Leziuni spinale închise: cauze, simptome, diagnostic, tratament

În apariția diferitelor leziuni ale coloanei vertebrale, trebuie distinsă patru mecanisme principale de acțiune a violenței lesive: flexia, flexia-rotația, extensia și compresia. Fiecare dintre aceste tipuri de violență duce la o anumită formă de leziune a coloanei vertebrale, fiecare dintre acestea putând fi clasificată fie ca leziuni stabile, fie ca leziuni instabile.

Conceptul de fracturi spinale stabile și instabile în traumatologie a fost introdus de Nicoll în 1949 pentru coloana lombo-toracică, iar în 1963 Holdsworth l-a extins la întreaga coloană vertebrală.

[ 1 ]

Cauzele leziunilor spinale închise

Pentru a înțelege prezentarea ulterioară, este necesar să reamintim conceptele de bază (concepte despre modul în care vertebrele individuale sunt conectate într-un singur organ - coloana vertebrală). Cu excepția primelor două vertebre - atlasul și axisul, corpurile tuturor vertebrelor subiacente sunt conectate între ele prin intermediul discurilor intervertebrale - formațiuni anatomice complexe, a căror funcție este de a menține corpul unei vertebre față de corpul celeilalte. Astfel, stabilitatea secțiunilor anterioare ale coloanei vertebrale este asigurată de discurile intervertebrale sau, mai precis, de inelele lor fibroase, precum și de ligamentele longitudinale anterioare și, într-o măsură mai mică, posterioare.

Secțiunile posterioare ale vertebrelor sunt ținute în relație una cu cealaltă de articulațiile intervertebrale postero-externe cu aparatul lor ligamentos și capsular, ligamentele interspinos, supraspinos și galben.

Stabilitatea vertebrelor este asigurată în principal de aceste patru structuri: articulațiile intervertebrale postero-laterale sau, cum mai sunt numite, sinoviale, ligamentele interspinoase, supraspinoase și galbene, pe care le-am numit „complexul de susținere posterior” („complexul ligamentului posterior” după Holdsworth). În toate cazurile în care elementele „complexului de susținere posterior” rămân intacte, leziunea coloanei vertebrale rămâne stabilă. În toate cazurile în care „complexul de susținere posterior” este lezat, leziunea coloanei vertebrale este instabilă.

Mecanismul de flexie. Violența în flexie care afectează coloana vertebrală apare în cazul îndoirii bruște, semnificative și forțate, unice, a trunchiului uman. Acest mecanism de violență apare atunci când obiecte grele cad pe umerii victimei, la căderea de la înălțime pe fese sau pe persoane îndreptate etc. Forța de rupere este folosită pentru a depăși rezistența mușchilor extensori și pentru fracturarea corpului vertebral și este stinsă prin această fractură. De regulă, cu acest mecanism de violență, structurile anatomice ale „complexului de susținere posterior” nu sunt deteriorate. Se produce o fractură tipică de compresie în formă de pană a corpului vertebral, o fractură caracteristică localizării lombare și toracice inferioare. Deoarece structurile „complexului de susținere posterior” nu sunt deteriorate, acest tip de leziune a coloanei vertebrale ar trebui clasificat ca fiind stabil.

În unele cazuri rare, când după o fractură a corpului vertebral forța distructivă continuă să acționeze și crește în magnitudine, ligamentele „complexului de susținere posterior” se pot rupe. Atunci poate apărea o leziune instabilă.

În coloana cervicală, unde structurile anatomice ale „complexului de susținere posterior” sunt mai puțin puternice, forța de flexie poate duce la luxații de flexie sau fracturi-luxații, care sunt considerate leziuni instabile.

Mecanismul de extensie. Până în ultimii ani, se credea că leziunile de extensie ale coloanei vertebrale sunt extrem de rare. Într-adevăr, acest mecanism de leziune este rareori cauza leziunilor coloanei toracice și lombare. Cu toate acestea, este frecvent întâlnit la nivelul coloanei cervicale. Aproximativ jumătate din leziunile coloanei cervicale apar ca urmare a violenței extensiei.

Violența prin extensie apare în cazul unei hiperextensii bruște și unice a coloanei vertebrale. Cu acest mecanism de violență, structurile anatomice ale „complexului de susținere posterior” rămân intacte. Există fie o fractură în zona rădăcinilor arcurilor, fie, mai des observată la nivelul coloanei cervicale, o ruptură a ligamentului longitudinal anterior și a discului intervertebral sau a substanței spongioase a corpului vertebral în apropierea plăcii terminale, și apare o luxație prin extensie. Această leziune este stabilă cu condiția menținerii poziției de flexie. Dacă o astfel de victimă este tratată cu hiperextensie, atunci i se pot provoca daune ireparabile. Leziunile prin extensie ale coloanei cervicale apar adesea la șoferi și scafandri atunci când capul se afla într-o poziție de extensie în momentul impactului cu fundul râului.

Mecanismul de flexie-rotație. Atunci când sunt expuse la o forță de flexie-rotație sau la rotație pură, de regulă, se produc leziuni ale structurilor anatomice ale „complexului de susținere posterior”. Dacă sunt deteriorate doar ligamentele, ceea ce se observă mai des în regiunea cervicală, apare o luxație pură: dacă procesele articulare și secțiunile anterioare ale coloanei vertebrale sunt rupte simultan, apare o fractură-luxație. Atât luxațiile, cât și fracturile-luxațiile apar în categoria leziunilor instabile. În forma lor pură, luxațiile apar cel mai adesea la nivelul coloanei cervicale, mult mai rar în regiunea lombară și nu apar niciodată în regiunea toracică, care are o fixare rigidă suplimentară sub forma cutiei toracice.

Locul clasic în care apar fracturile-luxații este coloana lombară și lombo-toracică. Acestea nu sunt atât de rare la nivelul coloanei cervicale și extrem de rare la nivelul coloanei toracice. Violența flexo-rotațională apare atunci când o greutate cade pe zona unui umăr sau a scapulei, când acționează asimetric și nu numai că îndoaie, ci și rotește coloana vertebrală în jurul axei sale verticale. Acest mecanism de violență apare adesea în accidentele feroviare și auto. Foarte des, astfel de fracturi sunt combinate cu deteriorarea conținutului canalului rahidian.

Mecanismul de compresie. Mecanismul de compresie al violenței constă în faptul că forța de rupere acționează de-a lungul unei linii verticale aplicate corpurilor vertebrale. Un astfel de mecanism de violență este caracteristic doar coloanei cervicale și lombare, ale căror corpuri într-o anumită poziție pot fi situate strict de-a lungul unei linii verticale. Poziția normală pentru coloana cervicală și lombară este lordoza fiziologică. Într-o poziție de ușoară flexie, coloana cervicală sau lombară se îndreaptă, lordoza este eliminată, iar corpurile vertebrale sunt situate de-a lungul unei linii verticale. Când în acest moment violența acționează vertical asupra corpurilor vertebrale, se produce o fractură cominutivă prin compresie a corpului vertebral. Cu o astfel de deteriorare, structurile „complexului de susținere posterior” rămân intacte, motiv pentru care acest tip de deteriorare este clasificat ca fiind stabil.

Mecanismul acestei fracturi a fost studiat în detaliu și descris de Roaf în 1960. În acest caz, apar adesea leziuni severe ale măduvei spinării și ale elementelor acesteia din cauza deplasării fragmentului posterior al vertebrei fracturate spre canalul rahidian.

Acestea sunt cele patru mecanisme principale ale leziunilor coloanei vertebrale care determină natura fiecărei leziuni spinale date.

[ 2 ], [ 3 ]

Simptomele unei leziuni spinale închise

Simptomele leziunilor coloanei vertebrale ar trebui să reflecte gradul de stabilitate al leziunii existente, prezența sau absența complicațiilor din măduva spinării sau din elementele acesteia și forma clinică specifică a leziunii coloanei vertebrale. Un diagnostic clinic detaliat poate fi stabilit pe baza unei clarificări detaliate a circumstanțelor leziunii și a cauzei materiale care a provocat-o, a clarificării locului de aplicare a acesteia și a naturii posibilului impact, a datelor dintr-un examen și o anchetă obiectivă și, în final, a spondilogramelor de înaltă calitate în cel puțin două proiecții - anterioară și laterală.

Totuși, atunci când se acordă primul ajutor victimei la locul incidentului, este important să se știe cel puțin aproximativ dacă leziunea este stabilă sau instabilă. Acest lucru este important de știut deoarece transportul unei victime cu o leziune instabilă este mai responsabil și necesită luarea de măsuri pentru a exclude posibilitatea unor leziuni suplimentare sau secundare ale conținutului canalului rahidian. Medicul poate suspecta o leziune instabilă pe baza istoricului și examinării victimei. Prezența umflăturilor, urmele unei vânătăi sub formă de abraziuni și vânătăi în regiunea interscapulară permit să se gândească la un mecanism pur de flexie, prezența vânătăilor și abraziunilor în zona unui umăr sau a scapulei - la un mecanism de flexie-rotație etc. O creștere semnificativă a spațiului interspinos permite să se gândească la posibilitatea unei rupturi a ligamentelor supraspinos și interspinos. O creștere a spațiului interspinos și liniile întrerupte ale proceselor spinoase sub formă de baionetă fac posibilă considerarea suspiciunii unei leziuni instabile ca fiind fiabilă. Căderea unei greutăți pe un cap ușor îndoit permite să ne gândim la o fractură cominutivă prin compresie a corpului vertebrei cervicale, vânătăi și abraziuni în spatele capului scafandrului - la o leziune prin flexie, la frunte și față - la o leziune prin extensie.

Diagnosticul clinic final se formulează după o examinare detaliată a victimei și reprezintă un punct de plecare eficient pentru alegerea celei mai raționale și adecvate metode de tratament.

Tratamentul leziunilor spinale închise

Intervențiile chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale în cazul leziunilor acesteia și al consecințelor acestora au o serie de caracteristici specifice. Aceste caracteristici sunt cauzate de unicitatea coloanei vertebrale ca organ și de rolul multifațetat și responsabil pe care îl joacă în viața omului, precum și de amplasarea sa în corpul uman. Toate acestea obligă medicul care decide să efectueze o intervenție chirurgicală la nivelul coloanei cervicale, toracice sau lombare să cunoască bine, perfect, anatomia normală și patologică a coloanei vertebrale, relațiile topografic-anatomice ale coloanei vertebrale cu formațiunile înconjurătoare și să fie capabil să le navigheze. La intervenția asupra coloanei vertebrale, chirurgul trebuie să fie pregătit să elimine posibilele complicații datorate leziunilor formațiunilor paravertebrale apărute anterior sau în timpul operației.

Situată pe o distanță considerabilă în corpul uman, coloana vertebrală este în contact intim cu structurile mediane ale gâtului, mediastinul posterior și spațiul retroperitoneal, organele toracice și cavitatea abdominală. Atunci când se utilizează abordări chirurgicale anterioare ale coloanei vertebrale, chirurgul intră inevitabil în contact cu toate structurile menționate mai sus, care pot fi deteriorate în timpul intervenției chirurgicale. Toate acestea necesită ca chirurgul care operează la coloana vertebrală să stăpânească perfect chirurgia cavităților toracice și abdominale, chirurgia organelor gâtului, chirurgia vasculară și elementele de neurochirurgie.

Multe intervenții chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale sunt posibile doar sub anestezie endotraheală. Un serviciu de anestezie bine pus la punct este o condiție indispensabilă pentru intervențiile chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale afectate. O condiție la fel de importantă și obligatorie este posibilitatea de a începe imediat terapie intensivă și resuscitare în caz de șoc sever sau pierdere de sânge. Refacerea la timp și completă a pierderii de sânge în timpul intervenției chirurgicale necesită o cantitate suficientă de sânge conservat. În cele din urmă, intervențiile chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale afectate necesită echipamente și facilități speciale.

Indicații și contraindicații. Utilizarea metodelor de tratament chirurgical este indicată în următoarele cazuri.

1. Leziuni ale coloanei cervicale:
   1. ) toate leziunile instabile (luxații, fracturi, luxații), în special dacă sunt combinate cu leziuni ale conținutului canalului rahidian. În cazul acestor leziuni, considerăm că metodele de tratament chirurgical sunt mai puțin periculoase pentru victimă. Acestea permit o imobilizare internă fiabilă la locul leziunii anterioare și transformă leziunea instabilă în stabilă; previn apariția și dezvoltarea ulterioară a proceselor degenerative în zona discurilor intervertebrale la nivelul leziunii anterioare și, în acest sens, nu sunt doar pur terapeutice, ci și terapeutice și profilactice; facilitează semnificativ îngrijirea pacientului și fac pacientul mobil. Acestea reduc timpul petrecut de victimă la pat și în spital;
   2. fracturi cominutive prin compresie ale vertebrelor cervicale;
   3. toate tipurile de leziuni ale coloanei cervicale, în care metodele și tehnicile conservatoare se dovedesc ineficiente și nu reușesc să obțină efectul dorit.
2. Leziuni ale coloanei vertebrale toracice și lombare:
   1. fracturi necomplicate, în formă de pană, prin compresie, ale corpurilor vertebrelor lombare și toracice inferioare;
   2. fracturi cominutive prin compresie ale corpurilor vertebrale lombare;
   3. fracturi și luxații ale coloanei vertebrale lombare și toracice.

Contraindicații: lipsa calificărilor necesare și a experienței suficiente a chirurgului, a echipamentului necesar, a facilităților și a unui serviciu de anestezie consacrat; starea gravă a victimei din cauza unei leziuni spinale existente sau a unor leziuni grave concomitente care exclud posibilitatea intervenției chirurgicale; prezența unor boli care exclud posibilitatea intervenției chirurgicale; vârsta biologică înaintată a victimei.

Ameliorarea durerii. Atunci când alegeți o metodă de ameliorare a durerii, este necesar să vă ghidați după următoarele două prevederi principale - siguranța metodei de ameliorare a durerii pentru victimă și confortul pentru chirurgul operator. În ceea ce privește intervențiile chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale, anestezia endotraheală îndeplinește cel mai bine aceste două cerințe.

Efectuată de un anestezist calificat și experimentat, anestezia endotraheală modernă pare a fi cea mai sigură pentru victimă. Acest tip de anestezie oferă, de asemenea, un confort maxim pentru chirurg. Relaxarea musculară și oprirea respirației spontane creează un confort semnificativ în timpul intervențiilor efectuate la nivelul coloanei lombare prin abordări chirurgicale extraperitoneale. Respirația controlată elimină pericolele asociate cu leziunile accidentale ale pleurei în timpul abordărilor extrapleurale ale corpurilor vertebrelor toracice, cu leziunile pleurei mediastinale sau parietale de pe partea opusă atunci când se utilizează accesul chirurgical transpleural. Deschiderea largă a cavității pleurale, manipulările în zona mediastinului posterior, în apropierea pericardului și a rădăcinilor plămânilor, a arcului aortic și a vaselor mari de sânge care se ramifică din acesta duc inevitabil la perturbarea respirației externe și a hemodinamicii, în special a presiunii venoase centrale. Toracotomia efectuată în condiții de respirație controlată permite compensarea în mare măsură a efectelor negative ale pneumotoraxului. Rolul acestui tip de anestezie în intervențiile chirurgicale la nivelul coloanei cervicale este neprețuit. Capacitatea de a trece la respirație controlată pe termen lung în orice moment, dacă este necesar, în caz de leziuni sau intervenții chirurgicale la nivelul coloanei cervicale permite efectuarea cu încredere a manipulărilor necesare atât pe secțiunile anterioare, cât și pe cele posterioare ale vertebrelor cervicale, pe secțiunile inferioare, medii și mai ales superioare ale coloanei cervicale.

Resuscitare. Intervențiile chirurgicale pe secțiunile anterioare ale coloanei vertebrale lezate se efectuează în contact inevitabil cu vasele de sânge principale mari. În cazul leziunii acestor vase mari, în special venoase, pot apărea sângerări masive, ducând la colaps sever și chiar la moarte clinică. Viața victimei în aceste cazuri depinde de viteza și completitudinea manipulărilor efectuate pentru a resuscita victima. Prin urmare, intervențiile chirurgicale pe coloana vertebrală trebuie organizate astfel încât toate măsurile de resuscitare necesare să poată fi începute imediat. Pe lângă echipamentul special de resuscitare (seturi pentru transfuzie de sânge intra-arterială, set de traheostomie, aparat respirator automat, defibrilator etc.) și un set de medicamente necesare, anestezistul este desemnat de un medic special, care este expert în toate manipulările de resuscitare și este gata să înceapă imediat implementarea acestora. În avans, înainte de operație, este necesar să se pregătească cele mai accesibile trunchiuri venoase și arteriale pentru o expunere rapidă, astfel încât să nu se piardă minute prețioase căutându-le atunci când este nevoie.

Utilizarea abordărilor chirurgicale posterioare în cadrul unei serii de intervenții chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale nu implică necesitatea contactului direct cu trunchiurile arteriale și venoase mari. În ciuda acestui fapt, pierderea de sânge în timpul acestor intervenții chirurgicale este incomparabil mai mare decât în cazul utilizării abordărilor chirurgicale anterioare efectuate corect din punct de vedere tehnic. Prin urmare, în timpul intervențiilor chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale posterioare, cantitatea de sânge pierdută trebuie monitorizată cu cea mai mare atenție, iar pierderea de sânge trebuie compensată în timp util.

De regulă, în cazul abordărilor anterioare, coloana vertebrală este expusă fără pierderi de sânge, iar doar manipulările asupra vertebrelor duc la aceasta. Cantitatea de sânge pierdut în aceste cazuri este direct proporțională cu volumul manipulărilor asupra coloanei vertebrale - cu cât spongiosa este expusă mai larg, cu atât este mai mare numărul de corpuri vertebrale lipsite de os compact, cu atât pierderea de sânge este mai mare. Pierderea de sânge crește în special în timpul manipulărilor în apropierea rădăcinilor arcurilor și a deschiderilor intervertebrale. Pierderea de sânge poate fi semnificativă în timpul intervențiilor chirurgicale pentru leziuni vechi ale coloanei vertebrale. În timpul intervențiilor chirurgicale asupra corpurilor vertebrelor copiilor, pot apărea sângerări semnificative din vasele bazivertebrale.

Pregătirea victimei pentru intervenția chirurgicală depinde de natura leziunii existente, localizarea acesteia, urgența intervenției, starea victimei, prezența sau absența leziunilor și bolilor concomitente.

Abordarea chirurgicală. Succesul intervenției chirurgicale depinde în mare măsură de accesul rațional la obiectul intervenției. Abordările chirurgicale existente ale elementelor vertebrale pot fi împărțite în principal în anterioare și posterioare. Abordările chirurgicale posterioare sunt cele mai utilizate în intervențiile chirurgicale pentru diverse leziuni ale coloanei vertebrale. Fără a nega importanța și beneficiul acestor abordări pentru anumite intervenții la nivelul coloanei vertebrale posterioare, subliniem că aceste abordări nu se justifică într-o serie de intervenții chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale afectate. În același timp, abordările anterioare - directe către corpurile vertebrale și discurile intervertebrale, cel mai adesea supuse leziunilor, sunt departe de a fi suficient de utilizate în chirurgia leziunilor coloanei vertebrale. Există o concepție greșită conform căreia abordările anterioare ale coloanei vertebrale sunt prea dificile și riscante pentru victime, uneori agravând starea lor deja gravă. Cantitatea de sânge pierdută și gravitatea stării celor operați prin abordări chirurgicale posterioare sunt incomparabil mai mari, perioada postoperatorie este mai dificilă și mai dificilă și plină de complicații mai mici, dar mai mari.

Principalele avantaje ale abordărilor chirurgicale anterioare, atunci când sunt indicate în mod corespunzător, sunt că acestea oferă: acces larg la secțiunile anterioare ale coloanei vertebrale lezate; posibilitatea extinderii acestui acces în timpul intervenției, dacă este necesar; posibilitatea controlului vizual asupra manipulărilor la nivelul coloanei vertebrale; posibilitatea intervenției într-o singură etapă în cazul leziunilor vertebrale multiple; posibilitatea intervenției într-o singură etapă în cazul anumitor tipuri de leziuni combinate; risc minim de deteriorare a structurilor anatomice paravertebrale și eliminarea complicațiilor dacă acestea apar; fără contact direct cu măduva spinării, membranele acesteia, rădăcinile spinale, ganglionii etc.; conservarea secțiunilor posterioare nelezate ale coloanei vertebrale.

Toate beneficiile de mai sus sunt extrem de importante.

Manipulări asupra coloanei vertebrale afectate. Natura manipulărilor efectuate asupra secțiunii afectate a coloanei vertebrale depinde, în fiecare caz în parte, de forma clinică a leziunii existente, de prezența sau absența complicațiilor din conținutul canalului rahidian, de starea victimei și de scopurile și obiectivele care trebuie atinse prin această intervenție. Trebuie subliniate anumite prevederi.

1. În leziunile instabile, diversele tipuri de grefe osoase atât pe secțiunile anterioare, cât și pe cele posterioare ale coloanei vertebrale afectate nu creează o stabilitate primară timpurie a secțiunii afectate a coloanei vertebrale. În aceste cazuri, stabilitatea apare numai după declanșarea unui bloc osos, după timpul necesar implantării și reconstrucției grefelor osoase.
2. Stabilitatea primară precoce a segmentului coloanei vertebrale deteriorat poate fi obținută doar prin fixarea segmentului afectat al coloanei vertebrale cu fixatoare metalice rigide.
3. De obicei, diverse fixatoare metalice sau rigide sunt viabile pentru o anumită perioadă de timp, după care își pierd funcția utilă. Această perioadă de viabilitate a structurilor metalice trebuie utilizată cu înțelepciune pentru a obține o stabilitate permanentă folosind fixarea osoasă plastică.
4. Cea mai potrivită metodă este efectuarea stabilizării simultane cu ajutorul structurilor metalice și al grefei osoase, dacă există indicații adecvate. În aceste cazuri, stabilizarea timpurie va fi asigurată de structurile metalice, iar stabilizarea finală va fi asigurată de blocul osos format în acest timp.
5. Dacă este imposibilă efectuarea stabilizării într-o singură etapă a secțiunii afectate a coloanei vertebrale cu structuri metalice și fixare osoasă plastică, dacă există indicații adecvate, spondilodeza cu grefe osoase trebuie efectuată într-o a doua etapă înainte de ridicarea victimei în poziție verticală.
6. În cazul leziunilor stabile, utilizarea fixatoarelor metalice și a diferitelor tipuri de grefe osoase se dovedește a fi eficientă.
7. O „implantare” mai perfectă și armonioasă a inserțiilor autografte este preferată autobone-ului. Homobone-ul poate fi utilizat doar pentru indicații forțate.