Insuficiență renală cronică - Tratament

Tratamentul conservator al insuficienței renale cronice este împărțit în simptomatic și patogenetic. Sarcinile sale includ:

• inhibarea progresiei insuficienței renale cronice (efect nefroprotector);
• încetinirea formării hipertrofiei ventriculare stângi (efect cardioprotector);
• eliminarea intoxicației uremice, a tulburărilor hormonale și metabolice;
• eliminarea complicațiilor infecțioase ale insuficienței renale cronice.

Medicamentul este optim pentru monoterapia insuficienței renale cronice; are efect nefroprotector și cardioprotector, este metabolic neutru și nu are efecte secundare.

Principalele direcții ale tratamentului conservator al insuficienței renale cronice sunt corectarea homeostaziei azotului și a apă-electroliților, tratamentul hipertensiunii arteriale și al anemiei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Corectarea homeostaziei și a tulburărilor metabolice

Dieta hipoproteică (DPL) elimină simptomele intoxicației uremice, reduce azotemia, simptomele de gută, hiperkaliemia, acidoza, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismul, stabilizează funcția renală reziduală, inhibă dezvoltarea uremiei terminale, îmbunătățește starea de bine și profilul lipidic. Efectul unei diete hipoproteice este mai pronunțat atunci când este utilizată în stadiile incipiente ale insuficienței renale cronice și cu progresia inițial lentă a insuficienței renale cronice. O dietă hipoproteică, care limitează aportul de proteine animale, fosfor, sodiu, menține nivelul albuminei serice, păstrează starea nutrițională, sporește efectul nefroprotector și cardioprotector al farmacoterapiei (inhibitori ai ECA). Pe de altă parte, tratamentul cu medicamente epoetinici, cu efect anabolic, contribuie la aderența pe termen lung la o dietă hipoproteică.

Alegerea unei diete hipoproteice ca una dintre metodele prioritare de tratare a insuficienței renale cronice depinde de etiologia nefropatiei și de stadiul insuficienței renale cronice.

• În stadiile incipiente ale insuficienței renale cronice (creatinină mai mică de 0,25 mmol/l), este acceptabilă o dietă cu restricție moderată de proteine (1,0 g/kg greutate corporală) și un conținut caloric de cel puțin 35-40 kcal/kg. În acest caz, sunt preferabile proteinele vegetale din soia (până la 85%), îmbogățite cu fitoestrogeni, antioxidanți și care conțin mai puțin fosfor decât carnea, peștele și proteinele din lapte - cazeina. În acest caz, trebuie evitate produsele din soia modificată genetic.
• În insuficiența renală cronică cu un nivel al creatininei de 0,25-0,5 mmol/l, este indicată o restricție mai mare de proteine (0,6-0,7 g/kg), potasiu (până la 2,7 g/zi), fosfor (până la 700 mg/zi) cu același conținut caloric (35-40 kcal/kg). Pentru utilizarea în siguranță a unei diete hipoproteice, prevenirea tulburărilor de stare nutrițională, se recomandă utilizarea cetoanalogilor de aminoacizi esențiali [ketosteril în doză de 0,1-0,2 g/(kg x zi)].
• În insuficiența renală cronică severă (creatinină peste 0,5 mmol/l), cotele de proteine și energie se mențin la 0,6 g proteine per 1 kg greutate corporală a pacientului, 35-40 kcal/kg, dar potasiul este limitat la 1,6 g/zi, iar fosforul la 400-500 mg/zi. În plus, se adaugă o gamă completă de ceto/aminoacizi esențiali [ketosteril 0,1-0,2 g/(kg x zi)]. „Ketosteril” nu numai că reduce hiperfiltrarea și producția de PTH, elimină balanța negativă a azotului, dar reduce și rezistența la insulină.
• În insuficiența renală cronică la pacienții cu nefropatie gutoasă și diabet zaharat de tip 2 (DZNID), se recomandă o dietă hipoproteică cu proprietăți hipolipidemice, modificată prin aditivi alimentari cu efect cardioprotector. Dieta este îmbogățită cu acizi grași poliinsaturați (PUFA): se adaugă fructe de mare (omega-3), ulei vegetal (omega-6), produse din soia, sorbenți alimentari de colesterol (tărâțe, cereale, legume, fructe), acid folic (5-10 mg/zi). O modalitate importantă de a depăși rezistența uremică la insulină este utilizarea unui set de exerciții fizice care normalizează excesul de greutate corporală. În același timp, o creștere a toleranței la activitatea fizică este asigurată de terapia cu epoetină (vezi mai jos).
• Pentru a reduce aportul de fosfor, pe lângă proteinele animale, limitați consumul de leguminoase, ciuperci, pâine albă, varză roșie, lapte, nuci, orez și cacao. Dacă există o tendință spre hiperkaliemie, excludeți fructele uscate (caise uscate, curmale), cartofii crocanți, prăjiți și copți, ciocolata, cafeaua și ciupercile uscate; limitați sucurile, bananele, portocalele, roșiile, conopida, leguminoasele, nucile, caisele, prunele, strugurii, pâinea neagră, cartofii fierți și orezul.
• O restricție drastică a produselor care conțin fosfați (inclusiv a produselor lactate) în dieta unui pacient cu insuficiență renală cronică duce la malnutriție. Prin urmare, împreună cu o dietă hipoproteică care limitează moderat aportul de fosfați, se utilizează medicamente care leagă fosfații în tractul gastrointestinal (carbonat de calciu sau acetat de calciu). O sursă suplimentară de calciu sunt ceto/aminoacizii esențiali sub formă de săruri de calciu. Dacă nivelul de fosfat din sânge atins în acest caz nu suprimă complet hiperproducția de PTH, este necesar să se adauge la tratament metaboliți activi ai vitaminei D3 calcitriol și, de asemenea, să se corecteze acidoza metabolică. Dacă corectarea completă a acidozei cu o dietă hipoproteică este imposibilă, se prescriu citrați sau bicarbonat de sodiu pe cale orală pentru a menține nivelul de SB în limita a 20-22 mEq/l.

O porție de 1 g de alimente conține 5 g de proteine

Produse	Greutatea porției, g
Pâine	60
Orez	75
Cereale (hrișcă, fulgi de ovăz)	55-75
Ou de găină (unul)	50
Carne	25
Peşte	25
Brânză de vacă	30
Brânză	15-25
Untură de porc (grăsime)	300
Lapte	150
Smântână, smântână	200
Unt	500
Cartof	300
Fasole	25
Mazăre proaspătă	75
Ciuperci proaspete	150
Ciocolată	75
Înghețată	150

Enterosorbenții (povidonă, lignină hidrolitică, cărbune activ, amidon oxidat, oxiceluloză) sau dializa intestinală sunt utilizați în stadiile incipiente ale insuficienței renale cronice sau atunci când este imposibil (nu este nevoie) să se urmeze o dietă hipoproteică. Dializa intestinală se efectuează prin perfuzarea intestinului cu o soluție specială (clorură de sodiu, calciu, potasiu împreună cu bicarbonat de sodiu și manitol). Administrarea de povidonă timp de 1 lună reduce nivelul deșeurilor azotate și fosfaților cu 10-15%. Administrată oral cu 3-4 ore înainte, 6-7 litri de soluție de dializă intestinală elimină până la 5 g de azot neproteic. Ca urmare, nivelul ureei din sânge scade cu 15-20% per procedură, iar acidoza scade.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tratamentul hipertensiunii arteriale

Tratamentul insuficienței renale cronice constă în corectarea hipertensiunii arteriale. Nivelul optim al tensiunii arteriale, menținând un flux sanguin renal suficient în insuficiența renală cronică și fără a induce hiperfiltrare, variază în intervalul 130/80-85 mm Hg în absența aterosclerozei coronariene sau cerebrale severe. La un nivel și mai scăzut - 125/75 mm Hg, este necesară menținerea tensiunii arteriale la pacienții cu insuficiență renală cronică cu proteinurie care depășește 1 g/zi. În orice stadiu al insuficienței renale cronice, blocantele ganglionare sunt contraindicate; guanetidina, utilizarea sistematică a nitroprusidului de sodiu, diazoxidul sunt inadecvate. Salureticele, inhibitorii ECA, blocantele receptorilor de angiotensină II, beta-blocantele și medicamentele cu acțiune centrală îndeplinesc cel mai bine obiectivele terapiei hipotensive pentru stadiul conservator al insuficienței renale cronice.

Medicamente cu acțiune centrală

Medicamentele cu acțiune centrală reduc tensiunea arterială prin stimularea receptorilor adrenergici și a receptorilor imidazolinici din sistemul nervos central, ceea ce duce la blocarea inervației simpatice periferice. Clonidina și metildopa sunt prost tolerate de mulți pacienți cu insuficiență renală cronică din cauza agravării depresiei, inducerii hipotensiunii ortostatice și intradialitice. În plus, implicarea rinichilor în metabolismul acestor medicamente dictează necesitatea ajustării dozei în insuficiența renală cronică. Clonidina este utilizată pentru ameliorarea crizei hipertensive în insuficiența renală cronică, blochează diareea în neuropatia uremică autonomă a tractului gastrointestinal. Moxonidina, spre deosebire de clonidină, are un efect cardioprotector și antiproteinuric, un efect central (deprimant) mai mic și sporește efectul hipotensiv al medicamentelor din alte grupuri fără a perturba stabilitatea hemodinamicii centrale. Doza de moxonidină trebuie redusă pe măsură ce insuficiența renală cronică progresează, deoarece 90% din medicament este excretat prin rinichi.

Saluretice

Salureticele normalizează tensiunea arterială prin corectarea hipervolemiei și eliminarea excesului de sodiu. Spironolactona, utilizată în stadiul inițial al insuficienței renale cronice, are efect nefroprotector și cardioprotector prin contracararea hiperaldosteronismului uremic. În cazul insuficienței renale cronice (FC) sub 50 ml/min, diureticele de ansă și cele tiazidice sunt mai eficiente și mai sigure. Acestea cresc excreția de potasiu, sunt metabolizate de ficat, prin urmare, în cazul insuficienței renale cronice, dozele lor nu sunt modificate. Dintre diureticele tiazidice, indapamida este cea mai promițătoare pentru insuficiența renală cronică. Indapamida controlează hipertensiunea arterială atât datorită efectului diuretic, cât și prin vasodilatație - reducând OPSS. În cazul insuficienței renale cronice severe (FC sub 30 ml/min), o combinație de indapamidă cu furosemid este eficientă. Diureticele tiazidice prelungesc efectul natriuretic al diureticelor de ansă. În plus, indapamida, datorită inhibării hipercalciuriei cauzate de diureticele de ansă, corectează hipocalcemia și, prin urmare, încetinește dezvoltarea hiperparatiroidismului uremic. Cu toate acestea, salureticele nu sunt utilizate pentru monoterapia hipertensiunii arteriale în insuficiența renală cronică, deoarece, cu utilizare prelungită, acestea agravează hiperuricemia, rezistența la insulină și hiperlipidemia. Pe de altă parte, salureticele sporesc efectul hipotensiv al agenților antihipertensivi centrali, beta-blocantelor, inhibitorilor ECA și asigură siguranța spironolactonei în stadiile incipiente ale insuficienței renale cronice - datorită excreției de potasiu. Prin urmare, administrarea periodică (1-2 ori pe săptămână) de saluretice pe fondul unui aport constant al grupelor de medicamente antihipertensive menționate mai sus este mai benefică. Datorită riscului ridicat de hiperkaliemie, spironolactona este contraindicată la pacienții cu nefropatie diabetică în stadiul inițial al insuficienței renale cronice și la pacienții cu nefropatie non-diabetică - cu un FC mai mic de 50 ml/min. Diureticele de ansă, indapamida, xipamida sunt recomandate pacienților cu nefropatie diabetică. În stadiul politic al insuficienței renale cronice, utilizarea diureticelor de ansă fără un control adecvat al echilibrului hidroelectrolitic duce adesea la deshidratare cu insuficiență renală acută-cronică, hiponatremie, hipokaliemie, hipocalcemie, aritmii cardiace și tetanie. Diureticele de ansă provoacă, de asemenea, tulburări vestibulare severe. Ototoxicitatea crește brusc odată cu asocierea salureticelor cu antibiotice aminoglicozidice sau cefalosporine. În hipertensiunea arterială asociată cu nefropatie ciclosporinică, diureticele de ansă se pot agrava, iar spironolactona poate reduce nefrotoxicitatea ciclosporinei.

Inhibitori ai ECA și blocanți ai receptorilor de angiotensină II

Inhibitorii ECA și blocantele receptorilor de angiotensină II au cel mai pronunțat efect nefro- și cardioprotector. Blocantele receptorilor de angiotensină II, salureticele, blocantele canalelor de calciu și statinele amplifică, iar acidul acetilsalicilic și AINS slăbesc efectul hipotensiv al inhibitorilor ECA. Dacă inhibitorii ECA sunt prost tolerați (tuse dureroasă, diaree, angioedem), aceștia sunt înlocuiți cu blocante ale receptorilor de angiotensină II (losartan, valsartan, eprosartan). Losartanul are un efect uricozuric care corectează hiperuricemia. Eprosartanul are proprietăți de vasodilatator periferic. Sunt preferate medicamentele cu eliberare prelungită metabolizate în ficat și, prin urmare, prescrise pacienților cu insuficiență renală cronică în doze ușor modificate: fosinopril, benazepril, spirapril, losartan, valsartan, eprosartan. Dozele de enalapril, lisinopril, perindopril, cilazapril trebuie reduse în funcție de gradul de scădere a FC; Acestea sunt contraindicate în boala renală ischemică, nefroangioscleroza severă, hiperkaliemie, insuficiență renală cronică terminală (creatinină sanguină peste 6 mg/dl) și după transplant - în hipertensiune arterială cauzată de nefrotoxicitatea ciclosporinei. Utilizarea inhibitorilor ECA în condiții de deshidratare severă (pe fondul utilizării pe termen lung a unor doze mari de saluretice) duce la insuficiență renală acută prerenală. În plus, inhibitorii ECA reduc uneori efectul antianemic al medicamentelor epoetinici.

[ 11 ], [ 12 ]

Blocante ale canalelor de calciu

Avantajele blocantelor canalelor de calciu includ un efect cardioprotector cu inhibarea calcificării arterelor coronare, un efect de normalizare a ritmului circadian al presiunii arteriale în insuficiența renală cronică și absența retenției de Na și acid uric. În același timp, din cauza efectului inotrop negativ, blocantele canalelor de calciu nu sunt recomandate pentru insuficiența cardiacă cronică. În hipertensiune arterială și nefrotoxicitatea ciclosporinei, capacitatea lor de a influența vasoconstricția aferentă și de a inhiba hipertrofia glomerulară este utilă. Majoritatea medicamentelor (cu excepția isradipinei, verapamilului și nifedipinei) sunt utilizate în insuficiența renală cronică în doze normale datorită metabolismului lor predominant hepatic. Blocantele canalelor de calciu din seria dihidropiridinelor (nifedipină, amlodipină, isradipină, felodipină) reduc producția de endotelină-1, dar, în comparație cu inhibitorii ECA, au un efect mai mic asupra tulburărilor de autoreglare glomerulară, proteinuriei și altor mecanisme de progresie a insuficienței renale cronice. Prin urmare, în stadiul conservator al insuficienței renale cronice, blocantele canalelor de calciu dihidropiridinice trebuie utilizate în combinație cu inhibitori ai ECA sau blocante ale receptorilor angiotensinei II. Verapamilul sau diltiazemul, care au un efect nefroprotector și antianginos distinct, sunt mai potrivite pentru monoterapie. Aceste medicamente, precum și felodipina, sunt cele mai eficiente și sigure în tratamentul hipertensiunii arteriale în nefrotoxicitatea acută și cronică a ciclosporinei și tacrolimusului. De asemenea, au un efect imunomodulator care normalizează fagocitoza.

Terapia antihipertensivă a hipertensiunii renale în funcție de etiologia și caracteristicile clinice ale insuficienței renale cronice

Etiologia și caracteristicile insuficienței renale cronice	Contraindicat	Afișat
IHD	Blocante ganglionare, vasodilatatoare periferice	Beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu, nitroglicerină
Boala renală ischemică	Inhibitori ai ECA, blocanți ai receptorilor de angiotensină II	Beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu, vasodilatatoare periferice
Insuficiență cardiacă cronică	Beta-blocante neselective, blocante ale canalelor de calciu	Diuretice de ansă, spironolactonă, inhibitori ai ECA, beta-blocante, carvedilol
Nefropatie diabetică	Diuretice tiazidice, spironolactonă, beta-blocante neselective, blocante ganglionare, metildopa	Diuretice de ansă, diuretice de tip tiazidic, inhibitori ai ECA, blocante ale receptorilor angiotensinei II, blocante ale canalelor de calciu, moxonidină, nebivolol, carvedilol
Nefropatie gutoasă	Diuretice tiazidice	Inhibitori ai ECA, blocante ale receptorilor de angiotensină II, beta-blocante, diuretice de ansă, blocante ale canalelor de calciu
Hiperplazia benignă de prostată	Blocanți ganglionari	Blocante A1-adrenergice
Nefropatia ciclosporinică	Ansă, diuretice tiazidice, inhibitori ai ECA	Blocante ale canalelor de calciu, spironolactonă, beta-blocante
Hiperparatiroidism cu hipercalcemie necontrolată	Diuretice tiazidice, beta-blocante	Diuretice de ansă, blocante ale canalelor de calciu

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Beta-blocante, vasodilatatoare periferice

Beta-blocantele, vasodilatatoarele periferice sunt utilizate în hipertensiunea renală severă dependentă de renină, cu contraindicații pentru utilizarea inhibitorilor ECA și blocantelor receptorilor angiotensinei II. Majoritatea beta-blocantelor, precum și carvedilolul, prazosinul, doxazosinul, terazolinul sunt prescrise pentru insuficiența renală cronică în doze normale, iar propranololul este utilizat pentru ameliorarea crizei hipertensive chiar și în doze semnificativ mai mari decât cele terapeutice medii. Dozele de atenolol, acebutolol, nadolol, betaxolol, hidralazină trebuie reduse, deoarece farmacocinetica lor este afectată în insuficiența renală cronică. Beta-blocantele au un efect antianginal și antiaritmic pronunțat, de aceea sunt utilizate pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu insuficiență renală cronică complicată de boli coronariene și aritmii supraventriculare. Medicamentele beta-selective (atenolol, betaxolol, metoprolol, bisoprolol) sunt indicate pentru utilizare sistematică în insuficiența renală cronică. În nefropatia diabetică, nebivololul și carvedilolul sunt preferabile, deoarece au un efect redus asupra metabolismului carbohidraților, normalizează ritmul zilnic al presiunii arteriale și sinteza NO în endoteliu. Metoprololul, bisoprololul și carvedilolul protejează eficient miocardul de efectele creșterii tonusului inervației simpatice și ale catecolaminelor. În cardiomiopatia uremică severă (fracție de ejecție mai mică de 30%), acestea reduc mortalitatea cardiacă cu 30%. La prescrierea blocantelor alfa1-adrenergice (doxazosin, alfuzosin, terazosin), trebuie luat în considerare faptul că, pe lângă efectul hipotensiv, acestea întârzie dezvoltarea hiperplaziei benigne de prostată.

Contraindicațiile pentru utilizarea beta-blocantelor, pe lângă cele bine cunoscute (bradicardie severă, conducere atrioventriculară afectată, diabet zaharat instabil), în insuficiența renală cronică includ hiperkaliemia, acidoza metabolică decompensată și hiperparatiroidismul uremic sever, atunci când există un risc ridicat de calcificare a sistemului de conducere cardiacă.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Terapia imunosupresoare

Se utilizează la pacienții cu nefrită primară și secundară.

În insuficiența renală cronică, semnele sistemice extrarenale ale glomerulonefritei secundare sunt adesea absente sau nu reflectă activitatea procesului renal. Prin urmare, cu o creștere rapidă a insuficienței renale la pacienții cu glomerulonefrită primară sau secundară cu dimensiuni normale ale rinichilor, trebuie luată în considerare o exacerbare a nefritei pe fondul insuficienței renale cronice. Depistarea semnelor de exacerbare severă a glomerulonefritei în timpul biopsiei renale necesită terapie imunosupresoare activă. Dozele de ciclofosfamidă trebuie ajustate în insuficiența renală cronică. Glucocorticosteroizii și ciclosporina, metabolizate în principal de ficat, trebuie, de asemenea, prescrise în doze reduse în insuficiența renală cronică din cauza riscului de agravare a hipertensiunii arteriale și a tulburărilor hemodinamice intrarenale.

Tratamentul anemiei

Întrucât nici o dietă hipoproteică, nici medicamentele antihipertensive nu corectează anemia renală (inhibitorii ECA o agravează uneori), utilizarea medicamentelor pe bază de epoetină în stadiul conservator al insuficienței renale cronice este adesea necesară. Indicații pentru tratamentul cu epoetină. În stadiul conservator al insuficienței renale cronice, epoetina se administrează subcutanat în doză de 20-100 U/kg o dată pe săptămână. Este necesar să se urmărească corectarea completă și precoce a anemiei (Ht peste 40%, Hb 125-130 g/l). Deficitul de fier dezvoltat pe fondul terapiei cu epoetină în stadiul conservator al insuficienței renale cronice este de obicei corectat prin administrarea orală de fumarat de fier sau sulfat de fier împreună cu acid ascorbic. Prin eliminarea anemiei, epoetina are un efect cardioprotector pronunțat, încetinind hipertrofia ventriculară stângă și reducând ischemia miocardică în bolile coronariene. Epoetina normalizează apetitul și crește sinteza albuminei în ficat. În același timp, crește legarea medicamentelor de albumină, ceea ce normalizează efectul lor în insuficiența renală cronică. Totuși, în cazul tulburărilor nutriționale, se poate dezvolta hipoalbuminemie, rezistență la antianemice și alte medicamente, așadar se recomandă corectarea rapidă a acestor tulburări cu ceto/aminoacizi esențiali. Cu condiția ca hipertensiunea arterială să fie complet controlată, epoetina are un efect nefroprotector prin reducerea ischemiei renale și normalizarea debitului cardiac. În cazul unui control insuficient al tensiunii arteriale, hipertensiunea arterială indusă de epoetină accelerează rata de progresie a insuficienței renale cronice. În cazul dezvoltării rezistenței relative la epoetină cauzate de inhibitorii ECA sau blocanții receptorilor angiotensinei II, tacticile de tratament trebuie selectate individual. Dacă inhibitorii ECA sunt utilizați pentru corectarea hipertensiunii arteriale, este recomandabil să fie înlocuiți cu blocante ale canalelor de calciu sau beta-blocante. Dacă inhibitorii ECA (sau blocanții receptorilor angiotensinei II) sunt utilizați pentru tratarea nefropatiei diabetice sau a cardiomiopatiei uremice, tratamentul se continuă concomitent cu creșterea dozei de epoetină.

Tratamentul complicațiilor infecțioase

În pneumonia acută și infecțiile urinare sunt preferabile penicilinele semisintetice sau cefalosporinele de a doua și a treia generație, care oferă o concentrație bactericidă în sânge și urină și au o toxicitate moderată. Se pot utiliza macrolide (eritromicină, azitromicină, claritromicină), rifampicina și tetraciclinele sintetice (doxiciclină) metabolizate de ficat și care nu necesită ajustare semnificativă a dozei. În boala polichistică cu infecție chistică se utilizează doar medicamente lipofile (cloramfenicol, macrolide, doxiciclină, fluorochinolone, clindamicină, co-trimoxazol) administrate parenteral. În infecțiile generalizate cauzate de flora oportunistă (de obicei gram-negativă) se utilizează medicamente din grupul fluorochinolonelor sau antibiotice aminoglicozidice (gentamicină, tobramicină), caracterizate prin toxicitate generală și nefrotoxicitate ridicată. Dozele acestor medicamente metabolizate de rinichi trebuie reduse în funcție de severitatea insuficienței renale cronice, iar durata utilizării lor trebuie limitată la 7-10 zile. Ajustarea dozei este necesară pentru multe medicamente antivirale (aciclovir, ganciclovir, ribavirină) și antifungice (amfotericină B, fluconazol).

Tratamentul insuficienței renale cronice este un proces foarte complex și necesită implicarea medicilor din mai multe specialități.