Hemodializa pentru otrăvire acută

Dializa este o metodă de eliminare a substanțelor toxice (electroliți și neelectroliți) din soluțiile coloidale și soluțiile de substanțe cu masă moleculară mare, bazată pe proprietățile unor membrane de a lăsa molecule și ioni să treacă, dar de a reține particulele coloidale și macromoleculele. Din punct de vedere fizic, hemodializa este difuzia liberă combinată cu filtrarea unei substanțe printr-o membrană semipermeabilă.

Membranele utilizate pentru dializă pot fi împărțite în două tipuri principale: artificiale (celofan, cuprofan etc.) și naturale (peritoneu, membrană bazală glomerulară, pleură etc.). Dimensiunea porilor membranei (5-10 nm) permite pătrunderea prin acestea doar a moleculelor libere care nu sunt legate de proteine și au dimensiuni adecvate pentru dimensiunea porilor membranei. Doar concentrația părții nelegate de proteine a substanței toxice este cea inițială pentru evaluarea cantitativă a posibilului efect al oricărei dialeze, deoarece caracterizează capacitatea substanței chimice de a trece prin membranele artificiale sau naturale sau „dializabilitatea” acesteia. De o importanță decisivă pentru dializabilitatea unei substanțe chimice sunt caracteristicile proprietăților sale fizico-chimice și toxicologice, a căror influență asupra eficienței hemodializei este formulată după cum urmează:

• Toxicul trebuie să aibă o greutate moleculară relativ mică (dimensiunea moleculei nu trebuie să depășească 8 nm) pentru a difuza liber prin membrana semipermeabilă.
• Trebuie să fie solubil în apă și prezent în plasmă într-o stare liberă, nelegată de proteine, sau această legătură trebuie să fie ușor reversibilă, adică atunci când concentrația toxicului liber scade în timpul dializei, acesta trebuie să fie reînnoit continuu prin eliberarea lui din legătura sa proteică.
• Toxicul trebuie să circule în sânge o anumită perioadă de timp, suficientă pentru a conecta aparatul „rinichi artificial” și a trece mai multe celule basocelulare (BCC) prin dializor, adică cel puțin 6-8 ore.
• Trebuie să existe o relație directă între concentrația toxicului în sânge și manifestările clinice ale intoxicației, ceea ce determină indicațiile pentru hemodializă și durata acesteia.

Până în prezent, în ciuda numărului mare de tipuri de dispozitive „de rinichi artificiali”, principiul funcționării lor nu s-a schimbat și constă în crearea unor fluxuri de sânge și dializat pe ambele părți ale unei membrane semipermeabile - baza funcționării dializoarelor - dispozitive de schimb de masă.

Lichidul de dializă este preparat astfel încât caracteristicile sale osmotice, electrolitice și pH-ul să corespundă practic nivelului acestor indicatori în sânge; în timpul hemodializei este încălzit la 38-38,5 °C, în acest caz utilizarea sa nu duce la tulburări de homeostazie. Modificarea parametrilor standard ai lichidului de dializă se efectuează conform unor indicații speciale. Transferul toxicului din sânge în lichidul de dializă are loc datorită diferenței (gradientului) concentrațiilor sale pe ambele părți ale membranei, ceea ce necesită un volum mare de lichid de dializă, care este eliminat constant după trecerea prin dializor.

Hemodializa este considerată o metodă extrem de eficientă de detoxifiere în cazurile de intoxicație acută cu numeroase medicamente și hidrocarburi clorurate (dicloretan, tetraclorură de carbon), compuși ai metalelor grele și arsenic, înlocuitori de alcool (metanol și etilen glicol), care, datorită proprietăților lor fizico-chimice, au o dializabilitate suficientă.

Trebuie avut în vedere faptul că, atunci când se efectuează hemodializă, este necesar să se determine dinamic relația dintre manifestările clinice ale otrăvirii și concentrația toxicului în sânge, care este cel mai vizibilă la expunerea la substanțe psihotrope și se poate modifica după cum urmează:

• Dinamica pozitivă a datelor clinice în timpul hemodializei este însoțită de o scădere semnificativă a concentrației toxicului în sânge, ceea ce indică o evoluție favorabilă a bolii, observată de obicei odată cu utilizarea precoce a HD în prima zi de tratament.
• Dinamica clinică pozitivă nu este însoțită de o scădere paralelă a concentrației toxicului în sânge. Îmbunătățirea datelor clinice la acest grup de pacienți poate fi explicată prin efectul favorabil asupra transportului de oxigen creat de aparatul „rinichi artificial”, fapt confirmat de studiile corespunzătoare privind compoziția gazelor din sânge. La unii pacienți din acest grup se observă o oarecare deteriorare a stării clinice și o ușoară creștere paralelă a concentrației toxicului la 1-5 ore după hemodializă. Acest lucru se datorează evident pătrunderii sale continue din tractul gastrointestinal sau egalizării concentrației sale în sânge cu concentrația din alte țesuturi ale corpului.
• O scădere semnificativă a concentrației toxicului în sânge nu este însoțită de o dinamică clinică pozitivă. Aceasta apare odată cu dezvoltarea insuficienței multiple de organe.

Modificările de filtrare ale hemodializei în stadiul toxicogen sunt utilizate în cazurile, de regulă, de internare târzie a pacienților, când, odată cu eliminarea substanțelor toxice din sânge, este necesară corectarea modificărilor parametrilor homeostaziei care apar ca urmare a tulburărilor hipoxice și metabolice pe termen lung.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tehnica de hemodializă pentru intoxicația acută

Echipament	Aparat renal artificial
Dispozitiv de transfer de masă	Dializor
Sistemul de autostrăzi	Special de unică folosință
Acces vascular	Cateterizarea venei principale cu un cateter cu lumen dublu utilizând vena subclaviculară - urmată de examinarea cu raze X a organelor toracice
Pregătire preliminară
Hemodiluție	12-15 ml de lichid per 1 kg din greutatea corporală a pacientului până când hematocritul scade cu 35-40% și presiunea venoasă centrală atinge aproximativ 80-120 mm Hg
Heparinizare	500-1000 UI/h de heparină sodică per 1 kg greutate corporală a pacientului. În caz de risc de sângerare - heparinizare dozată cu o reducere de 1,5-2 ori a dozei de heparină sodică prin administrare intravenoasă constantă prin picurare în soluții izotonice de glucoză sau electroliți sau heparinizare regională cu inactivarea heparinei sodice cu sulfat de protamină la ieșirea dializorului.
Rata de perfuzie sanguină	150-200 ml/min (în limita clearance-ului dublat al substanței toxice) cu o creștere treptată a ratei de perfuzie până la nivelul necesar în decurs de 10-15 minute
Volumul perfuziei sanguine	De la 36 la 100 l per sesiune de hemodializă (5-15 BCC)
Indicații de utilizare	Intoxicație clinică cu otrăvuri dializabile, medicamente, hidrocarburi clorurate, metanol, etilen glicol, metale grele, arsenic. Prezența în laborator a unor concentrații critice de otrăvuri dializabile în sânge, tablou clinic pronunțat al intoxicației cu otrăvuri care circulă în sânge pentru o perioadă lungă de timp.
Contraindicații	Hipotensiune arterială refractară la terapie și administrare de vasopresoare. Hemoragii gastrointestinale și viscerale.
Moduri recomandate	Durata unei ședințe de hemodializă este de cel puțin 6-8 ore. În caz de intoxicație cu barbiturice, aceasta poate fi crescută (până la 12-14 ore) pe baza datelor de laborator sau a dinamicii neurologice pozitive înainte de apariția stuporii superficiale. În caz de intoxicație severă cu compuși ai metalelor grele și arsenic, hemodializa continuă timp de 10-12 ore pentru purificarea completă a sângelui. Consumul de unithiol în caz de intoxicație moderat severă cu compuși ai metalelor grele și arsenic este de 20-30 ml/h, în caz de intoxicație severă - 30-40 ml/h soluție 5%, etanol în caz de intoxicație cu etilen glicol și metanol - 2-3 ml soluție 96% la 1 kg greutate corporală a pacientului (într-o diluție de zece ori în soluție de glucoză 5 sau 10%). În caz de intoxicație cu substanțe foliar-organice, dozele de antidoturi (atropină, reactivatori de colinesterază) se cresc de 2-3 ori. Dacă este posibil controlul de laborator, antidotul este dozat astfel încât conținutul său în sânge să depășească nivelul de otrăvire din acesta. Dacă concentrația substanței toxice din sânge crește sau tabloul clinic al otrăvirii persistă după terminarea hemodializei, ședințele acesteia se repetă. În cazul otrăvirii cu FOI, numărul de hemodialize ajunge la 4-10 - până când sângele este curățat de metaboliții toxici și începe restabilirea stabilă a AChE. În cazul otrăvirii severe, metoda de elecție este hemodializa prelungită (câteva zile - o săptămână).