Otrăvire cu paracetamol

Intoxicația cu paracetamol poate provoca gastroenterită în câteva ore și leziuni hepatice în decurs de 1-3 zile de la ingestie. Severitatea leziunilor hepatice după o singură supradoză acută poate fi prezisă în funcție de concentrația plasmatică de paracetamol.

Tratamentul cu acetilcisteină previne sau minimizează hepatotoxicitatea paracetamolului.

[ 1 ], [ 2 ]

Patogeneza

Paracetamolul este conținut în peste 100 de medicamente eliberate fără prescripție medicală, inclusiv medicamente pentru copii (capsule, tablete și siropuri) și preparate utilizate pentru tuse și răceală. Multe medicamente eliberate pe bază de rețetă conțin, de asemenea, paracetamol. Din această cauză, supradozajul cu paracetamol este frecvent. Principalul metabolit toxic al paracetamolului, N-acetil-b-benzochinonimina, este produs de sistemul enzimatic al citocromului P450 din ficat; acesta este detoxifiat în ficat de glutation. Supradozajul acut epuizează rezervele de glutation din ficat. Drept urmare, se acumulează N-acetil-b-benzochinonimina, provocând necroza hepatocitelor și este posibilă deteriorarea altor organe (rinichi, pancreas). Teoretic, boala hepatică alcoolică și nutriția deficitară pot crește riscul de leziuni, deoarece sistemul enzimatic al hepatocitelor este modificat pentru a produce cantități crescute de N-acetil-b-benzochinonimină și, din cauza epuizării (care este tipică la alcoolici), duce la scăderea rezervelor de glutation. Cu toate acestea, nu este clar dacă riscul este de fapt crescut. Consumul de alcool poate avea un efect protector deoarece enzimele hepatice P450 metabolizează preferențial etanolul și, prin urmare, nu sunt capabile să producă N-acetil-b-benzochinonimină toxică.

În caz de intoxicație, este necesară o supradoză acută de >150 mg/kg greutate corporală (aproximativ 7 g pentru adulți) în decurs de 24 de ore.

Supradozajul cronic sau supradozajele repetate duc la afectarea ficatului în cazuri rare. Supradozajele cronice rezultă de obicei din administrarea unei cantități nepotrivite de mari din medicament pentru tratarea durerii, mai degrabă decât din intoxicația deliberată.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptome otrăvire cu paracetamol

Intoxicația ușoară poate fi asimptomatică sau simptomele pot fi minime în decurs de 48 de ore de la administrarea medicamentului.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Supradozaj acut unic de paracetamol

Simptomele clinice, care trec prin 4 stadii, includ anorexie, vărsături, greață, durere în hipocondrul drept. Activitatea aspartat aminotransferazei (AST) și alanin aminotransferazei (ALT) poate crește, iar în intoxicații severe - bilirubina totală și INR. O creștere a activității AST >1000 U/L este mai probabilă ca urmare a intoxicației cu paracetamol decât în hepatita cronică sau boala hepatică alcoolică. Insuficiența renală și pancreatita sunt posibile, uneori fără insuficiență hepatică. După 5 zile, afectarea hepatică fie regresează, fie progresează spre insuficiență multiplă de organe, care este adesea fatală.

Supradozajul cu paracetamol trebuie luat în considerare la toți pacienții cu ingerare non-accidentală de medicamente care poate reprezenta o tentativă de suicid, deoarece supradozajul este frecvent. În plus, în stadiile incipiente, simptomele supradozajului sunt minime, este potențial fatal, dar tratabil, iar pacienții cu conștiență alterată sau cu evenimente post-suicidare pot să nu raporteze acest lucru.

Probabilitatea și severitatea afectării hepatice pot fi prezise prin cantitatea de medicament administrată sau, mai precis, prin concentrația acestuia în sânge. Dacă se cunoaște momentul administrării medicamentului, nomograma Ramack-Matthew poate fi utilizată pentru a prezice severitatea afectării hepatice. Dacă nu se cunoaște momentul administrării medicamentului, nomograma nu poate fi utilizată. În cazul unei singure supradoze acute de paracetamol în forma tradițională sau cu acțiune rapidă (absorbție mai rapidă cu 7-8 minute), concentrația acestuia se măsoară la 4 ore după administrare, iar valorile se trasează pe nomogramă. Dacă concentrația este de 150 mcg/ml (990 mmol/l) și nu există simptome de intoxicație, riscul de afectare hepatică este foarte scăzut. O concentrație mai mare indică posibilitatea insuficienței hepatice. În cazul unei supradoze de paracetamol cu eliberare prelungită (care are 2 vârfuri de concentrație cu un interval de 4 ore), concentrația acestuia se măsoară la 4 ore după administrare și din nou 4 ore mai târziu. Tratamentul este indicat dacă unul dintre indicatori depășește parametrii liniei Rumack-Matthew.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Supradozaj cronic de paracetamol

Simptomele pot fi absente sau pot semăna cu cele ale supradozajului acut. Nomograma Ramek-Matthew nu se utilizează, dar probabilitatea insuficienței hepatice semnificative clinic poate fi estimată pe baza activității aminotransferazelor și a concentrației de paracetamol din sânge. Cu valori normale ale AST și ALT (<50 U/L) și concentrație de paracetamol <10 μg/ml, afectarea hepatică este puțin probabilă. Dacă activitatea aminotransferazelor se încadrează în limite normale, dar concentrația de paracetamol este >10 μg/ml și există posibilitatea de afectare hepatică, activitatea AST și ALT trebuie remăsurată în decurs de 24 de ore. Dacă activitatea enzimatică nu este crescută după măsurători repetate, riscul de insuficiență hepatică este scăzut; odată cu creșterea activității, se poate presupune afectarea hepatică. De asemenea, trebuie presupusă afectarea hepatică în cazul unei activități inițiale crescute a aminotransferazelor, indiferent de concentrația de paracetamol din sânge.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Etape

Etapă	Timpul de la internare	Descriere
Eu	0-24 ore	Anorexie, greață și vărsături
II.	24-72 ore	Durere în hipocondrul drept (caracteristică); ALT, AST și, în intoxicații severe, bilirubina totală și INR pot fi crescute
Al III-lea	72-96 ore	Vărsături și semne de insuficiență hepatică; ALT, AST, bilirubină totală și INR maxim; în unele cazuri, se dezvoltă insuficiență renală și pancreatită
IV.	>5 zile	Regresia afectării hepatice sau progresia acesteia către insuficiență multiplă de organe (uneori fatală)

[ 24 ]

Tratament otrăvire cu paracetamol

Dacă se suspectează prezența paracetamolului în tractul gastrointestinal, se prescrie cărbune activ. Antidotul pentru intoxicația cu paracetamol este acetilcisteina. Acesta este un precursor al glutationului, care reduce toxicitatea paracetamolului prin creșterea rezervei de glutation din ficat și, eventual, prin alte mecanisme.

În intoxicația acută, acetilcisteina este prescrisă dacă probabilitatea afectării hepatice se bazează pe doza de paracetamol sau pe concentrația acestuia în plasma sanguină. Medicamentul este cel mai eficient în primele 8 ore după intoxicație.

În intoxicația cronică, acetilcisteina este prescrisă în primele 24 de ore dacă este probabilă afectarea hepatică (ALT și AST nu sunt crescute, concentrația de paracetamol este ușor crescută). Dacă ALT și AST nu sunt crescute în timpul unui studiu repetat (după 24 de ore), administrarea de acetilcisteină se oprește. În cazul unei creșteri a AST și ALT, este necesară monitorizarea zilnică a enzimelor și continuarea terapiei cu acetilcisteină până când acești parametri se normalizează. Dacă este probabilă afectarea hepatică (în special cu activitate crescută a transaminazelor la internare), se administrează un tratament complet cu acetilcisteină.

Acetilcisteina este la fel de eficientă atunci când este administrată intravenos și oral. Intravenos, medicamentul se administrează în perfuzie continuă. Se administrează o doză de încărcare de 150 mg/kg în 200 ml de soluție de glucoză 5% sau clorură de sodiu 0,9%, timp de 15 minute; apoi se administrează o doză de întreținere de 50 mg/kg în 500 ml de soluție de glucoză 5% sau clorură de sodiu 0,9%, timp de 4 ore; apoi se administrează 100 mg/kg în 1000 ml de soluție de glucoză 5% sau clorură de sodiu 0,9%, timp de 16 ore. În cazul tratamentului copiilor, sunt necesare ajustări ale dozei pentru a reduce volumul total de lichid administrat; se recomandă consultarea Centrului de Control al Intoxicațiilor.

Doza de încărcare de acetilcisteină administrată oral este de 140 mg/kg, apoi se prescriu 17 doze suplimentare de 70 mg/kg la fiecare 4 ore. Din cauza gustului neplăcut, medicamentul se prescrie într-o diluție de 1:4 cu o băutură carbogazoasă sau suc, dar utilizarea sa poate provoca în continuare vărsături. Dacă apar vărsături, se pot prescrie antiemetice; dacă apar vărsături în decurs de 1 oră de la administrarea unui antiemetic, acesta se administrează din nou.

Tratamentul insuficienței hepatice este de susținere. Pacienții cu insuficiență hepatică fulminantă pot necesita transplant hepatic.

Prognoză

Cu un tratament adecvat, mortalitatea este scăzută. În 24-48 de ore, semnele de prognostic slab includ:

• pH <7,3 după terapie perfuzabilă adecvată;
• INR>3;
• creatinină >2,6;
• encefalopatie hepatică stadiul III (confuzie și somnolență, stare semiconștientă) sau stadiul IV (stupor și comă);
• hipoglicemie și trombocitopenie.

Parametrii de mai sus sunt examinați la 24 și 48 de ore după intoxicație. Intoxicația acută cu paracetamol nu duce la dezvoltarea cirozei hepatice.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]