modificări anatomice și funcționale grave ale organelor cavitare ale gâtului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]