Întunecarea câmpului pulmonar sau a unei părți a acestuia

Majoritatea bolilor pulmonare sunt însoțite de compactarea țesutului pulmonar, adică de o scădere sau absență a aerisirii sale. Țesutul compactat absoarbe radiațiile X mai puternic. O umbră sau, cum se spune, o întunecare apare pe fundalul unui câmp pulmonar luminos. Poziția, dimensiunea și forma întunecării depind, în mod natural, de extinderea leziunii. Există mai multe tipuri tipice de întunecare. Dacă procesul patologic a afectat întregul plămân, atunci întregul câmp pulmonar este întunecat într-un grad sau altul pe radiografie. Acest sindrom se numește „întunecare extinsă a câmpului pulmonar”. Nu este dificil de detectat - este izbitor la prima vedere la imagine. Cu toate acestea, substratul său trebuie determinat imediat. Întunecarea întregului câmp pulmonar este cel mai adesea cauzată de blocarea bronhiei principale și de atelectazia plămânului corespunzător.

Un plămân atelectatic este lipsit de aer, deci umbra sa este uniformă. În plus, este redus, astfel încât organele mediastinale sunt deplasate spre întunecare. Aceste două semne sunt suficiente pentru a recunoaște atelectazia pulmonară și, folosind tomografia și fibrobronhoscopia, pentru a determina cu exactitate originea acesteia (tumora bronhiei principale, leziunea acesteia, corp străin). O imagine similară poate fi obținută după îndepărtarea plămânului (pneumonectomie), dar această opțiune este clară din anamneză.

Un alt proces patologic în care organele mediastinale sunt deplasate spre o întunecare extinsă este fibrotoraxul cu ciroză pulmonară. Cu toate acestea, în această patologie, întunecarea nu este niciodată uniformă: pe fundalul său se disting zone de țesut pulmonar conservat, lobuli umflați, uneori cavități, cordoane fibroase grosiere etc.

Infiltrarea inflamatorie se extinde foarte rar la întregul plămân. Dacă se întâmplă acest lucru, se observă și o întunecare extinsă a câmpului pulmonar. Se distinge de atelectazie nu numai prin tabloul clinic, ci și prin simptomele radiografice. Organele mediastinale rămân la locul lor în timpul pneumoniei, iar pe fondul întunecării, se pot detecta lumenele bronhiilor umplute cu aer.

În cele din urmă, este foarte important de subliniat faptul că întunecarea câmpului pulmonar poate fi cauzată nu numai de compactarea țesutului pulmonar, ci și de lichidul acumulat în cavitatea pleurală. Cu o efuziune mare, întunecarea devine extinsă și uniformă, ca în cazul atelectaziei, dar organele mediastinale sunt deplasate în partea opusă.

Mult mai des, procesul patologic afectează nu întregul plămân, ci doar un lob, o parte a unui lob, un segment sau chiar un subsegment. Radiografiile dezvăluie o umbră care corespunde lobului, segmentului sau subsegmentului modificat în poziție, dimensiune și formă. Acest sindrom se numește „întunecare limitată a câmpului pulmonar”. Substratul său este infiltrarea țesutului pulmonar (acumularea oricărui exudat în alveole), atelectazia sau scleroza țesutului pulmonar, creșterea tumorii.

După ce s-a detectat o întunecare limitată pe radiografii, este necesar mai întâi să se stabilească topografia acesteia, adică să se determine care lob, segment sau subsegment este compactat. Sarcina este în esență simplă dacă există imagini în două proiecții, deoarece fiecare lob și fiecare segment ocupă un anumit loc în cavitatea toracică. Este mai dificil să se stabilească substratul întunecării. Desigur, datele anamnezice, rezultatele cercetărilor clinice și de laborator aruncă adesea lumină asupra naturii compactării țesutului pulmonar. Cu toate acestea, ținând cont de informațiile clinice, radiologul își formează întotdeauna propria opinie, ghidat de o serie de considerații. Acestea sunt enumerate convenabil folosind exemplul afectării lobului superior al plămânului drept.

În infiltrația pneumonică, întunecarea corespunde ca dimensiune lobului, are o margine descendentă clară, dreaptă sau convexă, care o separă de lobul mijlociu (pleura interlobară). Lumenele bronhiilor pot fi vizibile pe fundalul întunecării. Poziția mediastinului rămâne neschimbată. În atelectazie, lobul este redus, marginea inferioară este trasă spre interior, umbra este uniformă, iar mediastinul este ușor deplasat spre întunecare. În pneumoscleroză, lobul este, de asemenea, redus, iar mediastinul este tras spre el, dar întunecarea este neuniformă: pe fundalul său, sunt vizibile curățări corespunzătoare zonelor umflate de țesut pulmonar conservat sau cavități, precum și dungi întunecate împletite de țesut fibros. Spre deosebire de atelectazie, permeabilitatea bronhiilor este păstrată, ceea ce este clar afișat pe tomografii.

Considerațiile de mai sus privind diagnosticul diferențial se aplică în întregime proceselor patologice segmentare intralobare. Cu toate acestea, cu cât volumul leziunii este mai mic, cu atât este mai dificil să se ghicească natura acesteia. Cele mai generale considerații aici sunt următoarele. Infiltrarea pneumonică și tuberculoasă are forma unei întunecări difuze sau focale cu contururi neclare (vezi mai jos pentru mai multe detalii). Creșterea tumorii este indicată de o umbră mai mult sau mai puțin delimitată, cu contururi neuniforme. Lumenele bronhiilor nu sunt trasate în ea, ganglionii limfatici măriți din rădăcina plămânului pot fi vizibili. Compactarea cauzată de un infarct pulmonar mare produce o umbră triunghiulară, a cărei bază este adiacentă peretelui toracic sau marginii interlobare. Desigur, fapte precum prezența unei surse evidente de tromboembolism (de exemplu, tromboflebita membrului inferior), durerea toracică, dispneea, hemoptizia, supraîncărcarea inimii drepte, relevate prin electrocardiografie, ajută la diagnosticarea infarctului.

Întunecarea unei părți a câmpului pulmonar nu este neapărat asociată cu compactarea țesutului pulmonar: o tumoră care crește dintr-o coastă sau pleură, aderențele pleurale și revărsatul pleural vor provoca, de asemenea, întunecarea câmpului pulmonar, deoarece acestea absorb și o cantitate mare de radiații X. Cu toate acestea, cu ajutorul razelor X în diferite proiecții și în special al tomografiilor computerizate, este întotdeauna posibil să se stabilească localizarea marginală a leziunii, în afara țesutului pulmonar.

Întunecarea limitată a unei părți a câmpului pulmonar poate fi cauzată de o hernie diafragmatică, adică ieșirea organelor abdominale în cavitatea toracică printr-un defect al diafragmei. În acest caz, întunecarea este inseparabilă de conturul diafragmei și este delimitată clar de țesutul pulmonar. Dacă hernia conține o parte din stomac sau ansele intestinale, întunecarea este neuniformă din cauza prezenței curățeniilor cauzate de acumulările de gaze în aceste organe. Toate îndoielile sunt eliminate printr-un studiu efectuat după ce pacientul ia o suspensie de bariu, care umple succesiv stomacul și intestinele. În acest caz, imaginea arată ce parte a tractului digestiv face parte din hernie și se poate stabili localizarea orificiului hernial.

Un sindrom special al umbrei rotunde în câmpul pulmonar este o întunecare limitată a câmpului pulmonar, în care umbra formațiunii patologice pe imaginile din toate proiecțiile are forma unui cerc, semicerc sau oval cu un diametru mai mare de 1 cm. O astfel de umbră este cauzată de focalizarea leziunii de formă sferică sau ovoidală. Substratul poate fi un infiltrat eozinofilic, un infiltrat tuberculos sau tuberculom, o zonă rotunjită de infiltrare pneumonică, un infarct pulmonar, un chist închis (bronșic, de retenție, echinococic, alveococic), un anevrism, o tumoră benignă, o tumoră malignă (primară sau metastatică) și multe alte afecțiuni patologice.

Diagnosticul diferențial al umbrelor rotunde simple și multiple din plămâni este uneori dificil. În aceste cazuri, datele anamnezice și tabloul clinic al bolii (de exemplu, pneumonie, infarct pulmonar, tumori metastatice) joacă un rol important. În plus, faptul că multe boli în care umbrele rotunde sunt vizibile pe radiografie sunt rare este de mare ajutor. „Ceea ce este comun este comun, iar ce este rar este rar”, le place radiologilor vechi să repete. În practică, este necesar să se facă distincția în principal între chisturi închise, tuberculoame și tumori pulmonare.

Un chist închis este definit ca o umbră rotundă sau ovoidă, delimitată clar de țesutul pulmonar înconjurător. La CT, chistul se dezvăluie imediat, deoarece, conform datelor densitometrice, conținutul său este fluid.

Diferențierea dintre un tuberculom, o tumoare benignă și un nodul canceros este facilitată de radiografiile obținute anterior, deoarece se poate determina rata de creștere a formațiunii. În caz contrar, poate fi necesară o biopsie transtoracică prin puncție, deoarece imaginea radiografică în aceste condiții patologice poate fi foarte similară. Cu toate acestea, există și puncte de referință fiabile pentru diagnosticul diferențial radiografic. Dintre tumorile benigne ale plămânilor, hamartomul este cel mai frecvent. La fel ca tuberculomul și cancerul, produce o umbră rotundă pe radiografie cu contururi clare și nu tocmai uniforme, dar este ușor de recunoscut dacă există incluziuni calcaroase sau osoase adânc în nodul. Într-o anumită măsură, semnele unui tuberculom pot fi considerate focare tuberculoase în jurul acestuia sau în alte părți ale plămânilor, precum și prezența unei cavități asemănătoare unei scoici în locul unde bronhia drenantă intră în tuberculom. Cancerul pulmonar primar este indicat de creșterea rapidă, apariția unor dungi înguste de limfangită la periferia ganglionului și în direcția rădăcinii plămânului și o creștere a ganglionilor limfatici de la rădăcină. Atunci când se detectează o singură formațiune sferică în plămân, se recomandă următorul program de diagnostic.

O formă particulară de întunecare este o umbră inelară în câmpul pulmonar - o imagine radiografică a unei cavități care conține gaz sau gaz și lichid. O cerință obligatorie pentru identificarea unui astfel de sindrom este închiderea inelului pe radiografii în diferite proiecții. Cert este că într-o imagine din orice proiecție, umbrele intersectate ale vaselor pot semăna cu un inel. Uneori, figurile inelare dintr-o imagine dintr-o proiecție pot fi formate de punți osoase între coaste.

Cavitatea abcesului conține gaz și lichid; în ea este vizibil un nivel caracteristic de fluid orizontal. Pereții abcesului sunt groși, iar în țesutul pulmonar înconjurător există o zonă de infiltrare cu contururi neclare, neclare. O cavitate tuberculoasă proaspătă are aspectul unei umbre inelare, în jurul căreia sunt împrăștiate focare tuberculoase sau se află o centură de țesut pulmonar compactat. Conturul intern al cavității este inițial neuniform, în formă de golf, apoi devine neted. Dimensiunea cavității variază de la câțiva milimetri la câțiva centimetri. Cancerul pulmonar periferic dă adesea simptomul unei cavități. Ca urmare a dezintegrării țesutului tumoral necrotic, în ea apar una sau mai multe cavități cu margini festonate. Pe măsură ce masele necrotice sunt respinse, cavitatea poate deveni rotunjită cu contururi netede, dar cel puțin o zonă limitată lasă întotdeauna o masă grunjoasă pe peretele cavității. Contururile exterioare ale cavității sunt neuniforme și relativ clar delimitate de țesutul pulmonar înconjurător.

Cel mai frecvent tip de întunecare observat sunt umbrele focale. Acest termen se referă la formațiuni de umbre rotunde sau neregulate, ale căror dimensiuni variază de la 0,5 mm la 1 cm. În mod convențional, focarele de până la 2 mm sunt considerate miliare, de la 2 la 4 mm mici, de la 4 la 8 mm medii și de la 8 la 12 mm mari. Să observăm doar că un singur focar rotund mai mare de 1 cm este denumit de obicei sindromul umbrei rotunde în câmpul pulmonar.

Numărul de umbre focale poate varia. În unele cazuri, este vorba de o singură formațiune, în altele, de un grup de focare apropiate. Uneori există multe focare. Dacă acestea acoperă o suprafață destul de mare, dar nu mai mare decât vârful plămânului și două spații intercostale adiacente pe o radiografie directă, vorbesc despre diseminare limitată. O dispersie mai mare a focarelor pe o suprafață mai mare se numește diseminare extinsă. În cele din urmă, există cazuri de diseminare difuză, când focarele împânzesc dens ambii plămâni.

La analiza radiografiilor, trebuie luată în considerare în primul rând localizarea focarelor. Amplasarea lor în apice și în secțiunile exterioare ale zonei subclaviculare indică în majoritatea cazurilor natura tuberculoasă a bolii - tuberculoză pulmonară focală. Prezența focarelor în secțiunile medii și inferioare ale plămânilor este caracteristică pneumoniei focale. Este necesar să se analizeze contururile și structura focarelor, precum și fundalul pulmonar din jurul lor, cu o atenție deosebită. Contururile neclare ale focarelor sunt un semn al unui proces inflamator activ. Acest lucru este evidențiat și de un model accentuat în aceeași zonă și de tendința focarelor de a se contopi. Focarele dense, clar definite, sunt dovezi ale leziunilor inflamatorii granulomatoase sau latente. Unele focare tuberculoase se calcifică în faza inactivă a bolii.

De obicei, diagnosticul și stabilirea naturii leziunilor focale din plămâni nu cauzează dificultăți majore, acordând atenția cuvenită datelor clinice. Dificultățile apar în principal în cazul diseminărilor difuze. De regulă, decizia se ia pe baza rezultatelor analizei radiografiilor pulmonare, dar în prezența semnelor clinice de activitate a tuberculozei sau a focarelor strâns grupate, este recomandabil să se efectueze o tomografie pentru a identifica cavitățile care nu sunt vizibile pe imaginile de topografie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]