Leziuni ale coloanei cervicale: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Leziunile coloanei cervicale reprezintă aproximativ 19% din totalul leziunilor coloanei vertebrale. Dar, în comparație cu leziunile vertebrelor toracice, acestea apar într-un raport de 1:2, iar cele lombare - 1:4. Invaliditatea și mortalitatea cauzate de leziunile coloanei cervicale sunt încă ridicate. Mortalitatea cauzată de aceste leziuni este de 44,3-35,5%.

Vertebrele cervicale care sunt cel mai des lezate sunt vertebrele cervicale V și VI. Acest nivel reprezintă 27-28% din totalul leziunilor vertebrelor cervicale.

Printre leziunile coloanei vertebrale, luxațiile, fracturile-luxațiile și fracturile coloanei cervicale ocupă un loc special. Acest lucru se explică prin faptul că leziunile coloanei cervicale sunt destul de des combinate cu leziuni ale măduvei spinării proximale, care trece direct în trunchiul cerebral.

Adesea, victimele acestei categorii, care au trecut cu succes peste perioada acută a leziunii, dezvoltă ulterior deplasări secundare sau o creștere a deformării primare, anterior nerezolvată. Observațiile arată că multe victime, chiar și cu reducerea la timp a unei luxații sau fracturi-luxații, tratarea la timp și corectă a unei fracturi penetrante, dezvoltă ulterior destul de des complicații, care se explică prin implicarea discurilor intervertebrale și a articulațiilor sinoviale intervertebrale postero-externe. Chiar și contuziile simple ale capului, fără leziuni vizibile ale coloanei cervicale, duc foarte des la apariția unor modificări degenerative severe ale discurilor intervertebrale cervicale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauzele leziunilor coloanei cervicale

Cel mai adesea, leziunile coloanei cervicale apar ca urmare a violenței indirecte.

Principalele mecanisme de violență care provoacă leziuni ale coloanei vertebrale anterioare sunt extensia, flexia, flexio-rotația și compresia.

Importanța și rolul forței de extensie în originea traumatismelor coloanei cervicale au fost subestimate până de curând.

Mecanismele de violență în flexie și flexio-rotație implică apariția luxațiilor, subluxațiilor, fracturilor de luxații și fracturi. Violența de tip compresiv provoacă apariția fracturilor de tip compresiv cominutiv, zdrobite, ale corpurilor vertebrale, cu leziuni ale discurilor intervertebrale adiacente.

Luxațiile și fracturile, la fel ca și gravarea, sunt însoțite de o ruptură a aparatului ligamentar și sunt considerate instabile.

Fracturile cominutive prin compresie, deși sunt clasificate drept leziuni stabile, provoacă adesea pareze și paralizie din cauza fragmentului posterior al corpului vertebral lezat deplasat spre canalul rahidian.

Se știe că în cazul leziunilor coloanei cervicale, uneori o singură întoarcere stângace a gâtului și capului este suficientă pentru a provoca moartea subită. Caracteristicile menționate ale leziunilor coloanei cervicale obligă la eliminarea cât mai rapidă posibil a deplasărilor existente și la imobilizarea fiabilă a secțiunii afectate a coloanei vertebrale. Se pare că aceste considerații sunt urmate de cei care susțin fixarea chirurgicală internă precoce a secțiunii afectate a vertebrelor cervicale.

Acordarea asistenței victimelor cu leziuni ale coloanei cervicale necesită anumite condiții speciale. Este foarte de dorit ca această asistență să fie urgentă. Este necesar ca aceasta să fie oferită de o echipă de specialiști formată dintr-un chirurg traumatolog competent în tehnica intervențiilor chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale și conținutului acesteia, un anestezist, un neurolog și un neurochirurg.

Dacă este necesară o intervenție chirurgicală pentru leziuni ale coloanei cervicale, cea mai bună metodă de ameliorare a durerii este anestezia endotraheală. Teama de leziuni ale măduvei spinării în timpul intubației este exagerată și nefondată. Cu precauție și fixare sigură a capului, intubația este ușor de efectuat și sigură pentru victimă.

Pierderea conștienței victimei, relaxarea mușchilor și libertatea de manipulare a chirurgului permit efectuarea completă a intervenției necesare și controlul respirației pentru a face față posibilelor tulburări respiratorii în aceste cazuri.

În tratamentul traumatismelor coloanei cervicale se utilizează atât metode de tratament non-operatorii, cât și operatorii. Pasiunea pentru metode de tratament doar conservatoare sau, dimpotrivă, doar operatorii este greșită. Arta unui chirurg traumatolog constă în capacitatea de a alege singura metodă corectă de tratament dintre cele existente, care va fi utilă victimei.

Caracteristici anatomice și funcționale ale coloanei cervicale

Gravitatea leziunii coloanei cervicale este determinată de caracteristicile anatomice și funcționale ale acestei zone. Într-o zonă mică a gâtului sunt concentrate structuri anatomice extrem de importante, a căror perturbare a funcției normale face viața umană imposibilă.

Datorită faptului că complexul celor mai mari și mai importante formațiuni vasculare și nervoase, precum și formațiunile mediane ale gâtului, sunt situate în fața și în exteriorul coloanei vertebrale, nu este surprinzător faptul că abordările chirurgicale ale acesteia până de curând erau limitate la spate. În aceeași măsură, acest lucru a fost facilitat de complexitatea structurii fasciei gâtului. Corpurile vertebrelor și mușchii profunzi ai gâtului sunt acoperite de fascia prevertebrală (scalenă). Pe lângă formațiunile indicate, această fascie înconjoară mușchii scaleni și nervul frenic.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rupturi și rupturi de ligamente

Rupturile și rupturile izolate de ligamente sunt cel mai adesea rezultatul violenței indirecte. Pot apărea în urma unor mișcări bruște, necoordonate, fără controlul mușchilor gâtului. Se manifestă prin durere locală, mobilitate limitată. Uneori, durerea poate radia de-a lungul coloanei vertebrale. Dacă se suspectează o ruptură sau o ruptură de ligamente, diagnosticul devine fiabil numai după cea mai pedantă și amănunțită analiză a radiografiilor și excluderea leziunilor mai severe ale coloanei vertebrale. Această circumstanță trebuie subliniată în mod special, deoarece leziunile mai severe ale coloanei vertebrale sunt adesea observate sub pretextul leziunilor ligamentare.

Tratamentul se limitează la repaus temporar și imobilizare relativă, blocaje cu novocaină (soluție de novocaină 0,25-0,5%), fizioterapie și exerciții terapeutice ușoare. În funcție de profesia și vârsta victimei, capacitatea de muncă este restabilită în 1,5-6 săptămâni. Leziunile mai masive ale aparatului ligamentos nu apar de obicei izolat și sunt combinate cu leziuni mai severe ale coloanei vertebrale scheletice. În aceste cazuri, tacticile de tratament sunt dictate de deteriorarea coloanei vertebrale scheletice care a avut loc.

Rupturile de disc intervertebral

Cel mai adesea, rupturile discurilor intervertebrale apar la persoanele de vârstă mijlocie ale căror discuri intervertebrale au suferit modificări degenerative parțiale legate de vârstă. Cu toate acestea, am observat rupturi acute ale discurilor intervertebrale cervicale la persoane cu vârsta cuprinsă între 15 și 27 de ani. Principalul mecanism al violenței este traumatismul indirect. În observațiile noastre, rupturile acute ale discurilor intervertebrale cervicale au apărut la ridicarea unor greutăți relativ mici și la mișcări forțate în zona gâtului.

Simptomele rupturilor acute ale discurilor intervertebrale cervicale sunt foarte diverse. În funcție de nivelul rupturii, localizarea rupturii inelului fibros și gradul de prolaps al nucleului pulpos, manifestările clinice variază de la durere locală în timpul mișcării, tuse, strănut, durere mai severă „scârțâitoare” cu o poziție forțată a capului și gâtului, limitarea semnificativă a mobilității acestora, până la leziuni radiculare și spinale severe până la tetraplegie.

În diagnosticarea rupturilor acute de disc intervertebral cervical, trebuie efectuat un examen clinic și radiologic complet, cu participarea unui traumatolog ortoped și a unui neurolog. Clarificarea unei anamneze detaliate, cu o atenție specială asupra stării gâtului, este absolut necesară. Pe lângă examenul ortopedic cel mai pedant, dacă este indicat, este necesară o puncție spinală cu un studiu al permeabilității spațiilor subarahnoidiene și al compoziției lichidului cefalorahidian. Adesea, spondilogramele simple de examinare sunt insuficiente. În plus, în aceste cazuri, trebuie utilizate spondilograme funcționale și de contrast.

Pe cât de variabile sunt simptomele rupturilor acute ale discurilor intervertebrale cervicale, pe atât de diverse și variate sunt metodele și tehnicile de tratament ale acestora. În funcție de natura simptomelor, se utilizează diverse complexe de tratament - de la cea mai simplă imobilizare pe termen scurt până la intervenții chirurgicale asupra discului și corpurilor vertebrale. Întrucât cauza principală a simptomelor clinice este ruptura discului intervertebral, principalele în orice complex sunt manipulările ortopedice. Doar o combinație de manipulări ortopedice cu fizioterapie și tratament medicamentos ne permite să ne bazăm pe un efect terapeutic favorabil.

Tratamentul leziunilor coloanei cervicale

Cele mai simple manipulări ortopedice includ descărcarea și întinderea coloanei vertebrale.

Descărcarea coloanei vertebrale se realizează prin imobilizarea coloanei cervicale cu gips simplu (cum ar fi gulerul Shantz) sau corsete ortopedice detașabile. La aplicarea corsetului, coloana cervicală trebuie ușor extinsă, iar capul trebuie să i se ofere o poziție confortabilă pentru pacient. Nu este nevoie să se încerce eliminarea flexiei anterioare dacă este obișnuită și confortabilă pentru pacient. Uneori este recomandabil să se aplice un corset cu susținere pe umeri și cu accent pe spatele capului și zona bărbiei.

Un număr de pacienți pot experimenta un efect bun prin utilizarea unui corset semirigid, cum ar fi gulerul Shantz, care combină elemente de descărcare și expunere la căldură. Pentru a realiza un astfel de guler, luați carton elastic gros și tăiați-l la forma gâtului. Marginile sale sunt rotunjite în față și au o înălțime puțin mai mică decât în spate. Cartonul este înfășurat într-un strat de vată albă și tifon. Legăturile de tifon sunt cusute pe marginile din față ale gulerului. Pacientul poartă gulerul constant timp de 24 de ore și îl scoate doar pentru toaletă. Dacă la început pacienții simt un anumit disconfort, apoi după câteva zile, după ce s-au obișnuit cu gulerul și au simțit ușurare, folosesc de bunăvoie gulerul. După 3-6 săptămâni, durerea dispare de obicei.

Coloana cervicală se întinde folosind o ansă Glisson sau în poziție culcat pe un plan înclinat sau în poziție așezată. Este mai bine să se efectueze întinderi intermitente cu greutăți de 4-6 kg timp de 3-6-12 minute. Timpul de întindere și greutatea sunt determinate de senzațiile pacientului. Durerea accentuată sau alte senzații neplăcute reprezintă un semnal pentru reducerea greutății sau oprirea întinderii. Timpul de întindere trebuie crescut treptat, iar greutatea trebuie crescută. Astfel de sesiuni de întindere se repetă zilnic și durează 3-5-15 zile, în funcție de efectul obținut.

Tratamentul medicamentos al leziunilor coloanei cervicale constă în administrarea de doze mari de medicamente antireumatice și vitamine B și C: vitamina B1 - sub formă de soluție 5% de 1 ml, vitamina B12 - 200-500 mg intramuscular de 1-2 ori pe zi, vitamina B2 - 0,012 g de 3-4 ori pe zi, vitamina C - 0,05-0,3 g de 3 ori pe zi per os. Acidul nicotinic poate fi util în doză de 0,025 g de 3 ori pe zi.

Diverse tipuri de proceduri fizioterapeutice termice, în absența contraindicațiilor generale, au un efect incontestabil. Un efect bun de ameliorare a durerii se observă prin electroforeza novocainei.

Blocajele intradermice și paravertebrale cu novocaină (5-15 ml soluție de novocaină 0,5%) sunt eficiente.

Pentru ameliorarea durerii acute la unii pacienți, blocajele intradiscale cu introducerea a 0,5-1 ml de soluție de novocaină 0,5% și 25 mg de hidrocortizon sunt foarte utile. Această manipulare este mai responsabilă și necesită o anumită îndemânare. Se efectuează după cum urmează: suprafața anterolaterală a gâtului de pe partea afectată este tratată de două ori cu tinctură de poda 5%. O proiecție a nivelului discului intervertebral deteriorat se aplică pe piele. Cu degetul arătător al mâinii stângi la nivelul corespunzător, mușchiul sternocleidomastoidian și carotidele sunt împinse spre exterior, pătrunzând simultan în profunzime și ușor înainte. Un ac de injectare cu diametru mediu, cu o teșitură ușoară, de 10-12 cm lungime, este injectat de-a lungul degetului în direcția dinspre exterior spre interior și dinspre față spre spate până când se oprește în corp sau în discul intervertebral. De regulă, nu este posibilă introducerea imediată în discul dorit. Poziția acului este controlată de o spondilogramă. Cu o anumită doză de îndemânare și răbdare, este posibilă penetrarea discului dorit. Înainte de introducerea soluției, este necesar să se verifice din nou poziția coccisului acului în disc. Folosind o seringă, se injectează în discul deteriorat 0,5-1 ml de soluție de novocaină 0,5% și 25 mg de hidrocortizon. Injectarea acestor medicamente chiar și paravertebral, în apropierea discului deteriorat, dă un efect analgezic.

După ce simptomele acute ale leziunii au trecut și spasmul muscular a fost eliminat, un curs de masaj este foarte util. Gimnastica terapeutică trebuie efectuată cu extremă precauție sub supravegherea unui specialist cu experiență. Gimnastica terapeutică necalificată poate dăuna pacientului.

Metodele de tratament ortopedice, medicinale și fizioterapeutice enumerate nu trebuie utilizate izolat. Selectarea individuală corectă a complexelor de tratament necesare pacientului permite, în majoritatea cazurilor, obținerea unui efect pozitiv.

Dacă metodele de tratament conservatoare sunt ineficiente, este necesară intervenția chirurgicală.

Obiectivul principal al tratamentului chirurgical întreprins este eliminarea consecințelor rupturii de disc și prevenirea complicațiilor ulterioare, adică decompresia elementelor măduvei spinării, prevenirea dezvoltării sau progresiei fenomenelor degenerative în discul deteriorat și crearea stabilității la nivelul leziunii. Întrucât o ruptură acută a discului intervertebral apare adesea pe fondul unor modificări degenerative deja existente la nivelul discului, tratamentul chirurgical întreprins se dezvoltă în tratamentul osteocondrozei intervertebrale cervicale complicate de o ruptură acută a discului intervertebral. Întrucât indicațiile și tacticile chirurgicale pentru rupturile acute ale discurilor intervertebrale și osteocondroza intervertebrală cervicală cu prolapsul substanței discale sau proeminența acesteia sunt absolut identice.

Printre metodele chirurgicale de tratare a osteocondrozei intervertebrale cervicale, cele mai răspândite și recunoscute sunt intervențiile care vizează eliminarea doar a uneia dintre complicațiile osteocondrozei intervertebrale - compresia elementelor măduvei spinării. Elementul principal al intervenției este îndepărtarea unei părți din nucleul pulpos prolapsat al discului rupt și eliminarea compresiei cauzate de acesta.

Intervenția se efectuează sub anestezie locală sau anestezie generală. Unii autori consideră anestezia endotraheală periculoasă din cauza posibilității de compresie acută a măduvei spinării în timpul hiperextensiei coloanei cervicale și a prolapsului ulterior al maselor nucleului pulpos. Experiența noastră în intervențiile chirurgicale la nivelul coloanei cervicale în cazul leziunilor și afecțiunilor acesteia ne permite să exprimăm opinia că teama de a utiliza anestezia endotraheală este exagerată. Intubația efectuată corect din punct de vedere tehnic cu imobilizarea corespunzătoare a coloanei cervicale nu prezintă niciun pericol pentru pacient.

Esența intervenției chirurgicale paliative constă în expunerea proceselor spinoase și a arcurilor vertebrelor cervicale la nivelul necesar, utilizând o abordare chirurgicală mediană posterioară. Se efectuează o laminectomie. Allan și Rogers (1961) recomandă îndepărtarea arcurilor tuturor vertebrelor, în timp ce alți autori limitează laminectomia la 2-3 arcade. Dura mater este disecată. După disecția ligamentelor odontoide, măduva spinării devine relativ mobilă. Măduva spinării este împinsă cu grijă la o parte cu o spatulă. Se inspectează peretele anterior al canalului spinal, acoperit de lamina anterioară a sacului dural. Cu o retracție suficientă a măduvei spinării, partea căzută a discului poate fi văzută cu ochiul liber. Acest lucru se face cel mai adesea cu o sondă subțire tip buton introdusă între rădăcini. Când se detectează un nucleu pulpos prolapsat al unui disc rupt, lamina anterioară a sacului dural este disecată deasupra acestuia, iar masele prolapsate sunt îndepărtate folosind o lingură mică de os sau o chiuretă. Unii autori recomandă efectuarea unei radiocatomii posterioare pentru un acces mai bun la părțile posterioare ale discului intervertebral.

Pe lângă calea transdurală, există și o cale extradurală, când porțiunea căzută a discului rupt este îndepărtată fără a deschide sacul dural.

Aspectul pozitiv al abordării chirurgicale posterioare cu laminectomie este posibilitatea revizuirii ample a conținutului canalului spinal situat în jumătatea dorsală a conținutului sacului dural, posibilitatea modificării planului chirurgical dacă diagnosticul nu este confirmat. Cu toate acestea, această metodă prezintă o serie de dezavantaje serioase. Acestea includ: a) natura paliativă a intervenției chirurgicale; b) contactul direct cu măduva spinării și manipulările în apropierea măduvei spinării; c) spațiu insuficient pentru manipulări; d) imposibilitatea examinării peretelui anterior al canalului spinal; d) necesitatea laminectomiei.

Un dezavantaj foarte serios este necesitatea laminectomiei. În timpul laminectomiei, structurile posterioare de susținere a vertebrelor sunt îndepărtate în zona discului intervertebral deteriorat. Datorită inferiorității existente a discului intervertebral, funcția sa de organ de stabilizare a vertebrelor cervicale una față de cealaltă se pierde. Din punct de vedere ortopedic, acest lucru este complet inacceptabil. Laminectomia duce la o pierdere completă a stabilității coloanei vertebrale, plină de complicații foarte grave. Prin urmare, considerăm că intervenția paliativă descrisă, ca neîndeplinind cerințele ortopedice, ar trebui utilizată conform indicațiilor impuse. În cazurile în care chirurgul este nevoit să recurgă la chirurgia paliativă și este obligat să efectueze o laminectomie, acesta trebuie să asigure o stabilizare fiabilă a secțiunii lampectomizate a coloanei vertebrale. Medicul trebuie să țină cont de prevenirea ortopedică a posibilelor complicații în viitor.

Intervențiile chirurgicale efectuate prin abord chirurgical anterior oferă avantaje incontestabile. Astfel de intervenții chirurgicale includ discectomia totală cu corporodeză.

Discectomia totală cu corporodeză. Discectomia totală cu corporodeză ulterioară are toate avantajele chirurgiei radicale. Îndeplinește toate ghidurile ortopedice și neurochirurgicale pentru tratarea unui disc intervertebral deteriorat, deoarece asigură îndepărtarea radicală a întregului disc deteriorat, restabilirea înălțimii spațiului intervertebral și stabilizarea fiabilă a secțiunii afectate a coloanei vertebrale, precum și decompresia rădăcinii atunci când aceasta este comprimată. Cel mai important avantaj al acestei intervenții chirurgicale este conservarea structurilor posterioare de susținere a vertebrelor și prevenirea tuturor complicațiilor posibile cauzate de laminectomie.

Principala condiție pentru posibilitatea efectuării acestei intervenții chirurgicale este determinarea precisă a nivelului de afectare.

Nivelul de afectare se stabilește pe baza datelor clinice, a spondilogramelor generale și funcționale și, dacă este indicat, a pneumomielografiei.

În unele cazuri, este recomandabil să se recurgă la discografia cu substanță de contrast atunci când este nevoie să se detalieze starea discului afectat. Discografia cu substanță de contrast se efectuează similar blocului intradiscal cervical descris mai sus.

În majoritatea cazurilor, este posibilă localizarea discului afectat pe baza datelor clinice și radiologice.

Pregătirea preoperatorie include măsurile generale de igienă obișnuite. Se efectuează pregătirea corespunzătoare a medicamentelor. Imediat înainte de începerea operației, este necesar să se monitorizeze golirea vezicii urinare și a intestinelor. Capul este ras cu atenție.

Ameliorarea durerii - anestezie endotraheală.

Pacientul este așezat pe spate. O pernă groasă din pânză uleiată, cu înălțimea de 10-12 cm, este plasată sub omoplați; perna este poziționată de-a lungul coloanei vertebrale, între omoplați. Capul pacientului este ușor înclinat pe spate, bărbia este întoarsă spre dreapta la un unghi de 15-20° și ușor înainte.

Prima etapă a intervenției este aplicarea tracțiunii scheletice pe oasele boltei craniene. Tracțiunea menține poziția specificată a capului. Coloana cervicală este adusă într-o poziție de oarecare hiperextensie.

Tracțiunea scheletică a oaselor bolții craniene se realizează cu ajutorul unor cleme speciale. Capetele clemei, imersate în grosimea oaselor parietale, sunt un cilindru cu un diametru de 4 mm și o înălțime de 3 mm. Pentru a preveni pătrunderea capătului clemei în cavitatea craniană și deteriorarea plăcii vitroase interne, există un limitator la marginea exterioară a cilindrului imersat în os. Tehnica de aplicare a clemei este următoarea. Pe panta inferioară a tuberculului parietal, se face o incizie la nivelul osului cu un bisturiu ascuțit. Direcția inciziei trebuie să corespundă axei lungi a coloanei vertebrale - direcția de tracțiune. O incizie transversală poate provoca ulterior necroza țesuturilor moi sub presiunea limitatorului clemei. Marginile plăgii sunt depărtate cu cârlige ascuțite cu doi dinți. Se efectuează hemostaza. Folosind un burghiu electric cu diametrul de 4 mm și un limitator care permite burghiului să pătrundă în grosimea osului doar cu 3 mm, se face o deschidere în placa compactă exterioară a tuberculului parietal și a osului spongios adiacent. O manipulare similară se repetă și pe partea opusă. Capetele cilindrice ale clemei sunt introduse în orificiile formate în osul parietal. Poziția capetelor clemei în grosimea osului este fixată cu un blocator la capetele opuse ale clemei. Suturile sunt aplicate pe rănile pielii. Cablul de la clemă este aruncat peste blocul negru, fixat la capătul de la cap al mesei de operație. O greutate de 4-6 kg este suspendată de capătul cablului. Abia după aceasta, asistentul poate elibera capul victimei.

A doua etapă a intervenției este expunerea și îndepărtarea discului deteriorat. Două tipuri de incizii cutanate pot fi utilizate pentru a expune discul deteriorat. Dacă este necesar să se expună doar un disc, se poate utiliza o incizie cutanată transversală de-a lungul uneia dintre pliurile cervicale la nivelul discului deteriorat. Această incizie este mai cosmetică. O incizie cutanată de-a lungul marginii anterioare-interne a mușchiului sternocleidomastoidian este mai convenabilă; oferă un acces mai bun la părțile anterioare ale vertebrelor cervicale. Se recomandă abordarea pe partea stângă.

Pielea și țesutul subcutanat sunt disecate strat cu strat folosind o incizie verticală ușor oblică de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoidian stâng (se poate utiliza și o incizie transversală). Trunchiurile venoase subcutanate sunt ligaturate și transectate. Mușchiul subcutanat al gâtului este disecat. Mușchii sternocleidomastoidian și omohioidian sunt depărtați. Fascia pretraheală, care acoperă intrarea în spațiul dintre artera carotidă și structurile mediane ale gâtului, devine vizibilă și accesibilă. După ce s-a retras ușor spre interior față de artera carotidă, determinată de pulsația palpabilă, fascia pretraheală este disecată strict paralel cu traiectul arterei carotide. În spațiul delimitat superior de artera tiroidiană superioară și inferior de artera tiroidiană inferioară, este ușor să pătrundă prin țesutul pretraheal până la suprafața anterioară a corpurilor vertebrale acoperite de fascia prevertebrală. Acest spațiu este lipsit de trunchiuri nervoase și vase arteriale sanguine. Dacă este necesar, arterele tiroidiene superioare și inferioare sau oricare dintre ele pot fi ligaturate și disecate fără a provoca nicio deteriorare. Fascia prevertebrală apare ca o placă subțire, transparentă și lucioasă. Este disecată longitudinal de-a lungul coloanei vertebrale; la disecție, trebuie să se țină cont de peretele esofagian din apropiere și să nu se deterioreze. După disecția fasciei prevertebrale, formațiunile mediane ale gâtului sunt ușor deplasate spre dreapta, iar suprafața anterioară a corpurilor vertebrelor cervicale și a discurilor intervertebrale este expusă. Această abordare chirurgicală expune cu ușurință secțiunile anterioare ale vertebrelor cervicale de la secțiunea caudală a celei de-a doua vertebre cervicale până la prima vertebră toracică inclusiv.

Este necesar să ne amintim că nervul recurent se află în șanțul dintre esofag și trahee, pe suprafața lor laterală. Bucla formată de nervul recurent este ceva mai lungă în stânga decât în dreapta. Prin urmare, se recomandă accesul chirurgical pe partea stângă, dar, dacă este necesar, se poate efectua unul pe partea dreaptă. Marginile plăgii sunt depărtate cu croșete late și adânci. Ligamentul longitudinal anterior, discurile intervertebrale și corpurile vertebrelor cervicale devin accesibile pentru manipulare. În timpul intervenției, când marginile plăgii sunt întinse, croșetele comprimă artera carotidă și fibrele simpatice ascendente, prin urmare, la fiecare 8-10 minute, croșetele trebuie slăbite timp de 1-2 minute pentru a restabili fluxul sanguin în artera carotidă. Spre deosebire de corpurile vertebrelor lombare și toracice, corpurile vertebrelor cervicale nu ies în față, ci sunt situate într-o depresiune formată de mușchii care acoperă suprafața anterioară a proceselor transversale și suprafața anterolaterală a corpurilor vertebrelor cervicale. Sub acești mușchi se află fibrele simpatice ascendente, a căror deteriorare este plină de complicații (simptomul lui Horner).

Dacă este necesară extinderea accesului, mușchiul sternocleidomastoidian poate fi disecat transversal. Nu am întâlnit niciodată nicio nevoie practică pentru acest lucru.

Este necesar să se asigure că suprafața anterioară a vertebrelor cervicale este expusă. Discul deteriorat este ușor de identificat prin spațiul intervertebral îngustat, posibila prezență a osteofitelor (în comparație cu spondilogramele). Dacă există cea mai mică îndoială cu privire la localizarea corectă a nivelului necesar, trebuie utilizată o spondilografie de control cu marcaj, pentru care se injectează un ac de injecție în discul suspectat de deteriorare și se realizează o spondilogramă de profil.

La nivelul necesar, ligamentul longitudinal anterior este disecat în formă de H și decojit. Secțiunea anterioară a inelului fibros este disecată. Extensia coloanei cervicale crește ușor - spațiul intervertebral se lărgește și se deschide. Folosind o chiuretă osoasă mică și ascuțită, discul deteriorat este îndepărtat. Pentru a crea condiții pentru formarea ulterioară a unui bloc osos între corpurile vertebrelor adiacente, este necesară expunerea osului spongios al corpurilor vertebrelor adiacente. De obicei, plăcile terminale ale corpurilor vertebrale sunt destul de dense din cauza sclerozei siohoidale existente. Nici măcar o lingură ascuțită pentru oase nu le poate îndepărta. În acest scop, folosim dălți înguste. Acestea trebuie utilizate cu mare atenție. Loviturile de ciocan trebuie să fie moi și blânde. La îndepărtarea plăcilor terminale, trebuie să se urmărească păstrarea ramurilor osoase ale corpurilor. Conservarea lor asigură o retenție fiabilă a transplantului plasat între corpurile vertebrelor adiacente în spațiul intervertebral. Plăcile terminale sunt îndepărtate pe o suprafață de aproximativ 1 ^cm². La îndepărtarea discului din plăcile terminale, este necesar să respectați linia mediană și să nu deviați lateral. Nu vă deplasați mai mult de 10 mm înapoi. După îndepărtarea discului deteriorat și a plăcilor terminale de pe suprafețele adiacente ale corpurilor vertebrale, se formează un defect intervertebral de până la 6 mm. Dacă osteofitele anterioare au dimensiuni semnificative și împiedică pătrunderea în spațiul intervertebral, acestea trebuie îndepărtate cu un bisturiu de rezecție sau mușcate cu un clește de os. Aceasta completează a doua etapă a intervenției.

A treia etapă a intervenției implică prelevarea unei autogrefe spongioase și plasarea acesteia în patul pregătit între vertebre, în locul discului deteriorat îndepărtat. Grefa este prelevată din creasta aripii iliace.

O mică incizie liniară de 4-5 cm lungime de-a lungul crestei aripii iliace este utilizată pentru a diseca pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială strat cu strat. Periostul este disecat. Periostul este separat de creastă pe ambele părți cu o daltă subțire, împreună cu osul compact adiacent. Din osul spongios se prelevează un transplant cubic cu o muchie de 10-15 mm. Se efectuează hemostază. Periostul, fascia și pielea sunt suturate.

Extensia gâtului este ușor crescută. Grefa este plasată în defectul intervertebral astfel încât limbul osos al vertebrelor adiacente să atârne ușor deasupra acestuia. După eliminarea excesului de extensie, grefa este bine fixată între corpurile vertebrale. Ligamentul longitudinal anterior este suturat. Se administrează antibiotice. Plaga este suturată strat cu strat. Se aplică un bandaj aseptic.

Pacientul este plasat în pat cu un scut dur. O pernă dură din mușuroi este plasată sub omoplați. Capul este înclinat ușor pe spate. Se continuă tracțiunea scheletică pentru oasele boltei craniene cu o greutate de 4-6 kg. Extubarea se efectuează după restabilirea respirației spontane. Se efectuează tratament medicamentos simptomatic. Terapia de deshidratare trebuie începută dacă există indicații adecvate. Totul trebuie pregătit pentru intubația de urgență în caz de detresă respiratorie. Starea pacientului este monitorizată îndeaproape. Anestezistul trebuie să acorde o atenție deosebită respirației pacientului.

În ziua a 6-a-8-a, firele de sutură sunt îndepărtate. Tracțiunea scheletică este oprită. Se aplică un bandaj toraco-cranian. Îndepărtarea tracțiunii scheletice și aplicarea unui bandaj trebuie tratate ca o procedură responsabilă și serioasă. Aceasta trebuie efectuată de către un medic. Perioada de imobilizare cu un bandaj toraco-cranian este de 2,5-4 luni.