Infecția rănii - tratament

Tactici de gestionare a pacienților cu infecție a plăgii. Există diferite opinii cu privire la gestionarea pacienților cu infecție a plăgii. Diferențele se referă în principal la gradul de intervenție chirurgicală în procesul plăgii.

Principiile tratamentului chirurgical activ al plăgilor purulente:

• tratamentul chirurgical al unei plăgi sau al unui focar purulent;
• drenarea plăgii folosind un drenaj perforat de clorură de polivinil și spălare prelungită cu antiseptice;
• închiderea cât mai rapidă posibilă a plăgii folosind suturi primare, primare întârziate, secundare precoce sau grefă de piele;
• terapie antibacteriană generală și locală;
• creșterea reactivității specifice și nespecifice a organismului.

Tratamentul conservator, inclusiv terapia antibacteriană țintită, utilizarea imunomodulatorilor și a medicamentelor care îmbunătățesc trofismul tisular, se efectuează în paralel cu tratamentul principal.

Tratamentul chirurgical al plăgii. Plăgile purulente primare sunt plăgi formate după operații pentru procese purulente acute (deschiderea abceselor, flegmoane), precum și după ce marginile plăgii postoperatorii se depărtează din cauza supurației. Acestea pot fi plăgi pe peretele abdominal anterior, perineu.

Tratamentul chirurgical al plăgii cu rezecția țesutului necrotic previne eventrația și formarea defectelor aponevrotice extinse.

Principii de tratare a unei răni purulente:

• ameliorarea adecvată a durerii;
• respectarea strictă a asepsiei;
• deschiderea largă a plăgii și revizuirea pungilor și scurgerilor nu numai în grăsimea subcutanată, ci și în spațiul subaponevrotic;
• îndepărtarea puroiului, hematoamelor, ligaturilor, igienizarea rănilor cu soluții antiseptice;
• îndepărtarea tuturor țesuturilor purulent-necrotice neviabile - țesuturi cu topire purulentă (macro- și microabcese); țesuturile necrotice (zone de culoare „neagră”) trebuie îndepărtate;
• apariția sângerării în timpul tratamentului (țesutul necrotic nu este alimentat cu sânge) servește ca un indicator fiabil al determinării corecte a limitei de viabilitate a țesuturilor;
• efectuarea unei hemostaze atente;
• schimbarea uneltelor, a lenjeriei;
• re-sanitarea plăgii;
• sutura strat cu strat a plăgii cu suturi individuale rare;
• Poziția fundamentală este respingerea tuturor tipurilor de drenaj pasiv în caz de infecție a plăgilor (turunde, benzi de cauciuc, tuburi, „mănunchiuri” de tuburi, tampoane); la începutul secolului s-a dovedit experimental (Petrov VI, 1912) că după numai 6 ore tampoanele de tifon se transformă în dopuri îmbibate cu puroi, care nu numai că nu au proprietăți dezinfectante, dar împiedică și scurgerea naturală a exudatului, a cărui acumulare și absorbție duc la apariția simptomelor de febră purulentă-resorbtivă;
• dacă este imposibilă efectuarea drenajului prin aspirație-spălare (lipsa echipamentului), se recomandă ca pacientul să fie într-o poziție naturală - pe partea opusă sau pe burtă și, de asemenea, să efectueze periodic sondarea și întinderea marginilor pielii plăgii;
• tratamentul „uscat” al unei răni cutanate - tratarea pielii cu o soluție de verde strălucitor sau permanganat de potasiu;
• purtarea obligatorie a unui bandaj;
• îndepărtarea suturilor secundare în ziua 10-12.

Dacă nu este posibilă suturarea imediată a plăgii după tratamentul chirurgical, este recomandabil să se efectueze igienizarea plăgii deschise. În acest scop, spălăm plaga cu soluții antiseptice, apoi aplicăm pe suprafețele plăgii comprese cu enzime (tripsină, chimotripsină) umezite cu soluție salină, inițial de 2 ori pe zi, apoi o dată pe zi, ceea ce promovează respingerea timpurie a țesutului purulent-necrotic, curățarea enzimatică a plăgii și apariția granulațiilor proaspete.

După curățarea plăgii (de obicei în decurs de 5-7 zile), se aplică suturi și se închide rana, aplicând așa-numitele suturi secundare timpurii. Suturile se aplică conform metodei descrise anterior, cu singura diferență că, de regulă, nu mai sunt necesare o revizie largă a plăgii și necrectomie. O bună anestezie, respectarea regulilor de asepsie, igienizarea plăgii cu dioxidină, aplicarea unor suturi rare cu compararea atentă a marginilor plăgii, sondarea ulterioară a acesteia și tratamentul „uscat” al suturilor - acestea sunt de obicei necesare pentru a obține un rezultat chirurgical și cosmetic bun, atunci când rana este dificil de distins de una vindecată prin intenție primară.

Același lucru este valabil și pentru rănile infectate de pe perineu la pacienții obstetrici sau ginecologici cu complicații ale chirurgiei plastice.

Scoatem firele de sutură în ziua 10-12, adesea în regim ambulatoriu.

În prezența hematoamelor mari ale peretelui abdominal anterior, acestea sunt golite în sala de operație sub anestezie generală. Marginile plăgii cutanate sunt depărtate, iar suturile sunt îndepărtate de pe aponevroză. De regulă, este imposibil să se găsească un vas de sângerare în țesuturile imobilizate, iar până în acest moment acesta este trombozat sau comprimat mecanic de hematom. Un ajutor adecvat în acest caz este îndepărtarea sângelui și a cheagurilor, a fragmentelor de material de sutură, sanitizarea cu o soluție de dioxidină și suturarea strat cu strat a peretelui abdominal anterior cu suturi rare. În cazul sângerărilor tisulare difuze, precum și în cazul supurației hematomului, se introduce un tub pentru aspirație și drenaj prin lavaj în spațiul subaponevrotic; în alte cazuri, aplicarea tradițională de frig și greutate este limitată.

Același lucru se întâmplă și în cazurile de hematoame (hematoame supurante) ale perineului și vaginului. În perioada postoperatorie, efectuăm activarea precoce a pacienților, prescripțiile fiind completate cu spălări vaginale (de două ori pe zi).

De asemenea, este fundamental să refuzăm să gestionăm pasiv pacienții cu infecții ale plăgilor - externarea pacienților cu plăgi nevindecate și recomandarea diverselor opțiuni pentru intervenții paliative, de exemplu, aducerea marginilor plăgii împreună cu un plasture etc., etc., precum și pansamente la locul de reședință.

Se știe că epiteliul crește pe suprafața granulațiilor cu o rată mică - 1 mm de-a lungul perimetrului plăgii în 7-10 zile. Cu un calcul elementar, diastaza dintre marginile plăgii de 1 cm este complet epitelizată nu mai devreme de 2 luni.

În toate aceste luni, pacienții sunt „legați” de clinică, vizitând chirurgul cel puțin o dată la trei zile, fiind limitați în procedurile de igienă, uneori pacienții fiind nevoiți să își facă singuri pansamentele (sau cu ajutorul rudelor). Și asta ca să nu mai vorbim de reducerea efectelor chirurgicale (posibilitatea formării unei hernii) și cosmetice (cicatrici largi deformante) ale operației și a costurilor morale. Spre deosebire de pacienții cu tratament pasiv al infecției plăgii, pacienții cu suturi secundare (dacă suturile nu au fost îndepărtate în spital) vizitează chirurgul în regim ambulatoriu de cel mult 2-3 ori - pentru a monitoriza starea suturilor și a le îndepărta.

Componenta medicamentoasă a tratamentului pacienților cu infecții ale plăgilor.

Natura terapiei este individuală și depinde de severitatea infecției plăgii, de prezența bolilor concomitente și de faza procesului de vindecare.

În stadiul de infiltrare și supurație, sunt indicate antibioticele. Dacă este disponibilă o antibiogramă, tratamentul se efectuează cu antibioticele cele mai sensibile la agentul patogen într-o cură energică (cu respectarea dozelor unice, zilnice și de cură cu durata de 5-7 zile). În absența studiilor bacteriologice, se efectuează terapia empirică, ținând cont de evoluția clinică a infecției plăgii. Cea mai potrivită este utilizarea lincosamidelor, care au un spectru larg de acțiune asupra florei gram-pozitive și anaerobe.

De exemplu: lincomicină într-o singură doză de 0,6 g, doză zilnică de 2,4 g, doză de curs de 12 g, clindamicină într-o singură doză de 0,15 g, doză zilnică de 0,6 g, doză de curs de 3 g.

În cazuri severe, acestea sunt prescrise în combinație cu aminoglicozide care au o sensibilitate selectivă ridicată la flora gram-negativă, de exemplu, lincomicină + gentamicină sau clindamicină + gentamicină (lincomicină într-o doză unică de 0,6 g, o doză zilnică de 2,4 g, o doză de curs de 12 g, clindamicină într-o doză unică de 0,3 g, o doză zilnică de 0,9 g, o doză de curs de 4,5 g, gentamicină într-o doză unică de 0,08 g, o doză zilnică de 0,24 g, o doză de curs de 1,2 g).

De asemenea, este foarte eficientă administrarea fluorochinolonelor, de exemplu, ciprofloxacină 200 mg de 2 ori intravenos, în cazuri severe în combinație cu metrogil 0,5 g (100 ml) de 3 ori pe zi.

În cazul infecției cu Pseudomonas aeruginosa, se recomandă prescrierea de medicamente cu activitate antipseudomonas ridicată - cefalosporine de generația a treia, de exemplu, cefotaximă (claforan) într-o singură doză de 1 g, o doză zilnică de 3 g, o doză de curs de 15 g sau ceftazidimă (Fortum) într-o singură doză de 1 g, o doză zilnică de 3 g, o doză de curs de 15 g.

În cazurile mai ușoare, lincosamidele sau fluorochinolonele sunt prescrise pe cale orală, de exemplu, klindafer 0,6 g de 3 ori pe zi sau ciprofloxacin (Cyplox) 0,5 g de 2 ori în combinație cu trichopolum 0,5 g de 2 ori timp de 5 zile.

Prevenirea infecției rănilor

Baza prevenirii infecțiilor plăgilor este administrarea perioperatorie a antibioticelor.

Pentru a evita infectarea rănilor, este necesar să respectați cu strictețe o serie de principii în timpul intervenției chirurgicale:

• efectuați o hemostază atentă;
• manipulați țesăturile cu grijă, provocându-le traume minime;
• evitați coagularea excesivă;
• evitați impunerea unor suturi frecvente (mai puțin de 0,6 cm), constrictive;
• utilizați un dispozitiv de aspirare;
• La sfârșitul operației, irigați țesutul subcutanat cu un antiseptic - o soluție de dioxidină.

Cunoașterea anatomiei peretelui abdominal anterior ajută la evitarea defectelor de hemostază care duc la dezvoltarea hematoamelor. Pericolul formării hematoamelor este reprezentat de:

• hemostază insuficientă a vasa epigastrica superficialis în timpul laparotomiei conform lui Pfannenstiel (situată în țesutul subcutanat al colțurilor plăgii), care poate provoca sângerări din plagă și formarea de hematoame subcutanate (prevenire - dopare atentă, dacă este necesar cu sutura vaselor);
• numeroase vase de diferite calibre care alimentează mușchii recți sunt încrucișate în timpul laparotomiei Pfannenstiel, când aponevroza este separată de mușchii recți ai abdomenului și se formează hematoame subaponevrotice; prevenire - ligatura atentă a vaselor de la bază (aponevroză) și a mușchiului, urmată de încrucișarea între cele două ligaturi; bontul vasului trebuie să aibă o lungime suficientă pentru a preveni alunecarea ligaturii; în cazuri îndoielnice, este mai bine să se suture suplimentar vasul;
• leziuni ale vasa epigastrica inferiora - vase mari situate de-a lungul marginii exterioare a mușchilor rectus abdominis - cu deplasare din centrul peretelui abdominal anterior (linia albă a abdomenului) în timpul laparotomiei mediane inferioare (de obicei laparotomii repetate), separare suplimentară brută a mușchilor rectus abdominis cu mâna sau oglinzile în timpul oricărui tip de laparotomie; rezultatul este hematoame subgaleale extinse (prevenție - disecția țesuturilor doar prin mijloace ascuțite, excluderea din practica tehnicilor „manuale” de lărgire a plăgii).

Dacă vasele menționate mai sus sunt lezate, este necesară efectuarea unei hemostază atente cu revizie și sutură izolată a vaselor înainte de suturarea peretelui abdominal anterior.

Astfel, importanța infecției plăgilor în practica clinică a ginecologilor nu poate fi subestimată, deoarece consecințele acesteia pot fi nu doar morale (perioadă prelungită de recuperare după intervenția chirurgicală, necesitatea pansamentelor, experiențe subiective neplăcute), economice, cosmetice, ci și probleme medicale ulterioare care necesită intervenții chirurgicale repetate (formarea de hernii), ca să nu mai vorbim de posibilitatea dezvoltării sepsisului plăgii.