Ischemie mezenterică acută

Ischemia mezenterică acută este o perturbare a fluxului sanguin în intestin cauzată de embolie, tromboză sau scăderea fluxului sanguin. Aceasta duce la eliberarea de mediatori, inflamație și, în cele din urmă, la infarct. Tipul durerii abdominale este inconsistent cu constatările examenului fizic.

Diagnosticul precoce este dificil, dar cele mai informative sunt angiografia și laparotomia diagnostică; alte metode de investigație permit diagnosticarea doar într-un stadiu avansat al bolii. Tratamentul ischemiei mezenterice acute constă în embolectomie, revascularizarea segmentelor viabile sau rezecție intestinală; uneori terapia vasodilatatoare este eficientă. Mortalitatea este ridicată.

[ 1 ], [ 2 ]

Ce cauzează ischemia mezenterică acută?

Mucoasa intestinală are o rată metabolică ridicată și, în consecință, o nevoie mare de flux sanguin bun (aproximativ 20-25% din debitul cardiac), ceea ce creează o sensibilitate crescută a intestinului la scăderea perfuziei. Ischemia distruge bariera mucoasă, creând condiții pentru penetrarea microflorei, toxinelor și mediatorilor vasoactivi, care, la rândul lor, duc la slăbiciune miocardică, sindrom de răspuns inflamator sistemic, insuficiență multiplă de organe și deces. Eliberarea mediatorilor poate apărea chiar înainte de dezvoltarea unui infarct complet. Necroza se dezvoltă de obicei la numai 10-12 ore de la apariția simptomelor inițiale.

Trei vase majore vascularizează organele abdominale: trunchiul celiac, artera mezenterică superioară (AMS) și artera mezenterică inferioară (AMI). Trunchiul celiac vascularizează esofagul, stomacul, duodenul proximal, ficatul, vezica biliară, pancreasul și splina. Artera mezenterică superioară vascularizează duodenul distal, jejunul, ileonul și colonul până la flexura splenică. Artera mezenterică inferioară vascularizează colonul descendent, colonul sigmoid și rectul. Vasele colaterale sunt abundente în stomac, duoden și rect; aceste zone sunt rareori supuse ischemiei. Flexura splenică reprezintă limita vascularizației dintre AMS și AMI și prezintă un anumit risc de ischemie.

Fluxul sanguin mezenteric poate fi afectat de afectarea vasculară venoasă sau arterială. De obicei, următoarele tipuri de ocluzie și factori de risc sunt observate la pacienții cu vârsta peste 50 de ani și cu risc foarte ridicat.

1. Embolie arterială (50%), factori de risc: boală coronariană, insuficiență cardiacă, cardiopatie valvulară, fibrilație atrială și antecedente de embolie arterială.
2. Tromboză arterială (10%), factori de risc: ateroscleroză sistemică.
3. Tromboză venoasă (10%), factori de risc: hipercoagulabilitate, boli inflamatorii (de exemplu, pancreatită, diverticulită), traumatisme, insuficiență cardiacă, insuficiență renală, hipertensiune portală și boală de decompresie.
4. Ischemie non-ocluzivă (25%), factori de risc: scăderea fluxului sanguin (insuficiență cardiacă, șoc, circulație extracorporală) și spasm al vaselor abdominale (vasopresoare, cocaină).

Cu toate acestea, mulți pacienți nu prezintă factori de risc cunoscuți.

Simptomele ischemiei mezenterice acute

Simptomele precoce ale ischemiei mezenterice sunt dureri abdominale severe, dar manifestări fizice minime. Abdomenul rămâne moale, cu sensibilitate mică sau deloc. Poate fi prezentă tahicardie moderată. Ulterior, pe măsură ce se dezvoltă necroza, apar semne de peritonită cu sensibilitate abdominală, rigiditate, rigiditate și absența peristaltismului. Scaunul poate fi sanguinolent (mai probabil pe măsură ce ischemia progresează). De obicei, apar simptome de șoc, iar boala este adesea fatală.

Apariția bruscă a durerii nu este diagnostică, dar poate sugera embolie arterială, în timp ce un debut mai gradual este tipic trombozei venoase. Pacienții cu antecedente de disconfort abdominal postprandial (sugerând angină pectorală) pot avea tromboză arterială.

Diagnosticul ischemiei mezenterice acute

Diagnosticul precoce al ischemiei mezenterice acute este deosebit de important deoarece mortalitatea crește semnificativ atunci când apare infarctul intestinal. Ischemia mezenterică trebuie luată în considerare la orice pacient cu vârsta peste 50 de ani cu dureri abdominale severe apărute brusc, factori de risc cunoscuți sau boli predispozante.

La pacienții cu simptome abdominale evidente de ischemie, laparotomia este necesară pentru tratament și diagnostic. În alte cazuri, angiografia selectivă a vaselor mezenterice este metoda de diagnostic de elecție. Alte studii instrumentale și analize de sânge pot evidenția modificări, dar acestea nu sunt suficient de specifice și informative în stadiile incipiente ale bolii, când este necesar un diagnostic la timp. Radiografiile abdominale de rutină sunt utile în principal pentru a exclude alte cauze ale durerii (de exemplu, perforația unui organ gol), dar gazele sau pneumatizarea intestinului pot fi vizualizate dacă este afectată vena portă. Aceste semne sunt detectate și prin CT, care poate vizualiza direct ocluzia vasculară - mai precis, un fragment venos. Ecografia Doppler poate identifica uneori ocluzia arterială, dar sensibilitatea metodei este insuficientă. RMN-ul poate diagnostica cu precizie ocluzia în segmentul proximal al vasului, dar studiul este mai puțin informativ pentru ocluzia distală. Unii parametri biochimici serici (de exemplu, creatin fosfokinaza și lactatul ) cresc pe măsură ce necroza progresează, dar sunt nespecifici și apar ulterior. Acizii grași legați de proteinele intestinale serice se pot dovedi a fi un marker precoce valoros în viitor.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tratamentul ischemiei mezenterice acute

Dacă diagnosticul și tratamentul ischemiei mezenterice acute devin posibile mai devreme decât se dezvoltă infarctul, mortalitatea este scăzută; ulterior, odată cu dezvoltarea infarctului intestinal, mortalitatea se apropie de 70-90%.

Dacă diagnosticul de ischemie mezenterică acută este stabilit în timpul laparotomiei diagnostice, opțiunile de tratament includ embolectomia, revascularizarea sau rezecția intestinală. Dacă diagnosticul este verificat prin angiografie, perfuzia cu papaverină, un medicament vasodilatator, printr-un cateter angiografic poate îmbunătăți fluxul sanguin atât în cazul etiologiilor ocluzive, cât și în cazul celor nonocluzive ale ischemiei. Se administrează 60 mg de medicament în decurs de 2 minute, urmate de o perfuzie de 30-60 mg/oră. Papaverina este destul de eficientă înainte de intervenția chirurgicală, precum și în timpul intervenției chirurgicale și în perioada postoperatorie. În plus, tromboliza sau embolectomia chirurgicală sunt posibile în caz de ocluzie arterială. Apariția simptomelor abdominale în timpul procesului de diagnostic sugerează intervenția chirurgicală. Tromboza mezenterică venoasă fără semne de peritonită necesită perfuzii cu papaverină, urmate de terapie anticoagulantă, inclusiv heparină și apoi warfarină.

Pacienții cu embolie arterială sau tromboză venoasă necesită terapie anticoagulantă pe termen lung cu warfarină. Pacienții cu ischemie non-ocluzivă pot fi tratați cu terapie antiplachetară.