Radiografie a coloanei vertebrale și a măduvei spinării

Coloana vertebrală este formată din 24 de vertebre, sacrum și coccis. La persoanele sănătoase, aceasta formează curbe fiziologice caracteristice: înainte în regiunile cervicală și lombară și înapoi în regiunile toracică și sacrală. Dimensiunea corpurilor vertebrale crește treptat în direcția caudală, adică în jos. Pe radiografii, corpul vertebral are forma unui dreptunghi cu margini laterale ușor concave și colțuri rotunjite. Suprafețele orizontale adiacente ale corpurilor vertebrale formează un contur larg clar pe radiografii (al doilea contur se datorează uneia dintre marginile corpului vertebral). În față, vertebra se sprijină pe discul intervertebral, iar în spate - pe două articulații intervertebrale - un fel de complex triarticular.

Discul intervertebral este alcătuit dintr-un nucleu gelatinos, situat în principal în părțile sale centrale și posterioare, un inel fibros format din fibre fibrocartilaginoase și, la periferie, fibre de colagen și două plăci hialine subțiri, fiecare dintre acestea - superioară și inferioară - fiind strâns lipită de platforma orizontală a vertebrei corespunzătoare. La periferie, placa hialină este înconjurată de marginea osoasă marginală (limbus) a vertebrei. Limitele discului intervertebral coincid aproximativ cu marginile platformelor orizontale sau depășesc ușor acestea.

Suprafețele anterioare și laterale ale coloanei vertebrale sunt înconjurate de ligamentul longitudinal anterior. Acesta se atașează deasupra limbului fiecărei vertebre, dar se extinde peste discurile intervertebrale. Ligamentul longitudinal posterior, subțire, acoperă suprafața posterioară a corpurilor vertebrale, atașându-se de discuri și căptușind peretele anterior al canalului spinal.

Anatomia radială a coloanei vertebrale și a măduvei spinării

Imaginile cu raze X ale coloanei vertebrale arată clar arcurile și procesele corpurilor vertebrale. Într-o imagine de proiecție directă, procesele spinoase sunt proiectate pe fundalul corpurilor vertebrale. Linia care le leagă pare să împartă corpurile vertebrale în două părți egale. Înălțimea jumătăților drepte și stângi ale vertebrelor este în mod normal aceeași (dacă nu există scolioză). Imaginea rădăcinilor arcurilor și articulațiilor intervertebrale este suprapusă peste secțiunile laterale ale corpurilor.

Imaginea pereților canalului spinal, a pereților canalelor radiculare nervoase și a măduvei spinării cu membranele sale, precum și o serie de ligamente intervertebrale sunt obținute prin tomografie computerizată. Tomogramele diferențiază corpurile vertebrelor, procesele acestora, articulațiile intervertebrale, depresiunile laterale ale canalului spinal, în care se află rădăcinile nervoase anterioare și posterioare. RMN-ul deschide posibilități suplimentare, deoarece permite studiul direct al structurii discului intervertebral și obținerea unei imagini a substanței măduvei spinării în toate proiecțiile. Reconstrucția tridimensională a imaginilor de radiație ale coloanei vertebrale a devenit, de asemenea, posibilă.

Pentru a contrasta spațiile subarahnoidian, subdural și epidural, în acestea se injectează o substanță radioopacică, după care se efectuează radiografie sau tomografie computerizată. O astfel de combinație, în special o combinație de tomografie și mielografie (contrastând spațiul subarahnoidian), oferă o examinare detaliată a suprafeței măduvei spinării cu măsurarea diametrului acesteia în diferite secțiuni, volumul și configurația sacului dural, rădăcinile nervoase care ies din tecile meningeale în orificiile intervertebrale.

La îndoire și la relaxare, relația dintre vertebre se modifică, ceea ce este clar vizibil pe radiografii. În special, la îndoire, partea anterioară a discului intervertebral se îngustează, iar partea sa posterioară se extinde. Combinația dintre două vertebre adiacente și discul care le leagă se numește de obicei segmentul motor al coloanei vertebrale. Imaginile în diferite poziții ale coloanei vertebrale (așa-numita radiografie funcțională) ne permit să detectăm atât o blocadă a segmentului motor, cât și instabilitatea acestuia, adică deplasarea anormală a unei vertebre față de cea vecină.

Măduva spinării și leziunile măduvei spinării

Examinarea prin radiografie a coloanei vertebrale a victimelor se efectuează conform prescripției chirurgului sau neurologului (neurochirurgului). În cazul unui traumatism acut, nu este necesară pregătirea pacientului pentru examinare, dar este necesar să se respecte principiul de bază al transportului: poziție orizontală și corpul îndreptat al victimei. Examinarea se efectuează de obicei în poziția în care a fost adusă în sala de radiografie.

Încă din cele mai vechi timpuri, principala metodă de detectare a traumatismelor coloanei vertebrale a fost considerată a fi radiografia în două proiecții. Cu aceasta este recomandabil să începem examinarea. Imaginile convenționale permit evaluarea deformării coloanei vertebrale, detectarea fracturilor, subluxațiilor și luxațiilor corpurilor și proceselor vertebrelor și clarificarea nivelului de deteriorare.

În ultimii ani, tomografia computerizată (CT) și rezonanța magnetică (RMN) au căpătat o importanță deosebită. În traumatismele coloanei vertebrale, CT are o serie de avantaje incontestabile. În primul rând, este ușor de efectuat în poziție orizontală a victimei, fără nicio manipulare cu aceasta. Cu toate acestea, principalul lucru este că CT permite studiul pereților canalului spinal, al țesuturilor intra- și paraspinale, iar severitatea și prognosticul afectării acestei zone sunt determinate în primul rând de starea măduvei spinării, a membranelor și a rădăcinilor nervoase ale acesteia. RMN-ul permite obținerea unei imagini a măduvei spinării pe întreaga sa lungime în diferite proiecții.

Prima sarcină în analiza radiografiilor este de a stabili forma coloanei vertebrale. În cazul deteriorării vertebrelor și a ligamentelor și mușchilor înconjurători, apare o deformare traumatică a coloanei vertebrale, curbele fiziologice normale sunt netezite sau eliminate, iar linia trasată de-a lungul conturului suprafeței posterioare a corpurilor vertebrale, care în mod normal formează un arc plat și uniform, se îndreaptă sau se curbează la nivelul deteriorării. O metodă importantă pentru detectarea leziunilor traumatice ale aparatului ligamentos al coloanei vertebrale este radiografia funcțională - obținerea radiografiilor în fazele de flexie și extensie maximă. Acest studiu relevă un simptom important al instabilității - deplasarea vertebrelor cu mai mult de 1-2 mm (ceea ce se observă în mod normal).

A doua sarcină este de a detecta încălcarea integrității corpurilor vertebrale, a arcurilor sau proceselor acestora. În funcție de mecanismul leziunii, apar diverse fracturi, dar marea majoritate a acestora sunt așa-numitele fracturi de compresie. În cazul acestora, se determină o deformare în formă de pană a corpului vertebral, în special pe imaginea laterală; vârful penei este orientat înainte; în principal, partea superioară a corpului vertebral este aplatizată; o modificare a condițiilor topografice-anatomice se exprimă prin cifoză unghiulară și subluxație în articulațiile intervertebrale; în imaginile din jurul vertebrei afectate se poate observa o umbră semiovală cu contururi exterioare arcuate - o imagine a unui hematom paravertebral. Este necesar să se verifice cu o atenție deosebită contururile canalului spinal la nivelul vertebrei rupte: s-a îngustat acest canal? În plus, este necesar să se examineze cu atenție contururile arcurilor și proceselor vertebrelor pentru a nu rata fractura acestora, precum și dislocarea în articulațiile intervertebrale și, în cazul rănilor prin împușcare - localizarea corpurilor străine.

Deși imaginile convenționale reprezintă un instrument de diagnostic fiabil, tomografia computerizată oferă o imagine mai completă a leziunilor. Tomogramele evidențiază mai clar fracturile corpurilor, arcadelor și proceselor și, cel mai important, starea pereților canalului spinal. Herniile de disc traumatice, hematoamele din spațiile epidurale și subarahnoidiene și deplasările măduvei spinării sunt clar vizibile. Pentru o detectare mai precisă a leziunilor măduvei spinării, tomografia computerizată se efectuează în combinație cu introducerea unui agent de contrast în spațiul subarahnoidian, adică cu mielografie. Cu RMN, leziunile măduvei spinării și hemoragia intramedulară sunt recunoscute chiar și fără mielografie. RMN-ul oferă detectarea herniei de disc traumatice și a hematomului epidural, adică a leziunilor care necesită intervenție chirurgicală pentru eliminare. În perioada de reabilitare, la locul hemoragiei intracerebrale se dezvoltă de obicei un chist posttraumatic, care este detectat și cu RMN.

Sindromul durerii vertebrogene

Cauza frecventă a durerii în orice parte a coloanei vertebrale - cervicală, toracică, lombară sau sacrală - este compresia măduvei spinării, a membranelor acesteia și a rădăcinilor nervilor care se extind din aceasta, iar compresia este cauzată de stenoza centrală sau laterală a canalului spinal. Un canal spinal îngust, ca variantă individuală de dezvoltare, poate fi un factor predispozant.

Apariția frecventă a sindromului durerii vertebrogene se explică prin complexitatea structurii anatomice a coloanei vertebrale și importanța funcției acesteia. Este suficient să observăm că numai în coloana cervicală, pe lângă 7 vertebre, există 25 de articulații sinoviale și 6 fibrocartilaginoase și numeroase structuri ligamentoase. Suprasolicitarea coloanei vertebrale, dezvoltarea deficitară a mușchilor gâtului și spatelui, numeroase procese patologice duc la modificări degenerative-distrofice ale discurilor intervertebrale și articulațiilor. În articulații, acestea se manifestă inițial prin sinovită, apoi prin subluxații (faza instabilă), în discuri - prin perturbarea funcției lor și scăderea în înălțime, instabilitate în segmentul motor. Aceste modificări duc deja la stenoza dinamică a canalului spinal, adică la stenoza care apare în timpul flexiei, extensiei sau rotației vertebrelor. În special, procesul articular superior pune presiune asupra rădăcinii nervoase.

Ulterior, apare faza de stabilizare, care se caracterizează prin stenoză organică mai mult sau mai puțin persistentă a canalului spinal. În articulațiile intervertebrale, apariția acesteia se datorează măririi proceselor articulare și formării de osteofite, în special pe procesele articulare inferioare. Stenoza este adesea cauzată de hernii cartilaginoase. O hernie este o proeminență a unei părți a discului spre spate, care antrenează stenoza centrală a canalului spinal sau lateral, ceea ce duce la stenoză laterală și îngustarea canalului în care se află rădăcina nervoasă. Există trei grade de severitate a unei hernii de disc:

1. proeminență locală - nucleul gelatinos al discului este aplatizat, în urma căruia inelul fibros se umflă ușor în lumenul canalului spinal;
2. proeminență - o aplatizare mai semnificativă a nucleului gelatinos, care rămâne încă în interiorul inelului fibros, în timp ce se observă o protuberanță mai semnificativă a discului în lumenul canalului spinal;
3. prolaps sau disc extrudat - nucleul gelatinos pătrunde în discul fibros, dar este situat în interiorul ligamentului longitudinal posterior. Fragmentarea discului se distinge separat, adică ruperea unei bucăți din acesta și formarea unui fragment liber (sechestru).

Recunoașterea și diagnosticul diferențial al bolilor care cauzează sindromul durerii vertebrogene se efectuează cel mai adesea folosind metode de radioterapie. Metoda inițială este o radiografie de sondaj a coloanei vertebrale. Aceasta vă permite să determinați configurația coloanei vertebrale, să stabiliți prezența și natura leziunii și să conturați nivelul de cercetare pentru CT și RMN.

CT și RMN au devenit principalele metode de diagnosticare a sindromului durerii sau, mai precis, de stabilire a naturii acestuia. Măsurarea canalului spinal, determinarea gradului și tipului de deformare a acestuia, identificarea calcificărilor, hipertrofiei ligamentare, herniilor cartilaginoase, artrozei articulațiilor intervertebrale, tumorilor din canalul spinal, evaluarea stării măduvei spinării - aceasta este departe de a fi o listă completă a capacităților metodelor de radiații.

În combinație cu mielografia, tomografia computerizată (CT) permite diferențierea deformărilor spațiului subarahnoidian în hernii, tumori extradurale, intradurale și intramedulare, meningocel, deformări vasculare etc. Este clar cât de importante sunt rezultatele CT la planificarea tratamentului chirurgical. Informații similare se obțin cu RMN, iar valoarea sa este deosebit de mare în radiculopatia cervicală, deoarece măduva spinării, herniile de disc, osteofitele sunt clar vizibile pe tomografie.

În cazurile în care pacientul se plânge de dureri la nivelul coloanei vertebrale, iar modificările patologice nu sunt evidențiate prin examinări neurologice și radiologice, este întotdeauna oportun, în special la persoanele în vârstă, să se efectueze osteoscintigrafie, deoarece metastazele unei tumori clinic silențioase la nivelul vertebrelor sunt de obicei vizibile pe scintigrame mult mai devreme decât pe radiografii. Astfel, tactica examinării cu radiații pentru sindromul durerii vertebrogene trebuie aleasă în funcție de capacitățile metodelor de radioterapie.

Majoritatea persoanelor care solicită asistență medicală pentru durerile de spate sunt pacienți cu leziuni degenerative. Fiecare clinician, indiferent de specializarea sa, ar trebui să aibă o idee generală despre acestea. Leziunile degenerative ale coloanei vertebrale sunt leziuni complexe care afectează toate oasele, articulațiile și țesuturile moi ale coloanei vertebrale. În funcție de componenta predominantă, este recomandabil să se distingă cinci tipuri de leziuni: osteocondroză, spondiloză deformantă, artroză intervertebrală, hiperostoză anchilozantă (ligamentoză fixă) și calcificarea discului.

Modificările distrofice ale discului intervertebral duc la insuficiența sa funcțională, care poate fi determinată inițial prin radiografii funcționale. În timpul mișcărilor de flexie, extensie sau rotație la nivelul coloanei vertebrale, se determină fie un blocaj, fie o instabilitate a segmentului de mișcare afectat. Aceasta înseamnă că pe imaginile funcționale fie relația dintre două vertebre adiacente nu se modifică deloc, fie, dimpotrivă, există o mobilitate crescută până la alunecarea uneia dintre vertebre față de cealaltă. O astfel de alunecare se numește pseudospondilolisteză, adică alunecare falsă. Cert este că există o anomalie în dezvoltarea coloanei vertebrale, în care există un gol (defect) în secțiunea interarticulară a arcului vertebral, în urma căruia se poate dezvolta o alunecare a vertebrei înainte, adică spondilolisteză.

Un alt semn al osteocondrozei, direct legat de degenerarea discului intervertebral, este scăderea înălțimii acestuia. Plăcile terminale ale corpurilor vertebrale se îngroașă, iar țesutul osos spongios subiacent devine sclerotic (scleroză subcondrală). Discul nu își poate îndeplini pe deplin funcția. Ca compensare, apar excrescențe osoase de-a lungul marginilor corpurilor vertebrale, drept urmare suprafața articulară crește. Aceste excrescențe sunt direcționate în principal perpendicular pe axa longitudinală a coloanei vertebrale, adică sunt o continuare a suprafețelor orizontale ale corpurilor vertebrale.

Prin rupturile din fibrele inelului fibros, cartilajul poate protruda lateral - așa se formează herniile cartilaginoase. În funcție de localizare, există hernii de disc centrale, posterolaterale, foraminale laterale și extraforaminale laterale. Uneori, masa cartilaginoasă pătrunde în țesutul spongios al corpului vertebral, unde este înconjurată de o margine sclerotică. O astfel de hernie a fost numită hernie Schmorl, după omul de știință care a studiat-o. Cu toate acestea, semnificative clinic sunt în principal herniile posterioare și posterolaterale, deoarece acestea implică compresia rădăcinilor nervoase, a membranelor măduvei spinării și a țesutului cerebral. S-a menționat deja mai sus că aceste hernii sunt recunoscute prin CT, RMN și mielografie.

Sub control CT, se efectuează proceduri intervenționale percutanate: biopsie de disc intervertebral, discectomie, chemonucleoliză (introducerea enzimei chimopaină în nucleul discului). În unele cazuri, pentru a clarifica detaliile leziunilor structurale ale discului, se injectează în acesta prin puncție un agent de contrast, iar apoi se efectuează o radiografie a secțiunii examinate. O astfel de examinare cu raze X se numește discografie.

Spondiloza deformantă este o afecțiune adaptativă care se dezvoltă atunci când straturile periferice ale inelului fibros al discului sunt afectate. În această afecțiune, înălțimea discului intervertebral este aproape sau deloc redusă, nu se observă scleroză subcondrală, dar pe radiografie sunt vizibile punți osoase de la corpul vertebrei suprapuse la corpul celei subiacente, adică situate de-a lungul axului longitudinal al coloanei vertebrale. Aceste punți osoase se formează datorită degenerării și osificării ligamentului longitudinal anterior și a țesuturilor paravertebrale.

Artroza articulațiilor intervertebrale nu este în esență diferită de osteoartroza deformantă a oricărei articulații. Se caracterizează prin îngustarea spațiului articular, îngroșarea plăcilor osoase de închidere a epifizelor, scleroza subcondrală și apariția excrescențelor osoase marginale - osteofite, care pot duce la îngustarea buzunarelor laterale (receselor) ale canalului spinal și compresia rădăcinilor nervoase.

Hiperostoza anchilozantă (ligamentoza fixă, boala Forestier) seamănă cu spondiloza deformantă prin mai multe caracteristici. De asemenea, implică formarea osoasă sub ligamentul longitudinal anterior și în țesuturile prevertebrale, dar se extinde pe o suprafață semnificativă, acoperind de obicei întreaga sau aproape întreaga coloană toracică. Diagnosticul calcificării discului intervertebral nu este dificil: depozitele de calcar din acesta sunt clar vizibile pe imagini și tomografii. Din cauza uscării și uscării discului, uneori se formează fisuri în acesta, umplute nu cu calcar, ci cu gaz, care sunt clar vizibile și pe radiografii și tomografie computerizată. Acest simptom al unei afecțiuni distrofice a cartilajului este de obicei numit fenomen de vacuum. Apare atunci când sunt afectate nu numai discurile intervertebrale, ci și alte articulații, cum ar fi genunchiul.

Boli inflamatorii ale coloanei vertebrale

Cauzele bolilor inflamatorii ale coloanei vertebrale pot fi bacteriile, micobacteriile tuberculoase, ciupercile, paraziții. Spondilita aseptică este rar observată, de exemplu, în artrita reumatoidă sau spondilita deformantă. Diagnosticarea la timp a tuturor acestor boli este extrem de importantă, deoarece permite un tratament conservator sau chirurgical adecvat în timp util.

Dintre metodele de examinare prin radiații, principala este radiografia coloană vertebrală în două proiecții - directă și laterală. În acest caz, o atenție deosebită trebuie acordată analizei structurii modelului osos al corpului vertebral, stării plăcilor terminale ale corpurilor vertebrale și discului intervertebral. Primele semne ale spondilitei septice sunt eroziunile, distrugerea, scleroza subcondrală și rarefierea plăcilor terminale. Ulterior, procesul se deplasează către discurile intervertebrale, care se îngustează vizibil. În spondilita septică, se evidențiază o scădere a înălțimii discului și abia atunci se evidențiază modificările osoase marginale. Trebuie menționat că, în ciuda importanței examinării radiologice a coloanei vertebrale în spondilita septică, semnele bolii detectate în acest caz sunt în urma manifestărilor clinice, uneori cu 2-3 săptămâni.

Tomografia computerizată joacă un rol foarte modest în diagnosticarea spondilitei. Datele obținute cu aceasta sunt utile doar în stadiul avansat al bolii, când tomografiile din corpul vertebrei afectate relevă o zonă de distrugere eterogenă și scleroză. Cu ajutorul acestei metode, pot fi detectate abcese paravertebrale și epidurale care nu sunt vizibile pe radiografiile simple. Când spondilita este vindecată, pe radiografii și tomografii computerizate se detectează osteoscleroza, îngustarea semnificativă a spațiului intervertebral sau chiar anchiloza osoasă.

O metodă mai valoroasă în diagnosticarea spondilitei este RMN-ul. Acesta ajută la detectarea foarte timpurie a modificărilor patologice ale discurilor intervertebrale, măduvei osoase și țesuturilor paravertebrale. Pe tomografiile RMN ponderate T1, zonele de topire purulentă a țesutului osos sunt afișate ca focare hipodense, iar pe tomografiile ponderate T2 - ca zone de intensitate crescută.

Scintigrafia coloanei vertebrale cu 99mTc-pirofosfat este caracterizată de o sensibilitate ridicată. Scintigramele evidențiază zone de hiperfixare destul de devreme în osteomielita septică și aseptică, discită, tumori, procese degenerative, precum și în locurile cu fracturi traumatice și osteoporotice. Cu toate acestea, acest studiu are o specificitate extrem de scăzută: rezultatele sale nu pot fi utilizate pentru a determina ce boală specifică are un anumit pacient.

În spondilita tuberculoasă, cea mai frecventă manifestare a tuberculozei osteoarticulare, radiografiile simple relevă zone de eroziune și distrugere subcondrală la nivelul plăcilor terminale ale corpurilor vertebrale. În cazul deteriorării coloanei toracice, aceste modificări sunt cele mai pronunțate în părțile anterioare ale corpurilor vertebrale, ceea ce duce ulterior la compresia acestora și la formarea unei cocoașe. În vertebrele lombare, distrugerea corpurilor vertebrale are loc adesea în părțile medii, iar apoi are loc compresia axială. Fundalul radiografic general al spondilitei tuberculoase, precum și al leziunilor scheletice tuberculoase în general, este o creștere a transparenței țesutului osos pe radiografii. O astfel de transparență crescută este un semn de osteopenie, o formă specifică de rarefiere a țesutului osos.

Îngustarea discurilor intervertebrale apare mult mai târziu decât în cazul unui proces purulent (aceasta, apropo, facilitează diagnosticul diferențial al bolilor menționate mai sus). Un semn caracteristic al spondilitei tuberculoase sunt abcesele paravertebrale. Un abces arată de obicei ca o umbră biconvexă intensă, al cărei diametru maxim corespunde diametrului segmentului afectat al coloanei vertebrale. Cu toate acestea, abcesele tuberculoase se răspândesc adesea pe distanțe semnificative: pătrund în mușchiul lombar, spațiile subpleurale, în piept, în zona inghinală și chiar coboară în fosa poplitee. În unele cazuri, aceste abcese conțin calcar, iar apoi recunoașterea lor pe radiografii este mai ușoară. Principala metodă de diagnosticare a spondilitei tuberculoase este radiologică - radiografiile generale și tomografia liniară. Toate modificările de mai sus sunt mai clar recunoscute prin tomografie cu ultrasunete (TA) și RMN, care, însă, sunt doar auxiliare în această boală.

Astfel, principalele simptome ale spondilitei tuberculoase sunt modificări distructive ale vertebrelor, distrugerea discurilor intervertebrale, abcese perifocale sau abcese, osteoporoză.

Spondilita non-tuberculoasă provoacă în general aceleași modificări pe imaginea radiografică, dar focarele de distrugere sunt adesea mici, situate în zona unghiurilor corpurilor vertebrale. Scăderea înălțimii discului intervertebral are loc mult mai rapid decât în cazul leziunilor tuberculoase, iar modificările reparatorii sunt determinate aproape la fel de repede: depunerile de calcar apar în ligamentul longitudinal anterior sub formă de bracket-uri între corpurile vertebrelor afectate. În spondilita tuberculoasă, osificarea ligamentelor are loc mult mai târziu.

Printre procesele patologice care apar frecvent la nivelul coloanei vertebrale se numără metastazele tumorilor maligne la nivelul corpurilor, arcurilor și proceselor vertebrelor. Inițial, acestea sunt detectate ca defecte de imagine pe tomografiile RMN. Aproape cu aceeași frecvență, pot fi detectate ca focare „fierbinți” pe osteoscintigrame. Apoi, focarele de distrugere sunt determinate pe tomografii computerizate și radiografii ale coloanei vertebrale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]