Leziuni ale urechii interne: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Leziunile urechii interne apar atât în timp de pace, cât și în timp de război. Acestea se împart în răni prin împușcare, cauzate de arme reci și obiecte ascuțite de uz casnic (ace de tricotat, ace etc.), precum și leziuni care apar la căderea accidentală pe un obiect ascuțit care pătrunde în cavitatea timpanică și îi lezează peretele medial. O categorie specială de încălcări ale integrității anatomice a labirintului auditiv este traumatismul intraoperator, prevăzut de procesul de tratament sau comis din neglijență (așa-numitul traumatism iatrogen).

Anatomie patologică și patogeneză. Plăgile din urechea internă apar de obicei în cazul rănilor provocate de împușcături și șrapneluri. Datorită faptului că labirintul auricular este situat adânc la baza craniului, rănile sale sunt însoțite de distrugerea semnificativă a structurilor anatomice din jur, cel mai adesea incompatibilă cu viața. În rănile provocate de șrapneluri, această distrugere este deosebit de extinsă și traumatică. Plăgile provocate de gloanțe sunt mai profunde și ajung adesea în cele mai adânci părți ale craniului.

Un glonț care trece prin labirintul auricular poate provoca leziuni combinate ale arterei carotide interne, nervilor vestibulocohleari și faciali, trunchiului cerebral, cerebelului etc. În aceste cazuri, tabloul clinic general sever maschează tulburări labirintice specifice. Plăgile izolate prin împușcare în labirintul auricular sunt extrem de rare. Acestea se caracterizează prin oprirea completă a funcțiilor auditive și vestibulare, care se poate manifesta în primele ore pe fondul unui șoc traumatic. Cu toate acestea, la restabilirea activității nervoase și a contactului cu rănitul, semnele de distrugere a labirintului auricular sunt clar vizibile: surditate completă la o ureche, pierderea auzului prin repercusiuni la urechea contralaterală, sindrom de oprire vestibulară pronunțat (nistagmus spontan pe partea sănătoasă, amețeli, tulburări de coordonare a mișcărilor, ataxie, greață, vărsături).

Când un glonț este tras în ureche în scopul unei crime sau sinucideri, canalul plăgii trece prin timpan, peretele medial al cavității timpanice, labirintul auricular și ajunge în secțiunile profunde ale piramidei. Având o energie cinetică semnificativă, glonțul poate pătrunde în fosa craniană medie. Canalul plăgii în cazul unei plăgi provocate de glonț poate lua diferite direcții, în care fenomenul de ricoșeu poate juca un anumit rol. Când proiectilul rănitor se blochează în grosimea piramidei, în procesul mastoid sau în alte părți ale osului temporal, fără a provoca leziuni vaselor mari și centrilor vitali, rănile sunt cel mai adesea nefatale.

Simptome. În primele ore după accidentare, victima se află în stare comatoasă. La examinare, se observă piele palidă cu o tentă pământie, respirație somnoroasă, puls neregulat rar, pupile dilatate care reacționează slab la lumină, cheaguri de sânge în zona pavilionului auricular și sângerări din canalul auditiv extern. La împușcarea de la mică distanță (mai puțin de 1 m), pe pielea suprafeței laterale a feței se găsesc urme de funingine, particule de pulbere și urme de arsură. Pereții canalului auditiv extern sunt învinețiți, parțial zdrobiți, iar țesuturile care înconjoară deschiderea externă a canalului auditiv extern sunt de un albastru pal, edematoase și parțial deteriorate.

Simptomele leziunii labirintului auditiv apar atunci când victima iese din inconștiență și activitatea reflexă a sistemului nervos central este restabilită. În primele ore, se pot observa surditate completă și simptome vestibulare pronunțate de închidere a labirintului, care, însă, nu indică gradul de afectare a labirintului auditiv. În absența leziunilor anatomice ale cohleei, dar în prezența contuziei sau contuziei acesteia, se observă diferite grade de pierdere a auzului sau chiar surditate, a cărei dinamică poate fi ulterior îndreptată fie spre deteriorarea auzului, până la închiderea completă a acestuia, fie spre o oarecare ameliorare cu stabilizare la un anumit grad de pierdere a auzului. În starea corespunzătoare a pacientului, auzul este examinat folosind vorbire live, diapazon și audiometrie cu prag tonal.

Lezarea aparatului vestibular duce la oprirea completă a acestuia, cu dezvoltarea unui sindrom vestibulo-vegetativ violent, care se dezvoltă treptat pe măsură ce victima iese din starea de somnolență și activitatea reflexă este restabilită. În acest caz, se detectează nistagmus spontan și amețeli îndreptate spre urechea sănătoasă, precum și ratarea indicatorului în direcția urechii lezate. Testele vestibulare provocatoare folosind tehnici de rotație ușoară sunt permise numai după 2-3 săptămâni, dacă starea pacientului este satisfăcătoare. Testele calorice sunt posibile numai prin metoda calorizării cu aer, cu condiția corespunzătoare a canalului auditiv extern.

Cu o evoluție favorabilă a procesului de plagă și absența afectării centrilor vitali și a vaselor mari, recuperarea clinică a victimei are loc în decurs de 1 până la 3 luni. Starea pacientului se deteriorează brusc în prezența complicațiilor leziunii labirintului auricular. Aceste complicații, în funcție de momentul apariției, pot fi imediate, întârziate, tardive și îndepărtate.

Complicații. Directe: sângerări din vase mari (artera carotidă internă, bulbul jugular, sinusul sigmoid), paralizie a nervului facial, leziuni ale nervilor fasciculului auditivo-facial din MMU.

Întârziate: condropericondrită a pavilionului urechii și a părții membranoase-cartilaginoase a canalului auditiv extern, meningită și meningoencefalită purulentă, labirintită, tromboză a sinusului sigmoid, abces al lobilor temporali și occipitali, osteomielită precoce a oaselor temporale, inflamație purulentă a glandei salivare parotide.

Tardiv: otomastoidită cronică posttraumatică, osteomielită a osului temporal, arahnoidită a articulației temporomandibulare, artroză a articulației temporomandibulare, fistule ale glandei salivare parotide.

La distanță: diverse defecte anatomice în zona urechii externe, medii și interne, tulburări persistente ale analizatorilor auditivi și vestibulari, cum ar fi hipofuncția, neurita posttraumatică a nervilor fasciculului auditivo-facial și a grupului caudal.

Tratamentul leziunilor labirintului auditiv este un proces complex, de lungă durată și, în marea majoritate a cazurilor, nereușit în ceea ce privește funcția auditivă.

Primul ajutor constă în aplicarea unui pansament steril uscat pe rană sau pe zona urechii lezate. În caz de perturbare a funcțiilor vitale - administrarea de medicamente adecvate, precum și utilizarea de mijloace care vizează combaterea șocului traumatic. Evacuarea urgentă la un spital de neurochirurgie, unde persoanei rănite i se acordă asistență de resuscitare și se stabilește un diagnostic. Dacă există un proiectil rănitor în zona osului temporal, care nu pătrunde în cavitatea craniană (stabilit prin metoda CT) și în absența contraindicațiilor din starea generală, victimei i se acordă îngrijiri otochirurgicale specializate într-un spital ORL, al cărui scop principal este îndepărtarea corpului străin. În ceea ce privește tactica ulterioară a intervenției chirurgicale, aceasta este dictată de natura leziunii. Principiul său principal este prevenirea complicațiilor intracraniene (tratamentul plăgii deschise, drenajul eficient al acesteia și utilizarea masivă a antibioticelor).

Traumatisme labirintice intraoperatorii. Traumatismele labirintice intraoperatorii se împart în „planificate” sau intenționate și accidentale. Primele sunt destinate scopurilor terapeutice, de exemplu, în tratamentul chirurgical al bolii Meniere, cele din urmă apar neintenționat, din neglijență, ca urmare a unei erori accidentale a medicului.

Leziunile intraoperatorii accidentale sunt un eveniment relativ rar care apare în timpul diferitelor intervenții chirurgicale la nivelul urechii medii și în timpul paracentezei membranei timpanice. Printre posibilele complicații în timpul paracentezei se numără lezarea bulbului jugular superior, a peretelui medial al cavității timpanice și a nervului facial care trece prin acesta, perturbarea integrității articulației incudostapediene și subluxația bazei scării. În acest ultim caz, apare un zgomot ascuțit în ureche și o surditate bruscă la aceasta, precum și amețeli severe, nistagmus spontan și dezechilibru. Atunci când partea proeminentă a canalului semicircular lateral este lezată, de exemplu, la manipularea unei dalte sau a unei freze la capătul unui „pinten” în timpul intervenției chirurgicale sub anestezie locală, apar amețeli severe și o reacție motorie din cauza senzației bruște a pacientului de a cădea de pe masa de operație, cu nistagmus spontan de gradul III detectat spre urechea operată. Apariția simptomelor de mai sus în timpul paracentezei sau al altor manipulări la nivelul urechii medii indică cu siguranță pătrunderea instrumentului rănitor în spațiul perilimfatic sau, dacă s-a folosit o daltă, apariția unei fisuri în zona promontoriului sau arcului canalului semicircular lateral.

Cel mai adesea, leziunile intraoperatorii apar în timpul așa-numitei repoziții a fragmentelor la îndepărtarea peretelui lateral al recesului epitimpanic, „puntea” formată la deschiderea cavei mastoidiene și care face parte din peretele posterior al canalului auditiv extern, la îndepărtarea „dintele Bochon”, la netezirea pintenului nervului facial. Apariția leziunilor intraoperatorii nu ar trebui să fie un motiv pentru oprirea operației, dimpotrivă, intervenția efectuată pentru inflamația purulentă a urechii medii trebuie finalizată, deoarece aceasta este cea care minimizează posibilitatea complicațiilor din urechea internă. Adesea, în prezența flegmonului cronic și a creșterii colesteatomului, a țesutului de granulație sau a țesutului fibros, manipularea activă cu aspirație sau forcepsul auricular poate duce la ruptura labirintului membranos fuzionat cu țesuturile patologice menționate.

Dacă apar leziuni intraoperatorii ale labirintului în timpul unei intervenții chirurgicale la o ureche „purulentă”, trebuie respectate patru reguli:

1. îndepărtarea radicală a țesutului patologic;
2. izolarea zonei lezate a labirintului cu material autoplastic;
3. drenaj eficient al cavității postoperatorii.
4. utilizarea intensivă a antibioticelor.

Leziunile intraoperatorii intenționate ale labirintului sunt cauzate de scopul intervenției chirurgicale de a obține un anumit efect terapeutic. Astfel de leziuni intraoperatorii includ, de exemplu, deschiderea canalului semicircular lateral în timpul fenestrării, perforarea bazei scării în timpul stapedoplastiei, o serie de efecte (mecanice, cu ultrasunete, alcoolice etc.) care vizează distrugerea labirintului în boala Meniere.

Tratamentul leziunilor labirintice intraoperatorii este determinat de cazul clinic specific și vizează în principal ameliorarea sindromului traumatic labirintic acut și prevenirea dezvoltării labirintitei și a complicațiilor intracraniene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]