Leziuni ale urechii interne: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Leziunile urechii interne sunt cauza sindromului traumatic labirintic, care este un set de semne specifice ale funcțiilor afectate ale analizatorilor sonori și vestibulari, combinate cu posibile leziuni generale și focale ale creierului. Sindromul traumatic labirintic este împărțit în forme acute și cronice, care apar cu efecte directe și indirecte asupra formațiunilor receptoare ale labirintului auditiv al diverșilor factori traumatici. De regulă, contuziile, rănile și leziunile explozive ale urechii interne sunt combinate cu leziuni similare ale creierului și pot fi clasificate pe bună dreptate drept traumatisme cranio-cerebrale. Sindromul traumatic labirintic este împărțit în sindroame acute și cronice.

Sindromul traumatic labirintic acut. Sindromul traumatic labirintic acut este un set de semne de afectare a funcțiilor auditive și vestibulare care apar atunci când labirintul urechii este expus la factori traumatici de natură mecanică sau fizică, a căror energie duce la perturbarea imediată a integrității structurilor lezate la nivel anatomic sau celular, subcelular și molecular.

Contuzii ale labirintului auricular. Contuzia labirintului auricular este înțeleasă ca un complex de leziuni ale structurilor sale datorate comoției, vânătăilor, compresiei secundare a formațiunilor anatomice ale urechii interne, provocând apariția edemului hipoxic sau a hemoragiei în acestea.

Patogeneză. În cazul unei contuzii a regiunii temporale, energia mecanică este transmisă labirintului auditiv direct prin țesutul osos și fluidele labirintice, precum și indirect prin țesutul cerebral. În acest ultim caz, veriga de transmisie este sacul endolimfatic, căruia i se transmite o undă hidrodinamică, propagându-se retrograd către spațiile endolimfatice ale labirintului auditiv. Dintre toate structurile intracraniene, cele mai sensibile la traumatismele mecanice sunt formațiunile membranoase și receptoare ale urechii interne, a căror afectare necesită de 100 de ori mai puțină energie decât pentru apariția unei comoții cerebrale ușoare. Adesea, semnele de traumatisme cranio-cerebrale maschează simptomele cohleovestibulare acute, care apar numai după ce victima iese din inconștiență.

După cum se știe, mecanismul patogenetic principal al traumatismelor cranio-cerebrale este reacția patologică a vaselor cerebrale, manifestată prin pareze, permeabilitate crescută, fenomene hemoragice, stază venoasă și creșterea presiunii venoase, hiperproducție de lichid cefalorahidian, ceea ce duce în cele din urmă la hidrocefalie acută și edem cerebral. Deoarece vasele labirintului auricular fac parte dintr-un singur sistem vascular cerebral, acestea prezintă fundamental aceleași tulburări anatomice și funcționale patologice ca și vasele cerebrale. În cazul traumatismelor mecanice ale labirintului auricular, în primul rând, există o tulburare circulatorie, apoi apar modificări ale producției și compoziției chimice a peri- și endolimfei, perturbarea circulației și resorbția acestora. Aceste fenomene cresc permeabilitatea barierei hematolabirintinice, perturbă echilibrul electrolitic și duc la hidrocefalie.

Anatomie patologică. Contuzia labirintului auricular se caracterizează prin hemoragii în țesuturi și mediile sale lichide, rupturi și rupturi ale elementelor sale mobile (membrana de înveliș a SpO, aparatul otolitic și cupular, canalele membranoase).

Simptomele sunt extrem de caracteristice. În absența tulburărilor de conștiență, victima se plânge de amețeli severe, greață, zgomote în una sau ambele urechi și în cap, iluzia mișcării obiectelor din câmpul vizual. Simptomele obiective includ nistagmus spontan, tulburări ale testelor de coordonare, echilibru static și dinamic, deficit de auz, până la oprirea completă a acestuia. Consecințele sindromului traumatic labirintic acut privesc în principal funcția auditivă, care, în funcție de gravitatea leziunii, poate persista mult timp sau chiar poate progresa.

Diagnosticul se stabilește pe baza anamnezei, a prezenței simptomelor subiective și obiective caracteristice. Se acordă o atenție deosebită stării canalului auditiv extern și a timpanului (prezența sau absența cheagurilor de sânge, rupturilor, semnelor de licoree auriculară). Dacă există o comunicare adecvată (orală sau scrisă) între victimă și medic, pe lângă interogatoriu și examinare, se efectuează unele teste funcționale pentru a stabili semnele și gradul de afectare a analizatorilor auditivi și vestibulari. Toate datele examinării care au semnificație medicală și juridică sunt înregistrate în detaliu (protocolate). Gradul de deficiență auditivă se determină folosind studiul vorbirii „în direct”, testele diapazonului (testele Weber și Schwabach) și audiometria tonală prag. Starea funcției vestibulare se evaluează folosind teste pentru reacții vestibulare patologice spontane și teste pentru coordonarea mișcărilor. Toate examinările victimei se efectuează într-un mod blând, în poziție culcată. Testele vestibulare provocatoare nu se efectuează în perioada acută a sindromului traumatic labirintic. Este strict interzisă efectuarea unui test caloric și a spălării auriculare în caz de sângerare din canalul auditiv extern.

Tratamentul sindromului traumatic labirintic acut include în mare parte aceleași măsuri pe care le ia un neurolog în caz de traumatisme cranio-cerebrale, în principal măsuri care vizează prevenirea edemului cerebral și a tulburărilor funcției vitale. În prezența hemotimpanului, se prescriu vasoconstrictoare nazale pentru a accelera evacuarea sângelui din cavitatea timpanică prin tubul auditiv. Pentru a preveni infecția secundară, se prescriu sulfonamide și antibiotice per os.

Tulburări labirintice în fracturile bazale ale craniului. Acest tip de traumatism cranio-cerebral apare atunci când o persoană cade în cap sau este lovită cu un obiect greu pe suprafața occipitală sau laterală a capului, uneori la căderea pe fese sau genunchi.

Anatomie patologică. Fracturile bazei craniului sunt cel mai adesea localizate în fosa craniană medie, pe liniile care leagă orificiile de ieșire ale nervilor cranieni. Piramida osului temporal este adesea implicată în linia de fractură, iar apoi apar semne de sindrom traumatic labirintic. Fracturile osului temporal sunt împărțite în longitudinale, transversale și oblice.

Fracturile longitudinale reprezintă 80% din totalul fracturilor piramidale. Acestea apar în urma loviturilor directe asupra regiunii temporo-parietale. Linia de fractură este paralelă cu axa majoră a piramidei și include peretele medial al cavității timpanice, în zona căreia se află secțiunile laterale ale labirintului auricular și partea orizontală a canalului facial.

O fractură transversală apare atunci când există lovituri la nivelul regiunilor occipitală și occipito-parietală ale craniului. Aceasta deteriorează labirintul auricular și canalul auditiv extern, fără a afecta pereții urechii medii.

O fractură oblică apare atunci când o lovitură este aplicată în regiunea occipito-mastoidiană și lezează urechea internă, urechea medie, canalul facial și cavitatea mastoidă.

Mai puțin frecvente sunt fracturile atipice, ale căror linii trec prin zonele de cea mai mică rezistență ale oaselor bazei craniului, precum și microfracturile și microfisurile capsulei osoase a labirintului. Vindecarea țesutului osos al osului temporal are loc prin formarea de țesut osos nou de-a lungul liniei de fractură. În labirintul osos, din cauza absenței periostului, vindecarea fracturii are loc diferit, și anume prin dezvoltarea țesutului fibros de-a lungul liniei de fractură, care este impregnat cu săruri de calciu cu formarea dehiscențelor. Acest proces este caracteristic în special fracturilor din zona promontoriului și a ferestrelor labirintice, care, în circumstanțe adecvate, contribuie la pătrunderea infecției în urechea internă mult timp după leziune.

Simptomele depind de severitatea traumatismului cranio-cerebral, care provoacă simptome neurologice cerebrale generale și focale, și de natura fracturii osului temporal. Semnele precoce ale unei fracturi piramidale sunt paralizia nervilor facial și abducens, care poate fi observată chiar și în starea comatoasă a victimei. Paralizia nervului facial care apare imediat după leziune este un simptom patognomonic al unei fracturi a capsulei labirintice a urechii. Pareza nervului facial, care apare la câteva minute după leziune și ulterior, indică cel mai adesea prezența unui hematom undeva de-a lungul canalului facial. Dacă linia de fractură a bazei craniului acoperă fereastra rotundă sau ovală, atunci apare pareza celei de-a doua și respectiv a celei de-a treia ramuri a nervului trigemen, care ies din cavitatea craniană prin aceste deschideri. Apariția unor pete albastre în zona procesului mastoid după 4-6 zile, cauzate de pătrunderea sângelui hemolizat din părțile mai profunde ale osului temporal, este, de asemenea, o dovadă a unei fracturi piramidale.

În fracturile longitudinale ale piramidei se observă rupturi ale timpanului; în absența unei rupturi a acestuia din urmă, sângele se poate acumula în cavitatea timpanică, care strălucește prin timpan într-o culoare roșu-albăstruie. În cazul rupturilor timpanului și al deteriorării integrității durei mater, se observă liquoree auriculară. În fracturile longitudinale, de regulă, labirintul auricular nu intră în linia de fractură. În fracturile transversale și oblice, atât cohleea, cât și labirintul osos al aparatului vestibular sunt distruse, ceea ce provoacă o oprire completă a funcției acestor organe.

În cazul unei fracturi a piramidei osoase temporale, sunt descrise mai multe variante ale evoluției clinice:

1. recuperare spontană cu unele efecte reziduale ale tulburărilor cohleare și vestibulare;
2. apariția semnelor neurologice precoce de afectare a nervilor fasciculului auditivo-facial;
3. apariția complicațiilor infecțioase secundare cauzate de pătrunderea infecției în meninge;
4. apariția complicațiilor neurologice tardive cauzate de consecințele leziunilor organice ale meningelui și țesutului cerebral.

Decesul este cel mai adesea cauzat de complicații precoce, cum ar fi coma, hipertermia, edemul cerebral și paralizia centrilor respiratori și vasomotori. Leziunile craniene duc adesea la hematoame extradurale cauzate de rupturi ale arterelor meningeale. Prezența unui astfel de hematom este indicată de simptomul Gerard-Marchand - o umflare dureroasă în regiunea temporo-parietală cauzată de o ruptură a arterei meningeale medii. Indicațiile pentru craniotomie în această etapă sunt semnele de creștere a presiunii intracraniene: bradicardie, bradipnee, creșterea presiunii arteriale, midriază și atenuarea progresivă a activității reflexe.

Printre complicațiile tardive ale unei fracturi a piramidei osului temporal, este necesar să se menționeze sindromul Eagleton, care apare cu o creștere izolată a presiunii în fosa craniană posterioară (hematom): cu o reacție normală din canalul semicircular lateral la un stimul caloric, reacțiile la acest stimul din alte canale semicirculare sunt absente sau reduse brusc (conform lui J. Portmann (1956), nistagmusul caloric din fiecare canal semicircular separat poate fi obținut prin poziționarea capului astfel încât planul canalului studiat să coincidă cu direcția de acțiune a gravitației).

Prognosticul pentru viața pacientului și afecțiunile noetraumatice reziduale secundare este determinat de severitatea traumatismului cranio-cerebral (TCE). În ceea ce privește prognosticul funcției auditive, acesta este discutabil în primele ore și zile după leziune și precaut ulterior, deoarece chiar și în cazurile în care labirintul și nervul auditiv nu se află pe linia de fractură, leziunile contuzionale pot duce la o oprire foarte rapidă a funcției auditive. Ulterior, după luni și ani, auzul rămas poate scădea treptat din cauza atrofiei nervului auditiv și a celulelor ciliate ale SpO. Funcția vestibulară, cu integritatea porțiunii vestibulare a nervului vestibulocohlear și a structurilor receptoare corespunzătoare, este restabilită într-o oarecare măsură în 2-3 săptămâni, iar dacă acestea sunt deteriorate - în 1-2 luni din cauza labirintului contralateral, însă insuficiența funcțiilor specifice ale analizatorului vestibular persistă ani de zile.

Tratament. Pacienții cu fracturi ale bazei craniului și ale osului temporal în special sunt internați într-un spital de neurochirurgie sau neurologie, însă, în anumite circumstanțe, pot fi internați și în departamentul ORL, unde trebuie să fie supuși unui tratament adecvat. Repaus strict la pat timp de cel puțin 3 săptămâni. În cazul dezvoltării șocului traumatic și a tulburărilor respiratorii și cardiace, se prescriu cafeină, strofantină, cordiamină, adrenalină, mesaton, lobelia, cytiton, carbogen etc. Pentru combaterea edemului cerebral, se utilizează agenți deshidratanți (sulfat de magneziu, clorură de sodiu, glucoză, mercusal, fonurit, hipotiazidă etc.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]